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高血压与肾脏损伤,本文医学百事通志愿者医师提供,内 容,高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗,高血压概述,常见病、多发病中国人每5个成人中有1人患高血压全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%）发病率急剧上升，每年新增1000万心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,2010年中国高血压防治指南,高血压流行病学调查-发病率,2010年中国高血压防治指南,高血压调查（China）,血压分级-JNC VII,动脉硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血压,肾 病,中风,视网膜出血失明,高血压靶器官损害,主动脉瘤破裂,高血压为渐进性心血管综合征，多种相关因素所致不能仅据血压值的变化界定高血压早期标志可以出现在血压持续升高以前疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早,ASH,2005,高血压新定义,内 容,高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗,慢性肾脏病（CKD）定义,1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI，2002,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,2009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一：在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,CKD的发病率,NDT（2009）24：2117-2123,瑞金医院肾脏内科,本流调特点：有肾脏B超检查3个月后随访资料,CKD知晓率8.3%,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）,CKD1-2.4%CKD23.6%CKD3-5.5%CKD4-0.3%CKD5-0.04%,CKD患病率11.8%,高血压合并肾功能下降8.8%（119例）-血压控制140/90mmHg 45例 130/80mmHg 17例-ACEI/ARB应用仅16例,高血压合并白蛋白尿9.7%（129例）-血压控制140/90mmHg 41例 130/80mmHg 17例-ACEI/ARB应用仅14例,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）,prevalence of ESRD 2007,全球ESRD发病率持续增长,1990 2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010(预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40,透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！,十年累积患者透析费用$(billions),十年累积患者透析医疗费用,（十亿）,预计20012010年间全球透析费用将达 1.1 万亿美元,Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD,4035302520151050,15-2425-3435-4445-5455-6465-7475,Whelton PK,KlF MJ,Hypertension 1989;13(suppl 1):19-27,GlomerulonephritisHypertension,Age(years),Incidence of ESRD(%),CKD相关因素,Levey et al.Ann Intern Med.2003;139:137-147.USRDS.1999 Annual Data Report.Available at:www.usrds.org.,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,美国肾脏数据库，2009年度报告,CKD诊治现状,发病率逐年增长医疗水平提高，人均寿命延长高血压、糖尿病发病迅速增长早期起病隐匿，就诊及治疗率低终末期肾衰费用高昂,早发现，早诊断，早治疗,内 容,高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗,高血压和肾脏病互为因果,互为因果相互反馈,高血压,肾脏病,高血压并发症,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究（瑞金医院2007年）,上海CKD住院患者中高血压发生率（多中心）,高血压比例：51.8%(936/1806例)随CKD进展发生率逐渐,瑞金医院肾脏科,瑞金医院心内科住院CKD患者 624 例2007年6月2008年2月,心内科住院CKD患者中高血压发生率,瑞金医院肾脏科,高 血 压,肾单位进一步减少激活肾局部,早,中,后,小A结构改变,肾血管阻力(RVR),自身调节 自身代偿,肾血流量不变(RBF),RBF,自身调节 减退、障碍,RVR进一步,肾单位缺血性变化,RASPGs,活化细胞生长因子(TGF-b,PDGF,IL-1等)肾脏细胞成份改变,剩存肾单位扩大,过度修复,高血压肾损害-发病机理,小A收缩,ESRD,良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄,高血压肾损害,良性肾小动脉硬化-BANS,概 念 由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病组织学诊断临床表现为高血压肾脏损害发病率 欧美ESRD约 25为BANS（仅次于DN）我国逐年增加,临床表现,高血压史1015年肾小管浓缩功能改变出现早，夜尿高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变,肾脏小动脉病变 高血压510年入球小动脉壁 玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肾实质病变肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大肾间质纤维化,病理表现,入球小动脉玻璃样变 200,小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）,辅助检查,尿检异常尿渗透压及比重微量白蛋白尿轻度蛋白尿1g/24hGFR、BUN、Scr,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿人群的潜在危险,心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤,MAU在HT中的发病率,原发性高血压调查，MAU发生率20-30%最大组11343例高血压非DM患者MAU发生率:男性 32%，女性 28%,J Hypertens,1996;14:180-4,AJKD，2004;44(1)：25-34,美国，1989-1997年 n5201例,心血管健康研究（CHS）,良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄,高血压肾损害,恶性肾小动脉硬化-MANS,概 念恶性高血压血压急剧升高，舒张压130 mmHg眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿)伴一个或多个脏器衰竭恶性肾小动脉性硬化由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病,恶性高血压约 1%-4%多数发生于中、重度良性高血压基础少数发生于正常血压者MANS约 63%-90%恶性高血压为MANS,MANS发病率,恶性IgA肾炎肾动脉狭窄溶血尿毒症综合征狼疮性肾炎结节性多动脉炎,硬皮病急性胆固醇栓塞膜增生性肾小球肾炎与内分泌疾病有关高血压,MANS病因,肾脏小动脉病变入球A至弓状A 血管壁纤维素样坏死小叶间A、弓状A 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）肾实质病变肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成缺血性皱缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS病理表现,恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死（Masson100）,恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）,恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）,全身表现BP急剧升高，舒张压130mmHg眼底出血、渗出（期）视神经乳头水肿（期）严重心、脑、肾损害肾脏表现蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征血尿（约1/5肉眼血尿）肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰,MANS临床表现,良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄,高血压肾损害,肾实质性高血压,发病率5%10%继发性高血压 占首位并发高血压70%80%增生性GN、DN 80%90%CRF,临床特点,轻、中度高血压；少数为重度易发展成恶性高血压（约为2倍）眼底病变重心血管并发症更易发生心、脑并发症，对肾脏有严重危害,良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄,高血压肾损害,缺血性肾脏病,定 义 广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为主肾脏疾病 狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR“血管性肾脏疾病”发病率占继发性高血压病 3%60岁以上人群ESRD首要病因，约占 37%,病 因,大血管：肾动脉狭窄中动脉：结节性多动脉炎小动脉：良、恶性肾小动脉硬化微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 急性胆固醇栓塞 硬皮病 系统性小血管炎,肾动脉狭窄,肾动脉及其各级分支病变所致高血压占高血压总数 10%病理生理改变动脉纤维肌层病变 青年人 35%动脉壁粥样硬化 老年人 60%大动脉炎 先天性肾动脉异常共同病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血,临床表现（提示线索）,AKI：尤在ACEI和利尿剂治疗后高血压：低血钾+ACEI治疗加重+单侧小肾脏原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压靶器官损害(眼底、心、肾、脑等)部分有外伤病史,重要体征,肾动脉杂音血压舒张压增高型收缩压增高型恶性高血压型检查提示单侧肾脏缩小,筛选1、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄）两侧肾脏大小不等，相差2.0cm，提示患肾缺血缩小肾脏造影剂延迟显影1分钟肾脏浓缩的造影剂阴影在1520分钟后患肾造影剂延迟排泄,诊 断 主要依靠辅助检查,2、选择性 Doppler超声 血管MRI 腹主动脉及肾动脉造影 PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定确诊：腹主动脉-肾动脉减数造影（DSA）金标准,DSA冠脉造影+双侧肾动脉造影 847例确诊冠状动脉狭窄 523例（术前高血压2530%）合并肾动脉狭窄（30%）18.5%(97/523)双侧狭窄 33例单侧狭窄 41例平均肾动脉狭窄 78%,我科与心血管科2001.42002.3,冠状动脉造影,肾动脉造影,肾动脉狭窄,支架,术后再通,动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因!,内 容,高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗,血压测量方式,诊所血压（OBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（ABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（HBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充,中国高血压指南 2010,动态血压（ABP）,诊断“白大衣”高血压和隐蔽性高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害 中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害选择及评价抗高血压药物疗效,CKD患者血压特点,睡眠相关性高血压非勺型血压发生率高（67%）GFR较低者非勺型血压发生率更高肾移植患者，可见反勺型血压,Kario K et al.Am J Hypertens，2005;18:149-151,最新指南趋势：重视血压变异性（BPV）,NICE指南指出：血压波动的患者比持续性高血压患者卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别,血压变异(BPV)定义,J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl.Cardiovasc Pharmacol，2000，35(suppl4):15-19.,血压变异性(blood pressure variability，BPV)指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差SD或变异系数CV(标准差/平均值)来表示,血压变异的分类,热议血压变异,王继光，中国医学论坛报 2010.,短时变异：分钟：同次随诊间变异（Within Visit）小时：24HABPM长时变异：天：家庭自测血压 周：随诊间变异（Visit-to-Visit),短程BPV是心血管事件危险因素,1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009;73:2198 2203,老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者心梗或卒中发生率显著高于CV低者2,2.Eto M,et al.Hypertens Res 2005;28:1 7.,0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,50,60,P0.05,Low CV,High CV,时间(月),未发生心血管事件比率(%),黑人LVH与长时BPV密切相关独立于血压水平,长期 BP变异是成年后左心室质量(LVM）的预测因素,Wei Chen,Litao Ruan,Sathanur R.Srinivasan et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E467,UK-TIA研究显示:卒中事件风险随BPV增大而增大,Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:895905,2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,1,1,2,3,4,5,6,7,血压变异性十分位,瑞金医院肾脏科资料,CKD中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高,肾功能与血压,eGFR（ml/min）,mmHg,*,*,*,*,瑞金医院肾脏科资料,单元格单位：mmHg*表示与CKD1期的差异有统计学意义（P0.05）,CKD4、5期患者的BPV参数（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明显升高,瑞金医院肾脏科资料,CKD中左室肥厚者BPV参数（24hSSD、dSSD）明显升高,瑞金医院肾脏科资料,生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药能稳定血压的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的BPV模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略 血压变异的研究进展,专家观点：降低血压变异的治疗,使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压(包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能 热议血压变异血压在变化,专家观点：降低血压变异的治疗,CKD治疗目标,降低血压减少蛋白尿延缓肾功能进展减少心血管并发症,蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标,降压对血压和肾功能影响,Parving et al,Lancet 1983,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,-24-18-12-60612182430,1250 750 250,平均动脉压mm Hg,100 95 85 75 65,125115105 95,蛋白尿mg/min,月,治疗开始,血压控制程度与GFR下降程度的关系,130/80mmHg,BP控制,CKD降压治疗靶目标,JNC VII、K/DOQI推荐,2009年ESH指南,目标血压值130-139/80-85mmHg心血管风险评估是制定降压策略的基础无DM或CVD者正常BP高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者SBP降至130以下，依具体情况适度降压联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂+ACEI/ARB/CCB,重视夜间高血压的监测与治疗,夜间BP及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素BP正常CKD患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱BP控制情况的评估应包括动态BP夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP,CKD患者高血压治疗策略,CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR患者应加强监测并进行评估,NKF K/DOQI，2004,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（CCB）或-受体阻滞剂其它：利尿剂、中枢性降压药,ACEI/ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上或24h尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量通常可用到其常规降压剂量的2倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则,ACEI/ARB 使用注意事项,脱水患者禁用 孕妇禁用 与促红细胞生成素合用，可影响其疗效 与NSAIDs 合用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高 使用中注意测量立卧位血压,ACEI/ARB使用后GFR急剧下降时需考虑的可能原因,药物性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏反应 肾毒性作用 快速进展的肾脏病：肾小球肾炎 系统性血管炎 多发性骨髓瘤,肾灌注减少（肾前性）：低血压 细胞外液减少 心衰 肝脏疾病泌尿道梗阻：尿路结石 盆腔肿瘤 前列腺增生 后腹膜纤维化,肾动脉疾病 高血压危象,K/DOQI，2004,收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,CCB联合方案更多获益,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),ACEI/氨氯地平(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低20%,患者数氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用CCB+ACEI/ARB的联合方案为高血压患者减少心血管事件提供了联合治疗的更佳选择,CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物,Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.,小 结,高血压发病率急剧上升，已成为ESRD主要原因之一CKD发病率逐年增长，高血压为重要临床表现和预后指标高血压肾损害包括BANS、MANS、肾实质性高血压及肾动脉狭窄等引起的缺血性肾脏病重视血压监测，重视血压变异性（BPV）降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管并发症和肾脏保护（减少蛋白尿，延缓肾衰）,上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科,谢谢！,