疑难血型鉴定的最妙之法兰炯采.ppt

大量输血,大量输血：是指在12小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。速度：可以快到100毫升/分相当于一位体重70Kg的人在24h内输入5000ml的血大创伤、大出血及大手术（如开胸术、气管移植等）常需要大量输血，换血术也是大量输血。,大量输血,随着现代外科手术和治疗范围的扩大，不仅要求输血的数量大，而且要求的质量高，品种多。大量输血即是外科临床常用的重要急救措施。也可以因施行不当给患者带来严重的危害。在进行大量输血时，临床医生和输血工作者必须具备丰富的临床经验，才能保证抢救取得成功。,大量输血,一、大量输血时血液制品的选择和o型血的应用（一）、血液制品的选择1、全血以前大量快速输血一概用全血，现在主张采用成分输血，适当输血全血，不一定输最新的全血。一般认为保存的全血中衰老红细胞将逐渐丧失2.3-二磷酸甘油酯，使血红蛋白和氧的亲和力增加，理论上可以减少对组织的供氧。但实际上血红蛋白和氧的增加是可逆的，2.3-二磷酸甘油酯减少仅是可暂时现象。输入体内24h多能恢复，所以保存的全血并不减少对组织的供氧实验证明4,红细胞无效输血及有关问题,一,红细胞有“无效输血”吗？二,国外”无效输血”的权威文献三输入红细胞的去向四输血的理论效果五红细胞无效输血的慨念 六红细胞输血的临床效果调查 七.无效输血的原因和机理 八,无效输血的后果九,研究无效输血的意义十,减少/避免无效输血的措施,临床输血实践中，不少医生早就发现,某些患者输注红细胞后，Hb升高不理想，个别患者甚至不升高或，但又未发现继续失血，溶血性输血反应等体征，临床（目前无法合理解释）输红细胞后Hb不升高的原因,输入体内的红细胞到那里去了？这是不争的客观事实 于提出红细胞无效输注（无效输血）的概念,三,输入红细胞的去向输入红细胞的去向 1.正常代谢，Hb 2.溶血（免疫破坏）3.继续丢失（注意隐性失血，内出血）4.渗出血管外 5.脏器（肝、脾）扣押 6.机械破坏 7.水肿（补液），稀释,四,输血的理论效果,输血的理论效果,或预期值:输血后，24h内Hb 供者Hbg/L输血量ml Hb（g/L)=90 患者血量ml,粗略估计输血效果:献血员/正常人男:Hb 120-160g/L女:Hb 110-150g/L 输入400ml全血,或400ml全血分离的红细胞 应该,或者可以升高Hb 10g/L,五.红细胞无效输血的慨念,1.广义的无效输血 输入红细胞后,Hb升高不到预期值 包括两种情况:原因明确 未发现明确原因 2.目前研究的是狭义的无效输血 第二种情况,即临床上和实验室检查,不能对Hb升高不到预期值的原因作出合理解释者,3.单纯性Hb不升高性溶血无效输血 临床溶血性输血反应有三种：急性溶血 迟发性溶血/回忆反应 代偿性/单纯性Hb不升高性溶血,1.红细胞输血的临床效果调查 洛阳除外继续失血,输液稀释,无溶血反应体征 输血例 量U 无效（）无效U 省三甲1 710 2327 211（29）855 市三甲2 1490 4699 169（11.3）496 县二甲2 800 2838 49（6.1）172 合计 3000 9094 439（14.6）1523,2,红细胞无效输血协作组在兰州，乌鲁木齐、呼和浩特,柳州等地调查输血病历3000份，输血7500u，其中无效输血420例，无效频率14.0%，与洛阳地区的结果一致,七.无效输血的原因和机理,1,发生无效输血的原因 免疫因素 稀有血型误定/漏检,实验技术的限制,不规则抗体筛查/交叉配血漏检 自身抗体 非免疫因素 感染发热 非溶血性输血反应,如过敏 肝脾肿大 未知因素(待研究),2,无效输血的机理?ABO亚型,RhD/其它血型不规则抗体 多为IgG抗体,抗原/抗体弱 IgG抗体引起的溶血,是血管外溶血 IgG抗体引起的溶血一般不会引起血压下降、休克,Hb尿、肾功能衰竭等,八,无效输血的后果,.浪费血源 2.延误治疗 3.增加医疗费,九,研究无效输血的意义,1.节约宝贵的血液资源 2.提高临床输血水平，3.节约医疗费,十,减少/避免无效输血的措施,)怎么预防无效输血?预防无效输血的方法,分为三大类 提高输血前试验技术,临床可以预防:预防ABO,Rh亚型误定/漏检 预防抗体筛选漏检 预防配血漏检 科学输血,临床可以减少 AIHA科学输血 预防非溶血性输血反应 预防方法有待研究 感染发热 肝脾肿大 未知因素,二)预防无效输血方法之一 预防ABO,RhD亚型误定/漏检 1.临床导致无效输血的原因复杂,初步探索,ABO,Rh亚型漏检是原因之一 2.临床输血常规只要求查ABO,Rh(D),因此临床常规输血中,通常只涉及:ABO亚型,Rh(D)亚型/变异体 人类血型(杰夫.丹尼尔)ABOA:A2(0.68%),A3(0.1%?),Aend(0.1%?),Ax(0.003%?),Am(0.0015%?),Ay(?),Ael(0.0015%?),Aw(?),Amos(?)B:B3(0.1%?),Bx(?),Bm(?),Bel(?),Bv(?),Bmos(?)O及其它:孟买型(Oh,Ah,Bh,Ohm,AHm0.013%?)cisAB(0.012%?);RhD:Du,Del(汉族初筛Rh阴性者中占1/3,中国实验血液学杂志,05,(1);130;2005(3):509),部分D,以及:D,Da,Db,Dc55种(?)ABO亚型20多种,Rh Du,Del频率合计1%,3.中国只有A2型频率资料:A2 0.69%A2:医科院输血所陈稚勇,上海血站赵桐茂.我国十六个民族的血型调查报告.中华血液学杂1980,1(5):261 汉:0.69%(11/1606)蒙:0.99%(11/1112)维:2.71%(41/1513)各种ABO亚型合计,不低于1,4.RhD有六个类型:增强D,正常D 弱D(Du),极弱D(Del),部分D D(-)弱D/极弱D具有“中国特征”,西方人弱D/极弱D少,中国汉族多(Rh阴性者之1/3(?),中国实验血液学杂志,2005;13(1):130/2005;13(3):509),5.ABO,Rh亚型误定/漏检为什么会导致无效输血呢?误定血型的现象,一般是两种情况:“少定”某抗原有定无,多定少 如:A2定O;Du定D-“多定”某抗原无定有,少定多 如:A2定A;D-定D+,1)对于患者,如果“少定”,一般情况 不会发生无效输血 不会发生无效输血(2)对于患者,如果“多定”,就可能会发生无效输血,(3)对于供者,如果“少定”,可能发生无效输血(4)对于供者,如果“多定”,不会发生无效输血,临床输血遇到ABO,RhD疑难血型如AB/A?A/A2医院病人怕多定血站供者怕少定,6.实验不规范与ABO,Rh亚型误定/漏检(1)ABO,Rh亚型被误定,如果缺少临床或实验室”提示”:定 错血型,不一定被发现,以错当真,(2)常规实验中,ABO亚型的”提示”抗-AB与抗-A/抗-B凝集强度不平行正反定型不一致 凝集异常,与ABO”同型血”,交叉配血不合 与ABO”同型血”,交叉配血”相合”但输血发生反应 与ABO”同型血”,交叉配血相合 输血无反应,但Hb未升高,(3)常规实验中RhD亚型/变异体的”提示”抗-D弱凝集,难判定+/-?(弱D,Del)与Rh“同型血”,交叉配血不合 与Rh“同型血”,交叉配血相合 但输血发生反应 与Rh“同型血”,交叉配血相合,输血无反应 但Hb未升高 初筛为RhD(-)者一律要排除弱D,极弱D,三)预防无效输血办法之二:预防抗体筛查漏检 什么是抗体筛查?检查病人体内(样本血清):有无不规则抗体,为什么必须做抗体筛查?临床输血技术规范第17条规定四种情况:()输血反应史;()妊娠史;()配血不合者;()短期内 需要多次 输血者 必须(!)做抗体筛查 安全输血 有效输血,抗体筛查中,AABB提醒五个被忽略的重要问题 A A B B TE C H N I C A L MANUA L，In the case of transfusion reactions,newly developed antibodies initially detectable only in the eluate are usually detectable in the serum after about 14 to 21 days ABO亚型抗体一律漏检 AABB.Technical Manual.16ed.Copyright 2008,469 下列抗原-抗体反应有”剂量效应”,D,C,c,E,e,M,N,S,s,Fya,Fyb,Jka,Jkb,AABB.Technical Manual.16ed.Copyright 2008,465推荐低效价/低亲合力抗体筛查技术()筛查细胞浓度()血清:细胞()增强剂/技术()增加保温时间()吸收/放散法浓缩,每个医院都有条件立即开展抗体筛查 每个血库人人都会作抗体筛查 因为抗体筛查和主侧配血的操作完全一样,抗体筛查结果分析 抗筛(+)()如果直抗(-),有不规则抗体,做抗体鉴定 选不带对应抗原的红细胞配血()如果直抗(+),有两种情况 A.单纯自身抗体,B.自身抗体+不规则抗体 除理办法复杂 参照AIHA配血法,抗筛(-)()无不规则抗体()有不规则抗体,因筛选细胞抗原复盖面不全/或者是杂合子而漏检()有不规则抗体,因方法局限而漏检()ABO亚型抗体,(四)预防无效输血办法之三:预防配血漏检 输血前实验三关:血型,ABO,RhD;不规则抗体筛查;配血任何一种配血方法都不是100准确,有假阴/假阳性 聚凝胺：漏检Kell抗体?漏检酶型Rh-D/E抗体?漏检效价 2/积分 5的抗体,酶：假阴/阳性？抗球蛋白:单价与多价的选择?最适稀释度?前带?漏检唯酶（Rh）抗体?配血卡:原理同抗球蛋白;,(五)预防无效输血办法之四:重视AIHA科学输血 AIHA 输血问题很复杂,要专题讨论,六)预防无效输血办法之五:减少非溶血性输血反应 临床发现,非溶血性输血反应,有时同时发生无效输血,原因有待研究(七)其它与无效输血有关的因素 感染发热 肝脾肿大 未知因素 如何预防,有待临床研究,(九)疑难血型漏检与无效输血 1,为什么要研究疑难血型?临床无效输血达10%左右 导致临床无效输血的原因复杂 但是下列原因不容置疑,而且与血库工作有关 疑难血型漏检 ABO亚型漏检(理论上ABO亚型1%;供者与患者组合 2%)RhD亚型/变异体漏检 不规则抗体(特别是效价2者)漏检 配血漏检,2,疑难血型相关定义,概念 血型：血液中各种成分的遗传多态性标志 说明:通常所称血型,不加限定(如白细胞血型,血小板血型),则专指红细胞血型 疑难(ambiguous)血型:是指一种血型难以判定的”现象”,本质不是 一种血型,无定义 因为是否疑难,与血库条件,水平,经验有关;例如,县医院认为AIHA血型难定,上海血液中心就认为很容易检定,ABO,Rh亚型,变异体,对于多数基层血站/血库来说,就属于疑难血型,人群中1%稀有(rare)血型:人群中1(American Rare Donor Program,ARDP,定义)极稀有(very rare)血型:人群中1/万(ARDP 定义),3,临床输血常规中通常涉及的疑难血型 临床输血常规只要求查ABO,Rh(D),因此临床常规输血中,通常只涉及:ABO亚型,Rh(D)亚型/变异体 虽然每个血型系统都有一些疑难血型,但是常规根本不检查其它血型系统,当然一般就不会涉及其它血型系统的疑难血型 例如,你跟本不检查Fy血型,你怎么会知到某个病人的Fy血型/抗原,是否疑难或异常呢?,ABO与 Rh系统的亚型,或疑难血型人类血型(杰夫.丹尼尔)ABOA:A2(0.68%),A3(0.1%?),Aend(0.1%?),Ax(0.003%?),Am(0.0015%?),Ay(?),Ael(0.0015%?),Aw(?),Amos(?)B:B3(0.1%?),Bx(?),Bm(?),Bel(?),Bv(?),Bmos(?)O及其它:孟买型(Oh,Ah,Bh,Ohm,AHm0.013%?)cisAB(0.012%?)RhD:Du,Del(汉族初筛Rh阴性者中占1/3,中国实验血液学杂志,2005,(1);130;2005(3):509),部分D,以及:D,Da,Db,Dc55种(?)?”增强D”(?)?为非中国人资料*ABO亚型20多种,Rh Du,Del,频率合计,中国只有A2型频率资料:A2 0.69%A2:医科院输血所,上海血站.我国十六个民族的 血型调查报告.中华血液学杂1980,1(5):261 汉:0.69%(11/1606)蒙:0.99%(11/1112)维:2.71%(41/1513)数据绝对可信!各种ABO亚型,合计,应该1血库,血站作300例ABO定型发现ABO亚型吗?都漏检啦!,由于常规不检查ABO,Rh(D)以外的血型,因此,只有发现不规则抗体(如:抗-E,抗-M,抗-Fya,抗-Jka.)要选用对应抗原阴性血,才检查其它血型系统(Rh(E),MN,Duffy,Kidd.)不规则抗体频率2-8;因此,临床输血中,涉及其它血型系统的机率2-8;某个血型系统中只有部分样本”疑难”;因此,涉及其它血型系统疑难血型的机率 2-8 如果不作抗体筛选,就不存在选用对应抗原阴性血的问题,涉及其它血型系统疑难血型的机率更是小了,疑难血型与无效输血的关系既称”疑难血型”,便容易误定血型误定血型的现象,一般是两种情况:”少定”某抗原有定无,多定少 如:A/A2定O;Rh+定-”多定”某抗原无定有,少定多 如:O/A2定A;Rh-定+不会不同血型之间误定,对于患者,如果”少定”,一般情况 不会发生无效输血 例:ABO亚型(A2,Ax,Am;Bx,Bm)误定O型 接受O型红细胞;Rh弱D(Du,Del)误定Rh(-)接受Rh(-)红细胞 不会发生无效输血,对于患者,如果”多定”,就可能会发生无效输血 如:A2(可能含抗-A1)误定A 接受A型红细胞 Rh弱D(可能含某种D表位抗体)误Rh(+)接受Rh(+)红细胞 可能发生无效输血,对于供者,如果”少定”,可能发生无效输血 如:A2 误定O型 红细胞输给O型患者(含抗-A,B)Rh弱D 误定Rh(-),红细胞输给Rh(-)患者(可能含某种D表位抗体)可能发生无效输血,对于供者,如果”多定”,不发生无效输血 如:A2 误定A型,红细胞输给A型患者(不会有抗A2抗体)Rh(-)误定Rh(+),红细胞输给Rh(+)患者(不会有 抗”Rh阴性抗体”)不会发生无效输血,5,供者/受者ABO,Rh亚型被误定 输血后可能表现(1)无效输血(2)输血反应(3)产生抗体,6,讨论 ABO,RhD亚型漏检/误定,是不是差错/事故?一种看法:临床输血技术规范规定检定ABO,RhD，没明确说明要检定亚型，漏检/误定亚型不是差错事故（法无明令，不承担责任）另一种看法:ABO,RhD血型检定就包括亚型漏检亚型,不管是否导致不良后果,都是差错事故 如果认为:ABO亚型漏检,但没有发生输血反应,就不是差错事故;那么A型人错输B型血,只要没反应(临床上有这种案例),也不算事故吗?,医生与ABO/Rh(D)亚型漏检/无效输血 因为:ABO亚型,Rh(D)亚型/变异体不是常规检查项目医生不提,输血科 不会做 可能导致无效输血 输血有无效果,医生知道,输血科不知道 发生无效输血,医生必须与输血科沟通,在输血申请单上特别注明检查亚型/变异体,7,疑难血型的提示怎么发现稀有血型?某些疑难血型被误定,因无临床或实验室”提示”:定 错血型,不一定被发现,以错当真 如:供者,Ax型 误定O 型 与O受者(含抗-A,B)配血,因Ax抗原弱 交叉配血漏检输血仅表现无 效,无明显临床不良反应 临床对”无效”视而不见 根本发现不了定错血型,常规实验中,ABO疑难血型的”提示”抗-AB与抗-A/抗-B凝集强度不平行 如:Ax抗-AB+/2+,抗-A w 正反定型不一致 如:A2 正定型抗-A+;反定型可能AC+Oh 正定型O;反定型可能OC+MF,弱凝集,难判定+/-?如:Am抗-A(vw+),抗-B(-),与ABO”同型血”,交叉配血不合 与ABO”同型血”,交叉配血”相合”但输血发生反应 与ABO”同型血”,交叉配血相合 输血无反应,但Hb未升高 不合遗传规律 如:AB O cisAB,RhD稀有血型的提示 抗-D弱凝集,难判定+/-?(弱D,Del)与Rh”同型血”,交叉配血不合 与Rh”同型血”,交叉配血相合 但输血发生反应 与Rh”同型血”,交叉配血相合,输血无反应 但Hb未升高,8,分析疑难血型的注意事项 实验操作必须规范化 实验操作不规范 本来是疑难血型漏检”不疑难”了 如:常根据提示抗-AB与抗-A/抗-B凝集强度不平行,或凝集呈mf样进一步检查确定ABO亚型;倘若:正定型未采用抗-AB 抗-A/抗-B管离心看结果时,离心力过大,mf就会成为 2+没有”提示”,不进一检查(吸收放散,血型物质,抗-H,家系,DNA.)便会漏检ABO亚型,这具有临床输血的”中国特有现相”,我国目前许多基层单位:检定ABO血型不用抗-AB(国外焉有不用抗-AB之理也?)离心力不标准(有些地方只规定转速,要求不同大小的离心机采取同样转速和时间,不管离心力)漏检ABO亚型导致”无效输血”就在所难免啦,本来不是疑难,人为造成”疑难”如:有些基层单位 用凝血块打下红细胞做正定型,可能红细胞悬液本来就有小凝块,似mf样,或误判凝集 用血浆作反定型,纤维蛋白析出,”网”住红细胞,误判凝集,这具有临床输血的”中国特有现相”,我国目前许多基层单位,甚至省市级医院血库:用凝血块打下红细胞做ABO正定型 用血浆作反定型 误定ABO亚型 导致”无效输血”就在所难免啦!,2,初筛Rh血型(IgM/IgM+IgG抗-D,盐水法)阴性者,一律进一步查/排除:弱D?IgG抗-D,AHG 极弱D?氯仿/三氯乙烯吸收放散 献血者如为弱D/极弱D,误定D（-）输血给D（-）患者(可能含抗-D)可能发生:无效输血 受血者如为弱D/极弱D(可能含针对某个D表位抗体),误定D（+）接受Rh(+)血可能发生:无效输血,弱D/极弱D具有临床输血的”中国特有现相”,西方人中弱D/极弱D少,中国汉族中达(Rh阴性者之)1/3(?)(中国实验血液志,2005;13(1):130/2005;13(3):509)血站/血库检查到10例 Rh(-),如果没有 发现弱D/极弱D 是不是漏检啦?,十)抗体筛选漏检与无效输血 什么是抗体筛选 检查病人(样本血清)有无不规则抗体 注意:配血与抗体筛选是不同概念 血型抗体分:规则抗体(ABO抗体,有规律出现)不规则抗体(ABO亚型抗体,其它非ABO血型系统抗体,如Rh抗体)血库技术人员,只要会配血,就会作抗体筛选 只缺一个条件:抗筛细胞立即可买到 乡镇卫生院都有条件/都会作抗体筛选,为什么要作抗体筛选 规范17条规定:输血反应史;妊娠史;配血不合者;短期内(几天?)需要多次(2次?)输血者 必须(!)做抗体筛选 安全输血(不规则抗体引起溶血性输血反应)有效输血(不规则抗体导致红细胞无效输血),医生与抗体筛选/无效输血 临床输血技术规范第17条：凡遇到下列情况必须.作抗体筛选试验:交叉配血不合时，对有输血反应史，妊娠史或短期内需要接受多次输血者 因为:规范并未规定每例输血患者都作抗体筛选,抗体筛选不是每例必须作的法定常规 医生才知道患者有无规范规定必须作(注意:必须作!)抗体筛选的四种情况,输血科不知道 因此,有抗筛指征,医生在输血申请单中未注明,发生医疗纠纷 责任在医生,(十一)交叉配血与无效输血 1,输血前三项试验(血型,抗筛,配血)配血最重要 注意:任何实验/配血方法都不可能是100准确，有假阴、假阳性;配血方法有:聚凝胺 散在/回顾性报告:漏检Kell抗体?漏检Rh-E抗体?漏检唯酶（Rh）体 交叉配血或抗筛都可能漏检效价2不规则抗体 酶：解冻后一次使用,假阴/阳性？抗球蛋白:相对最可靠 最适稀释度,前带现象?充 分洗涤,控干水份?漏检唯酶（Rh）抗体?配血卡:原理同抗球蛋白,漏检唯酶（Rh）抗体,优点 保存”证椐”;价格?,2,医生与交叉配血/无效输血 血库只用聚凝胺方法配血风险 漏检效价2,积分5的抗体 漏检Rh唯酶反应抗体 漏检Kell抗体 医生遇到无效输血患者,应该在输血申请单上特别注明两种方法配血,与稀有血型有关的问题 Rh阴性患者的输血,一)Rh(-)病人的输血政策 临床输血技术规范,第10条:对于Rh(-)和其它稀有血型患者,应当采用自身输血,同型输血或配合型输血 注意:三种方式输血都符合政策,没有规定Rh(D)阴性病人必须输Rh(D)阴性血 规范第15条:.急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外 注意:急诊可不查Rh(D)根本就不知道Rh血型,无从谈起Rh 阴性病人无论何时都必须输Rh 阴性血 强调:医疗纠纷上法庭,临床常规(不是科研)以”红头文件”为准,不以教科书,”XX杂志上的文章”,”某权威说的”.为准;红头文件”没有写Rh 阴性病人无论何时都必须输Rh 阴性血,注意:地方文件如果与卫生部临床输血技术规范矛盾 地方法/下位法 服从中央法/或上位法,近来各地电视,甚至中央台多次反复报告,某某地方有Rh(-)重危病人,急需输血抢救(注意:凡此类案例从来不提是否有抗-D),向各地寻求Rh(-)血液 误导社会:认为无论什么情况下Rh(-)病人都必须输Rh(-)血,否则就要死人,把重危病人生命押宝在寻找到Rh(-)血上,不采取紧急措施”配合型输血”,贻误病人抢救,(二)Rh阴性患者输血的案例 例1 CCTV-1.08年 2月4日,春暖人心专题节目 贵州产妇,血型极罕见.AB,Rh(-),在人群中占万分之一,熊猫血,患者大出血,生命垂危;向全国呼吁求助:急需AB,Rh(-)血抢救;杭州女孩千里自费去献血400ml,输血200ml 转危为安,讨论 宣传无偿献血,事迹感人;从科学输血上看,有疑问:1,患者有无抗-D?如无抗-D,命悬一线,不紧急采取”配合型输血”,而去几千里之外寻求/等待熊猫血,有无”忽悠”病人之嫌疑?(万一找不到熊猫血,后果不堪设想!)2,即便患者有抗-D,但 AB型人无ABO抗体,能接受任何A/B/O/AB型红细胞(扩大了供者范围,只要是 Rh(-),任何ABO型红细胞输血都安全;AB,Rh(-)不是”熊猫血”,只能算是”家猫血”,因其比其它A/B/O,Rh(-)患者更容易找到供者),为什么拿病人生命去冒等待熊猫血的风险?3,病人到底失血多少?输200ml血脱险,真的生命垂危吗?4,背景在县医院采血,政府部门授权吗?,例2 CCTV-10,09年4月18日,走进科学节目:遭遇熊猫血 南京,雷三,车祸,颅脑外伤,小脑出血,脑疝危险,必须紧急开颅手术备血发现是,A,Rh(-),熊猫血,中国人1/万(问题:33/10=1?;抗-D/抗筛?)兄弟三人,父A,Rh(-),大哥O,Rh(-),皆与雷三配血不合,二哥O,Rh(-),数年前车祸大出血,找不到熊猫血,输不上血而死亡血站无A,Rh(-),熊猫血,生命垂危医生当机立断,一边开颅手术,一边电视报纸呼吁全市爱心大援救寻找熊猫血 结果:精心手术4小时,未伤血管无大出血,未输血,安全顺利;手术完,才找到1000ml A,Rh(-),熊猫血;既费力找来熊猫血,便输600ml,讨论:全市爱心大奉献,无偿献血大动员,事迹生动感人 从科学输血角度看,尚宜商确:核心问题:患者有无抗-D?(男,无输史,有抗-D可能性很小)如无抗-D,命悬一线,不”配合性输血”/输配血无凝集的A,Rh(+)血,争分夺秒抢救生命,纠缠”熊猫血”,合适吗?(让病人冒生命危险,颇有”呼悠”之嫌疑)患者是幸运的,一是医生明智,没等找来熊猫血就手术;二是手术顺利不需输血万一:医生坚持等找到熊猫血才手术;术中大出血,血站/输血科坚持只有等找来熊猫血才能输血后果如何?(抢救成功,归功于病人幸运,不是找到熊猫血)其兄就因车祸,坐等熊猫血而丧命 意识到是医生/输血科”决策失误”吗?(这次抢救吸取前次教训了吗),手术顺利,无大出血贫血,术中不需输血术后有必要再输600ml血吗?(术后输血的原因,可能不是病情需要,而是费尽力气找来的血,不输觉得窝囊)科普宣传有别于政治宣传,底线是科学,不宜为了某个目的而随意夸大或缩小或修改科学规律:A,Rh(-),怎么成了1/万?患者手术后脱险,再输600ml血,不合符规范精神(真理向前迈进一步,就是谬论),例3 CCTV-12,09年4月25日,经济与法案件 董明霞,女,27岁,在山东济阳中医院第二胎引产,大出血,病危,血型O,Rh阴性(回避关键问题:有没有抗-D?)当地无Rh阴性血,急转济南齐鲁医院齐鲁医院向血液中心呼救,中心有甘油冰冻的Rh阴性血,自称解冻需6小时(注意:有库存Rh阴性血),于是电视在全市启动Rh阴性供者库(注意:建立了Rh阴性供者库)采集到Rh阴性血,患者只剩一口气,血送医院,医院以没来得及检查传染病而拒收,又拿回来检查传染病(自称需3小时)反复折腾,血再送医院,病人已断气 媒体和网上轰动,患者家属聘请卓XX大律师,状告济阳中医院,齐鲁医院,血液中心三家,索赔80万元,讨论 1,媒体和网上轰动,有人提出修改相关法律(紧急抢救时血液不必检查传染病),权威人士称不能因个案而修改法律 2,至今为止,沸沸扬扬,争议集中在:血站紧急情况不能提供Rh阴性血,医院是否抢救不及时,坚持血液传染病检测而贻误抢救,.是否承担法律责任?法律制度有无漏洞?从无人过问患者有无抗-D这个事关责任认定的关键问题:如有抗-D,坚持找Rh阴性血导致死亡,是否承担法律责任?如无抗-D,坚持找Rh阴性血导致患者死亡,又应该承担什么法律责任?3,从科学角度看:如患者无抗-D,坚持找Rh阴性血导致死亡,对医院和血站应该重重治罪!索赔80万太少,至少应该索赔800万!,不幸而言中 中国输血杂志,2008;21(2):82,专家述评Rh阴性患者的科学安全输血:媒体报道救死扶伤,无偿献血的精神令人感动.但这种宣称报道如果与科学相挬,误导了普通大众,乃致最终引起临床抢救事故,则有违宣称报道初衷.不幸而言中2008,10:发生董明霞案件 媒体,尤其是CCTV的社会影响远远大于中国输血杂志,某大律师的社会影响也远远大于输血专业技术人员,媒体和律师众口一声说Rh阴性患者,无抗-D,生命垂危时,也必须等待找来Rh阴性血,才能输血,恐怕将来还会发生张明霞,李明霞输血医疗纠纷案 因为各血站及便建立Rh阴性献血队伍,保存Rh阴性血,但是不宣传Rh阴性患者的科学输血,急诊抢救时远水不解近渴董明霞案件就是活生生的例子!,三)注意一个倾向掩盖另一个倾向 关注Rh(-)病人的输血宣传很有意义,但是CCTV的威力比科技杂志(中国输血杂志)大得多已经造成”社会舆论一边倒”:广大民众,甚至于某某大律师也认为,Rh(-)病人无论什么情况下都必须找来Rh(-)血才能输血,否则就要死人 可能带来负面结果 严重影响Rh阴性重危患者的抢救。Rh阴性个体中，约三分之二无抗D，可以输Rh阳性红细胞，现在众口一词，于是血站放着唾手可得的Rh(+)红细胞不用,煞有介事兴师动众在全城找Rh(-)血,使这些患者可能在关键时刻失去抢救机会 这种误导对基层尤其明显,基层医生/输血工作者,基础理论少,看专业文献少,认为CCTV的科普宣传就是绝对科学真理,于是才有了董明霞坐等Rh(-)血导致死亡的案例(未公开报道的案例可能比公开报道的多),强调Rh阴性患者的安全输血非常重要，但如果一味片面强调Rh阴性患者在任何情况下都只能输Rh阴性血，不但可能误导某些医务工作者对重危患者的及时抢救，还可能人为造成医患纠纷,不利于构建和谐社会 1997，天津谢晓荣医疗纠纷案:谢晓荣,初三女学生,Rh阴性,车祸,在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，事后家属以可能给成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而状告医院 一场”马拉松”官司打了8年,家属损失9万元,医院被反复折腾,最后不了了之,没有”赢家”某些血站/医院对Rh阴性患者的输血案例可劲”呼悠”,可能与评功请奖有关 声明:本意见,可能得罪同行,触及某些部门/个人的利益(评功请奖)有人会啐我一口:”呸!你个老不死的多管闲事!你坏我们的好事,出门小心点!”,不幸而言中 中国输血杂志,2008;21(2):82,专家述评Rh阴性患者的科学安全输血:媒体报道救死扶伤,无偿献血的精神令人感动.但这种宣传报道如果与科学相挬,误导了普通大众,乃致最终引起临床抢救事故,则有违宣称报道初衷.不幸而言中2008,10:发生董明霞案件 媒体,尤其是CCTV的社会影响远远大于中国输血杂志,某某大律师的社会影响也远远大于输血专业技术人员,媒体和律师异口同声说Rh阴性患者,无抗-D,生命垂危时,也必须等待找来Rh阴性血,才能输血,恐怕将来还会发生张明霞,李明霞输血医疗纠纷案 因为各血站及便建立Rh阴性献血队伍,保存Rh阴性血,但是不宣传Rh阴性患者的科学输血,急诊抢救时远水不解近渴董明霞案件就是活生生的例子!各地输血同行 不要再为了评功请奖而在电视台推波助澜啦!,(四)解决Rh(-)患者的临床输血问题 必须从三方面着手:(1)建立现代化管理,资源共享,能满足临床需要的Rh(-)供者库(稀有血型血库的内容之一)(2)研究建立快速,有效,适合临床紧急用血的Rh(-)血保存技术(3)普及Rh(-)患者的科学输血知识(什么情况必须输Rh(-)血,什么情况可以输Rh(+)血),并建立相应的规章制度 只有”三管齐下”,才能避免Rh(-)患者的输血医疗纠纷,如果只强调一个方面(建Rh(-)供者库)临床悲剧还会重演-山东不是建立了Rh(-)供者库,也保存了Rh(-)血,还是上演了董明霞案件悲剧吗?!,五)普及Rh(-)患者的科学输血知识 误导临床上在Rh(-)病人命悬一线,没有抗-D时,有Rh(+)红细胞不用,让病人冒生命危险等待寻找Rh(-)血,是不明智的!认为Rh(-)病人在没有抗-D时,也要冒生命危险等待/寻找来Rh(-)血才能输血,既无政策依据!又无科学依据!,1,Rh(-)患者,如无抗-D,可以输Rh()血吗？Rh(-)患者输Rh()血，可能后果：可能产生抗-D(概率约1/3?)下次必须输Rh(-)血 生育妇女可能患HDN命悬一线时，首先考虑是抢救生命，还是“下次输血”？倘若这次就失去生命,何谈“下次输血”？“皮之不存,毛将焉附”?母如不保,那来子女?生命权远比生育权(HDN)重要!认为Rh(-)患者任何情况下都必须输Rh(-)血，有呼悠,或者危言耸听,或某一目的(评功请奖)之嫌疑,2,Rh(-)患者的红细胞科学输血原则有抗-D（约1/3病人?），必须输Rh(-)血(2)无抗-D，尽量/最好输Rh(-)血(非急诊,可以等待寻找到Rh(-)血后再输血,避免患者产生抗-D)(3)无抗-D，紧急情况抢救生命时，如果没有Rh(-)血,应该采用“配合型”输血（不管 Rh血型，只要求配血相合），此时医生应特别注意:报告领导;告知病病人情，并在输血同意书中注明，患者家属签字;申请单注明多种方法配血(如未注明,血库常规聚凝胺配血,可能漏检酶型Rh抗体,发生输血反应),(4)Rh(-)红细胞，可用于Rh()患者(不浪费库存Rh(-)血)(5)Rh(+)血浆，无残留红细胞，可用于Rh(-)患者(可能含抗-D)(6)Rh(-)血浆(可能含抗-D)，抗筛阴性，可用于Rh(+)患者,附录1:血站多储存Rh(-)红细胞备用,但有时储存的Rh(-)红细胞快到期,却没遇到Rh(-)患者,医生又拒绝用于Rh()患者,于是报废,太可惜!Rh(-)红细胞，用于Rh()患者 非常安全!绝对安全!一百个放心!理论上比Rh()血还安全,因为,理论上:Rh D抗原是”嵌合体”,由若干个决定族/表位组成;某Rh()患者D抗原表位如为A+B,某Rh()供者D抗原表位如为A+B+C;患者还有被供者D抗原的C表位免疫的风险;不如输Rh(-)红细胞安全 不浪费库存Rh(-)血,附录2:近来有人提出一个新观点:抗-D一般是IgG抗体,只引起血管外溶血及时治疗,无生命危险 因此,如果Rh(-)患者及便有抗-D,但情况紧急，无Rh(-)血，失血已严重危及到生命;此时,输ABO同型Rh(+)血可能发生血管外溶血，不立即输血，生命又受到严重威胁。遇这种情况，医院面临两难选择。病人在鬼门关前,输Rh(+)血,眼前可以暂时保住性命，然后再回头来处理并不一定要命的血管外溶血(血管外溶血,诊断处理及时,没有死亡者)，从而达到挽救患者生命的目的。这个理论有点动听,但其临床可行性尚须动物模型或体外实验论证，因为医院要冒风险。有人提出,患者生命权高于一切,医院要敢于冒风险 但个人认为,在规范作为法规定下来以前,可能绝大多数医生和输血工作者没有胆量冒这个风险(彭德怀为民请命敢冒”五不怕”的风险,全国几千万共产党员中也只有一个彭德怀),附录3 医生要求为Rh阴性患者提供Rh阴性血小板难哇!血小板上没有Rh抗原,本来不须考虑供,受者Rh血型是否相合;但是:血小板制品中或多或少含有带Rh抗原的红细胞(手工每袋1.01091 ml;机采每袋0.4 ml);Rh阴性患者接受0.5-1 ml(3 ml?)Rh阳性红细胞,有被免疫产生抗-D之可能;患者有抗-D,快速输入Rh阳性红细胞1 ml,有引起输血反应之可能,Rh阴性患者输注血小板(除ABO同型外)的原则:患者如有抗-D,非急诊 尽量输注 Rh阴性血小板 患者如有抗-D,急诊抢救,没有Rh阴性血小板 输机采洗涤,或冰冻的Rh阳性血小板(确保红细胞0.3 ml)患者如无抗-D,非急诊 尽量输注Rh阴性血小板 患者如无抗-D,急诊抢救,没有Rh阴性血小板输注Rh阳性血小板,三,临床医生在红细胞输血中的误区 不采用配合性输血而耽误紧急抢救,1,医护与血库矛盾:患者失血休克,立等输血抢救;输血科定不出血型,发不出血 疑难血型/配血（AIHA，亚型，不规则抗体)费时费工，需要紧急抢救输血怎么办？输血前试验（血型，抗筛，配血）与常规血液学实验有区别:常规血液学实验：如Hb，WBC,PT直接报告实验结果;血型：报告综合分析结果(诊断?)，而不是实验直接结果。例：正定型AB（抗-A，抗-B），反定型O（AC，BC）直接结果几分钟可报告，分析结果（到底是什么血型?）许多补充实验 几小时？几天？送外单位.?,2,血液免疫学/血型血清学常识 血型：29个系统，270个抗原 一个人有全部血型系统，没有全部血型抗原 有什么抗原，不产生什么抗体 缺什么抗原，（被该抗原免疫后）可能产生什么抗体 输血反应不是血型/表型/抗原不同引起，是患者有针对供者某种血型抗原的抗体引起！如果没有(针对供者的)抗体，不管供/受者的红细胞血型/抗原/表型是否相同,“这袋血”/“这次输血”决不会反应!,3,患者血型难定/待定，紧急抢救输血,怎么办？患者从少从无，供者从多从有 对象 处理 A?O?患者 O?供者 A？AB?A?患者 A？供者 AB?Rh+/-患者 Rh()？供者 Rh()？,符合医学原则吗？政策依据临床输血技术规范,第10条:对于.稀有血型患者,应当采用自身输血,同型输血或配合型输血 疑难者,必稀有也!(如非稀有,天天见到,那里会疑难?)此时采用”配合型输血”(只要求配血相合)即可,并没有要求供/受者同型输血(血型相同),当然就不必为纠缠血型而耽误输血抢救 注意!三种输血方法都正确:自身输血;同型输血;配合型输血 医生与输血科沟通:血型报告O/A/B(?),相当于临床诊断休克/原因待查(?),疑似非典,临床贯例与医生抢救急诊病人的原则相同，医生并不是等到重危病人诊断清楚才开药打针输液抢救 休克待查感染？失血？心源？过敏？疼痛？发烧待查感染？药物？肿瘤?胶原病?决不可等到查清楚原因才抢救 倘若等到查清楚原因才抢救,医生必然要被投诉和可能承担法律责任,安全吗?例1:白血病 正定型:抗-A(,白血病抗原减弱),抗-B(-);反定型:AC(,冷凝素?),BC(+)A?O