麻醉科操作常规.ppt

麻醉科操作常规,气管插管操作常规,1.适应症（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。,气管插管操作常规,（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,气管插管操作常规,2.禁忌症 无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,气管插管操作常规,3.步骤 准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。,气管插管操作常规,（1）插管前的准备：1）准备和检查插管所需的设备。2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。3）在气管导管前端涂上润滑油备用。4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。,气管插管操作常规,5）将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。6）在行气管插管过程中，每次操作中，中断呼吸时间不应超过30-45s。如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤,气管插管操作常规,4.并发症及处理（1）.插管后呛咳 处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直.如果系导管触及隆突而引起,则将气管导管退出致气管的中段部位,气管插管操作常规,（2）.心血管反应 又称为插管应激反应,表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应,并可诱发心律失常。预防和处理:a.采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛;b.尽量缩短喉镜操作时间;c.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可显著减轻插管引起的心血管反应;,气管插管操作常规,d.在放置喉镜前1min静脉注射利多卡因1mg/kg,可有效抑制喉部反射,显著插管引起的心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关;e.在气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药是减轻患者心血管反应的一种方法,一般应以效能强和时效短的药物为准,使用的药物包括硝普钠,硝酸甘油,艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量及其与麻醉药的相互作用。,气管插管操作常规,（3）.气管导管误入食管（4）.误吸胃内容物 对于有呕吐高度危险的患者,气管插管时可取半坐位或头高脚低位。（5）.喉痉挛和支气管痉挛 轻柔操作以及保持无唾液,血液等可减少喉痉挛的发生.静脉注射小剂量的司可林是处理严重喉痉挛非常有效的措施.气管导管刺激气管可诱发相当强烈的支气管痉挛,应用2受体激动药,肾上腺素或加深麻醉可使其缓解。,气管插管操作常规,（6）.颅内压升高 预防措施包括:a.顺利的面罩通气,预防插管前的缺氧;静脉麻醉诱导药要适量;b.达到完全肌肉松弛后再插管;c.插管前给利多卡因预防插管反应;d.插管成功后给脑血管收缩药如硫喷妥纳,芬太尼,依托咪脂等.,麻醉复苏室工作常规,【监测设备】每个床应配有无创血压、脉搏、氧饱和度和心电监测仪。必要时还应配备直接动脉测压及中心静脉测压装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌松药监测仪。,麻醉复苏室工作常规,一、治疗用具及药品 1床旁必备氧气及吸氧装置(麻醉机等)、吸引器、吸痰管、口咽通气道、开口器、气管插管用具、气管切开器械、心脏除颤器等。2复苏室应配备常用的急救复苏药品并有明显标志，禁止混放。,麻醉复苏室工作常规,二、工作人员 1体制：复苏室由麻醉科统一领导，由分管的主治医师和护士共同管理。复苏室多为日间开放，也可24小时开放。2医师：由麻醉医师继续负责其所麻醉的病人直到完全恢复，并由其决定转回病室或外科ICU的时间。3护士：完成复苏室日常的监测及治疗工作。工作量大约一名护士可护理23名病人。还需配备护理员或护工负责清洁卫生工作。,麻醉复苏室工作常规,三、入室治疗 1需要恢复的麻醉病人，由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室，向值班护士介绍病人的基本情况，护士作好入室记录。2入室后常规医嘱：由麻醉医师开具医嘱，内容包括：（1）吸氧：吸氧量；方式（气管导管内型管、面罩或鼻咽管）；（2）生命体征监测并记录（视情况515分钟1次）；,麻醉复苏室工作常规,（3）气管导管护理；（4）输血、补液的种类和量及速度；（5）心电监测；（6）用药；（7）特殊监测。,麻醉复苏室工作常规,4.入室后由麻醉护士负责具体监测、治疗及记录，包括：（1）体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2；（2）清醒情况：有无反应、昏睡、清醒；（3）通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开；自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压90mmHg或150 mmHg（参照术前值或波动30mmHg）；呼吸30次/分或10次/分；心率120次/分或60次/分及其它特殊情况。,麻醉复苏室工作常规,四、离室 1手术病人经恢复治疗后，麻醉已完全恢复，达到离室标准，由护士提出离室要求，麻醉医师核准后方可离室。2门诊中、小手术病人，由家属陪伴返家，离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属交待回家后注意事项。,麻醉复苏室工作常规,3病人回原病室，由麻醉护士、医师护送，交原病室护士继续完成术后治疗和护理工作。4部分病人经复苏室观察和处理，病情仍不稳定甚至恶化或出现较严重并发症，由复苏室护士提出，麻醉医师和手术医师讨论后，转外科ICU加强监测和治疗。,麻醉复苏室工作常规,附：离室标准 1呼吸方面：咳嗽反射已恢复，病人能自行保持呼吸道通畅，能自行旋转头位，消除呕吐物，呼吸平稳无困难，能咳出痰液者回原病房。病情重不能自行保持呼吸道通畅，需继续依赖气管插管或气管切开的病人转ICU。,麻醉复苏室工作常规,2循环系统：血流动力学指标稳定者可转回原病房；门诊病人能起立而行走，无体位性低血压者可回家；若病人需升压药方能维持血压，此类病人在不中断监测和治疗的条件下转入ICU。,麻醉复苏室工作常规,3神志状态：病人已清醒，能正确定向，在需要帮助时能呼唤护士，达到此状态可转回原病室；病人虽清醒仍感晕眩，尚需密切观察；病人仍需扶助或控制呼吸，继续应用镇静药者，转入ICU。在复苏室用过麻醉镇痛药的病人，应待药物作用高峰期过后再转回原病室。,麻醉复苏室工作常规,4区域阻滞麻醉：椎管内麻醉病人，应待运动功能和本体感觉恢复后才能转回原病室。但仍应注意搬动病人时发生体位性低血压。,中心静脉穿刺置管操作常规,一适应症 1.监测中心静脉压（CVP）；2.快速补液、输血或给血管活性药物；3.胃肠外营养；4.插入肺动脉导管；,中心静脉穿刺置管操作常规,5.进行血液透析、滤过或血浆置换；6.使用可导致周围静脉硬化的药物；7.无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；8.特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等,中心静脉穿刺置管操作常规,二、禁忌症 1.出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；2.局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；3.胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；,中心静脉穿刺置管操作常规,三、术前准备 1置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。2.准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管、缝合针线等，以及肝素生理盐水和局麻药品。,中心静脉穿刺置管操作常规,四、颈内静脉穿刺置管操作步骤 1.患者去枕仰卧位 2.颈部皮肤消毒，3.确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上34横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.局部浸润麻醉皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。,中心静脉穿刺置管操作常规,5.左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈4560角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45角，深度不超过57cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。,中心静脉穿刺置管操作常规,6.插入引导丝 7.插入扩张管 8.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜），拔除引导丝，9.将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。,中心静脉穿刺置管操作常规,五、锁骨下静脉穿刺置管操作步骤 1.患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低1530，头转向对侧。2.锁骨中下部皮肤消毒，检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。3.确定穿刺点：常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处下方1cm处。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.局部浸润麻醉 5.右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为35cm。,中心静脉穿刺置管操作常规,6.置管步骤同颈内静脉置管步骤,中心静脉穿刺置管操作常规,六、股静脉穿刺置管操作步骤 1.患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。2.腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。3.确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方23cm，股动脉搏动的内0.51cm。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。5.穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。6.置管步骤同颈内静脉置管步骤（69）。,中心静脉穿刺置管操作常规,七、注意事项 1.在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。2.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。3.颈内静脉穿刺进针深度一般3.54.5cm，以不超过锁骨为度。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。5.股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。,中心静脉穿刺置管操作常规,6.注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液与同时抽取的动脉血标本比较血氧饱和度或颜色，当病人吸入高浓度氧时，饱和度之间的差别通常很明显。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。,中心静脉穿刺置管操作常规,7.“J”形引导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，在经套管下引导丝。,中心静脉穿刺置管操作常规,8.置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。9.颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。10.置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内,中心静脉穿刺置管操作常规,八、可能出现的并发症 1.感染；2.心律失常；3.出血和血肿；4.气胸、血胸或乳糜胸（颈内或锁骨下静脉穿刺）；,中心静脉穿刺置管操作常规,5.胸腔积液；6.心包填塞；7.神经和淋巴管损伤；8.气体栓塞；9.血栓形成和栓塞。,直接动脉血压监测常规,一、适应症 1危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。2重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。3术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。,直接动脉血压监测常规,二、穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。,直接动脉血压监测常规,三、桡动脉穿刺插管术 1定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2Allens试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人57秒，平均3秒，7秒表示循环良好，815秒属可疑，15秒血供不足。7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。,直接动脉血压监测常规,3工具：20G（小儿22G、24G）静脉留置针；开皮用18G普通针头；肝素冲洗液（2.55/ml肝素）；测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。,直接动脉血压监测常规,4穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。（1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为1530，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进12mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。,直接动脉血压监测常规,（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。,直接动脉血压监测常规,5电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。,直接动脉血压监测常规,6并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法：（1）AllenS试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；（2）注意无菌操作；（3）尽量减轻动脉损伤；（4）排尽空气；（5）发现血块应抽出，不可注入！,直接动脉血压监测常规,（6）末稍循环不良时应更换穿刺部位；（7）固定好导管位置，避免移动；（8）经常用肝素盐水冲洗；（9）发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。,直接动脉血压监测常规,四、并发症及处理 1.血栓形成 持续冲洗装置可减少栓塞的机会；2.局部出血和血肿形成 穿刺置管成功后局部压迫止血3-5分钟；3.感染 一般保留3-4天应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现及时拔除。,麻醉机安全操作常规,一、使用前检查 1电源、电压匹配，插头、插座、导线完好无损。2气源标志明确，清楚区分氧气、笑气、二氧化碳、空气等气体。3麻醉机软管连接正确无误；呼吸囊大小合适、无破损；限压阀灵活、一般设在2530cmH2O；配备适当大小的紧闭面罩,麻醉机安全操作常规,4二氧化碳吸收罐安置稳妥，碱石灰有效。5吸入麻药挥发罐处于关闭位置，并且麻药足够。6麻醉机总开关在关闭状态。,麻醉机安全操作常规,二、开机 1接通电源和气源（若配备空气压缩机的应予打开）。2打开麻醉机总开关，指示灯显示，氧流量表起动，一般设在24L/min，（有自检功能的麻醉机，应按设置要求逐步自检，自检完成后显示“Standby”方能使用）。,麻醉机安全操作常规,3手动检查麻醉机是否漏气，发现漏气立即找出原因，及时排除。4安置模拟肺进行机械通气，根据病人情况，正确设置潮气量、呼吸频率、吸呼比。5检查吸入道和呼出道活瓣是否灵活，气道压是否在正常范围。,麻醉机安全操作常规,三、人机连接 1气管插管后充足气囊，连接麻醉机，调整氧流量，一般设在0.52.0L/min。2连接气体监测仪，打开麻药挥发罐，依据病人情况调整麻药浓度。3根据呼出气二氧化碳浓度（或分压）调整通气量；按不同手术要求调整潮气量、呼吸频率和吸呼比，必要时加PEEP，保证SpO2和二氧化碳分压在正常水平。,麻醉机安全操作常规,4手术中随时注意气道压的变化，如发生异常及时找出原因并予调整。,麻醉机安全操作常规,四、脱机 1手术结束，关闭麻药，开大氧流量，让麻药尽快排出。2呼吸模式：由控制呼吸辅助呼吸自主呼吸，逐渐过渡。3自主呼吸情况下，通气量、SpO2、二氧化碳浓度（或分压）皆在正常范围。,麻醉机安全操作常规,4病人基本清醒，听觉恢复，能睁眼、张口、举手等和（或）咳嗽，吞咽反应明显。5试脱机，吸空气情况下观察35分钟以上，若无缺氧、无二氧化碳储留、SpO2在95以上，即可依据气管拔管指征，拔除气管导管。6拔除气管导管后，再观察35分钟，无异常情况方可关机,麻醉机安全操作常规,五、关机 1关闭氧流量表（有自检装置的麻醉机应恢复到“Standby”）；2关闭麻醉机总开关；3断开气源和电源。六、清洗与消毒 麻醉机使用后，应将呼吸回路软管和呼吸囊取下，进行清洗、消毒备用。,手术室以外的麻醉常规,手术室以外的麻醉病人有严格限制，必须符合医院规定的条件。手术室以外的平诊病人需行麻醉者需要提前一天送通知单，并按规定做好术前准备，包括病历书写、常规检查、术前禁食和术前用药等。麻醉医生术前需了解病情，对病人进行评估：,手术室以外的麻醉常规,一、麻醉医生术前需了解病情，对病人进行评估：1.身体健康状况为ASA-或级病人，其内科情况已严格控制。2.病人或其陪伴亲友对术前、术后护理指导具有充分理解能力。3.病人年龄不能过大或过小,手术室以外的麻醉常规,三、麻醉后处理：1.患者完全清醒，生命体征稳定后交经管医生，重危特殊病人送ICU。2.离院指标：a病人意识和定向力恢复正常，下肢的感觉和肌张力恢复正常；b生命体征稳定；c坐起与走动后无明显眩晕、恶心或呕吐。,手术室以外的麻醉常规,3.麻醉后医嘱：（1）.24小时内不饮酒、不驾车、不操作复杂仪器，不做重大决定，特殊情况时间延长。（2）.进餐不宜过早，可从清淡疏质开始。,镇痛泵使用常规,一、适应症：1.适用于术后急性疼痛的治疗；2.适用于肿瘤疼痛的治疗；3.适用于分娩镇痛和分娩后镇痛；4.儿童病人的疼痛治疗；5.内科疼痛病人如心绞痛、颈椎病等的治疗。,镇痛泵使用常规,二、禁忌症：1.严重血容量不足的患者禁用；2.低氧血症患者禁用。三、注意事项：1.镇痛泵配药应采用低浓度，个体化用药，保证患者安全。,镇痛泵使用常规,2.患者应用镇痛泵后，应随访48小时，每天至少2次。急性疼痛及出现并发症应岁随叫随到，白班由主麻医师负责，中晚班由值班医师负责。3.镇痛泵必须符合国家标准，使用时严格无菌操作，使用完毕后，按有关规定销毁处理，严禁重复使,