止血和血栓检测-杜华平.ppt

血栓与止血检查,邵逸夫医院 血液科 杜华平,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固?损伤出血后为什么能止血?,一、生理性止血机制,血管壁的结构和功能血小板的质量和数量凝血（凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白溶解机制）,（一）、血管壁的作用,血管壁结构内膜层（内皮细胞、基底膜）中膜层（弹力纤维、平滑肌、胶原）外膜（结缔组织）止血作用：血管收缩；激活血小板；激活凝血系统；,（二）、血小板的作用,第一聚集相：粘附功能：经vWF因子聚集功能：GP IIb/IIIa Fg释放功能第二聚集相：加速的血小板聚集功能促凝血活性血块收缩功能,（三）、凝血因子的作用,目前公认的凝血因子共14个，罗马字命名的12个以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态除组织因子外，都存在于血浆除 IV（Ca2+）外，均为蛋白质,凝血过程,凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期,凝血因子作用途径,外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（、Ca2+），反应速度快内源性凝血途径：内源性凝血从因子激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ca2+、PF3等凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成,APTT,TT,PT,XII,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,（四）抗凝系统的作用,体液抗凝作用：1）抗凝血酶（主要）2）蛋白C系统3）组织因子途径抑制物4）其它细胞抗凝作用：单核-巨噬细胞系统和肝细胞,肝素：为硫酸粘多糖类物质。主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。抗Fa 及凝血酶。与AT-密切相关。增强抗凝蛋白质的活性，刺激体内释放组织因子抑制物质,（五）纤维蛋白溶解系统,组成：1.纤溶酶原（PLG）和纤溶酶(PL)2.纤溶酶原激活剂（PA):包括组织型（tPA）和尿激酶型（uPA)3.纤溶酶原抑制剂4.纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用,第一步：血浆中纤维蛋白溶解酶原在各种激活物作用下被激活，转变为纤溶酶第二步：纤溶酶促使纤维蛋白和纤维蛋白原降解，产生纤维蛋白降解产物可溶性的小肽,二、血管壁和血小板的检测,（一）毛细血管抵抗力试验（束臂试验）,【原理】毛细血管的结构或血小板质与量有缺陷时，则毛细血管的脆性或通透性增加。【方法】脉压带收缩压和舒张压之间的压力加压维持8分钟，观察前臂屈侧在直径5cm圆圈。【参考值】超过10个为阳性。【临床意义】毛细血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及维生素C缺乏症 血小板量与质异常:原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症。血管性血友病。,（二）出血时间（BT）测定,【原理】将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子和vW有关。【参考值】测定器法：6.92.1min,超过9min为异常。【临床意义】血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。某些凝血因子严重缺乏：如血管性血友病、DIC。,（三）血小板计数（plt）,【参考值】（100300）109/L。【临床意义】血小板减少见于：生成障碍：再障、白 血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP血小板增多：反应性：见于脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。原发性增多：见于原发性血小板增多症、慢粒白血病、骨髓纤维化早期等。,（四）血小板相关免疫球蛋白,【参考值】主要是 PaIgG 078.8 ng/107血小板【临床意义】增高是免疫性血小板减少的共同特征。见于原发性血小板减少性紫癜、SLE、淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。原发性血小板减少性紫癜经有效治疗后PAIg水平下降；复发后，则又可升高。,（五）其它血管壁检测（自学）,血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）测定血浆内皮素测定,（六）其它血小板检测试验（自学）,血块收缩试验血小板粘附试验（PAdT）血小板聚集试验(PAgT)血小板第4因子,三、凝血因子检测,（一）凝血时间CT（clotting time）,【原理】静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与、因子关系最大。【参考值】412min（试管法）。【临床意义】1）延长：血浆、因子严重减少；凝血酶原严重减少纤维蛋白原严重减少DIC后期。2）缩短：见于血液呈高凝状态时，如DIC早期,（二）活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplastin time,APTT,【原 理】在受检血浆中加入APTT试剂和Ca2+后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。【参考值】手工法：3243秒，10秒以上为异常,【临床意义】1）延长：见于内源性途径的凝血因子缺陷（如、）和纤维蛋白原缺乏等 严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多2）缩短：见于高凝状态3）普通肝素应用的首选监测指标,（三）血浆凝血酶原（Prothrombin time,PT）,【原 理】在被检血浆中加入组织因子和钙离子，观察血浆凝固所需要的时间。检测外源性凝血活性。【参考值】11-13S 正常对照3S以上为异常INR(国际标准化比值）1.00.1,【临床意义】1）延长：见于I、V、X 缺乏 严重肝病、Vit K 缺乏、DIC 服用抗凝剂和异常抗凝物质 2）缩短：血液高凝状态 3）PT及INR是口服抗凝剂的首选检测指标,(四）血浆纤维蛋白原定量 Fg,【原理】在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。【参考值】2-4g/L【临床意义】1）减少：先天性纤维蛋白原缺乏症DIC（消耗过多）严重肝病 2）增高：高凝状态妊娠晚期、妊高症多发性骨髓瘤、肿瘤、急性感染,（五）凝血因子活性测定,F：C 测定【临床意义】增高：见于血栓前状态或血栓性疾病减低：血友病A、B，肝脏疾病，维生素缺乏症，DIC等。,四、抗凝物质检测,（一）抗凝血酶测定,【参考值】AT-活性：70%130%AT-抗原量：成人血浆272329mg/L AT-（酶学法）抗凝血酶活性：80%120%【临床意义】1）活性减低 生理性：妊娠、新生儿；先天性缺乏和功能异常，多并发深部静脉血栓、肺梗塞等；DIC、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物 2）活性增高 先天性凝血因子缺乏如血友病；后天性，急性肝炎、肾移植、抗凝血药。,（二）血浆肝素定量测定,【参考值】0 IU/ml。【临床意义】用于监测肝素的合理用量。肝素治疗有效而临床又较少出现出血，血浆肝素浓度以0.20.4IU/ml为宜。,五、纤溶活性检测,（一）凝血酶时间（thrombin clotting time,TT）,【原理】受检血浆中加入凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。【参考值】16-18s 超过正常对照3s为延长【临床意义】主要检测凝血过程第三阶段 1）纤维蛋白原质与量异常 2）FDP增多，如纤溶亢进 3）循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4）异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,(二）血浆鱼精蛋白副凝试验 3P test（plasma protamine paracoagulation test）,【原理】受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释放出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此为阳性。【参考值】阴性,【临床意义】阳性：1）提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2）溶栓治疗后 3）假阳性：大出血、恶性肿瘤、人工流产等阴性：1）正常人 2）原发性纤溶 3）DIC晚期,（三）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物FDP。【参考值】5mg/L【临床意义】FDP增高提示原发性或继发性纤溶亢进 如DIC、恶性肿瘤、溶栓治疗等,（四）血浆D-二聚体测定,在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。继发性纤溶的标志。【参考值】胶乳凝集法为阴性；ELISA法200g/L。【临床意义】1）提示继发性纤溶症如DIC、恶性肿瘤 2）阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,六、血栓与止血检测项目的选择和应用,血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试验。,（一）一期止血缺陷检测的选择,一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。1筛选试验 血小板计数(Plt)和出血时间(BT)2诊断试验 血小板减少:骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。血小板功能异常:血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间等。,筛选实验,（1）Plt和BT都正常：多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。（2）Plt减少，BT延长：多数为血小板减少性紫癜（3）Plt增多，BT延长：多数为血小板增多症（4）Plt正常，BT延长：见于：血小板功能异常：血小板无力症等 某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。,（二）二期止血缺陷检测的选择,二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病 1筛选试验 APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子缺乏症。（2）APTT延长，PT正常：多数见于内源性凝血途径异常。常见于血友病甲，乙。（3）APTT正常，PT延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。（4）APTT和PT都有延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。2诊断试验 凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子活性测定。,1)凝血活酶生成试验及纠正试验,正常BaSO4吸附血浆含因子、及，不含、。贮存血浆含因子、及,不含、。,凝血活酶生成时间纠正试验（PT正常，APTT延长）,2)凝血因子的含量及活性测定,、因子等，可测定单一因子的缺乏和缺乏程度用于先天性或获得性因子缺乏疾病的检查。因子活性减低：见于血友病A，活性25%45%为亚临床型；5%25%为轻型；1为中型；为重型。因子活性减低:见于血友病B。,（三）纤溶亢进性出血检测的选择,指纤维蛋白（原）和凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。1.筛选实验主要检测FDP 和D-D1）FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常，出血与纤溶无关2）FDP阳性，D-D阴性：多数为原发性纤溶症或FDP假阳性如肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期等。3）FDP阴性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症或FDP假阴性如DIC、血栓形成和溶栓治疗等。4）FDP和D-D均阳性：见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。临床最常见。,2诊断试验,优球蛋白溶解时间血浆纤溶酶原活性血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性血浆2-纤溶酶抑制物活性血浆凝血酶时间血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定,（四）弥漫性血管内凝血（DIC）disseminated intravascular coagulation,DIC是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血血栓的综合征。发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,DIC临床诊断,1）存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2）有下列二项以上临床表现：.严重或多发性出血；.不能用原发病解释的微循环障碍或休克；.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；.抗凝治疗有效。,DIC实验诊断,同时有下列三项以上异常：PLT 进行性下降5s），APTT 自然延长或缩短10s以上。Fg 含量4.0g/L，或呈进行性下降。3P 试验阳性，FDP 20mg/L（肝病60mg/L）D-D 水平较正常增高4倍以上（阳性）。AT-III:A60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。因子：C活性50%（肝病必备）,（五）抗栓治疗的监测,1普通肝素的监测 选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.52.5倍2.口服抗凝剂的监测选用国际标准化比率（international normalizedratio,INR），中国人一般维持在1.52.5之间。,（五）抗栓治疗的监测,3.溶栓治疗的监测 可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。一般认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT在正常对照的1.52.5倍,FDP在300400 mg/L最为适宜。4.抗血小板药治疗监测选用PLT计数,小 结,凝血的过程和途径PT、APTT、FDP、D二聚体等试验的参考值和临床意义DIC的实验室检测指标,如何选用出血性疾病的实验室检查先选择筛选试验，先区分血小板血管壁性疾病，还是出凝血疾病前者计数血小板，检测血小板血管壁功能；后者区分内、外源性出凝血、有无纤溶亢进再逐步做确诊试验,再见！,