无创与有创通气技术.ppt
无创通气与有创通气技术,机械通气的作用,支持肺泡通气减少呼吸功纠正通气/血流比例失调维持或增加肺容积,支持肺泡通气,对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量,减少呼吸功,通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供,纠正通气/血流比例失调,正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量,维持或增加肺容积,机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等,机械通气治疗适应证的呼吸生理指标,自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3肺活量50 mmHg（呼吸空气时）肺泡动脉氧分压差300 mmHg（吸入纯氧时）最大吸气负压-25 cmH2OPaCO2 50 mmHg（慢阻肺除外）潮气量低于正常1/3（5ml/kg）生理无效腔/潮气量60%肺内分流(Qs/Qt)15%（肺内动静脉分流）粗略计算公式 Qs/Qt=(700-PaO2)/100 0.05(吸入纯氧时)Qs/Qt=P(A-a)O2/16(吸入纯氧时),机械通气治疗适应证的选择,从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下,机械通气的禁忌证,如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能,肺大泡和肺囊肿,机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管,气胸和纵隔气肿,可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述,气管食管瘘,大咯血,曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段,休克,可在抗休克的同时进行机械通气治疗,机械通气的连接方式,面罩（鼻罩）连接气管插管气管切开,面罩连接,适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩（鼻罩）连接,气管插管,有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰,气管切开,需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右,有创与无创机械通气的选择,无创通气（BiPAP）,选用标准,中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH 7.307.35）和高碳酸血症（PaCO2 4560mmHg）呼吸频率 25次/分,模 式,S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比S-T模式：STS。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比,参数调节,IPAP:1216cmH2O。在应用时可逐渐提高压力，每隔510分钟上升23cmH2OEPAP:35cmH2O吸呼比：阻塞性肺疾病为1:22.5，限制性肺疾病为1:1.5RR可根据病情调节,无创通气的终止指征,BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化,遇到下列情况应中止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气不能耐受面罩者极少见病情加重而无创通气不能及时纠正需建立人工气道处理大量分泌物者生命体征极不稳定，需建立人工气道者无创通气治疗无效，病情进行性加重支持压力30cmH2O,无创呼吸机应用时的护理（一）,耐心解释，取得病人合作使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落,无创呼吸机应用时的护理（二）,进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用,SARS病人应用无创通气的原理,从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿 无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀状态通过增加PEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少氧中毒发生的可能,按照SARS病人诊治标准的有关建议，重症病人即是应用无创与有创通气的指征,SARS病人选用无创通气指征,重症“非典”病人诊断标准,呼吸困难，呼吸频率30次/分低氧血症，吸氧35升/分下，PaO270mmHg，SaO293%，或已可诊断为ALI或ARDS多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线48小时内病灶进展50%休克或MODS具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于50岁 符合上述标准中的一条即可诊断为重症“非典”,SARS病人首选无创通气的理由,无创通气不需要气管插管，使用方便，容易操作相对有创通气而言，病人本人更容易接受SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要问题可以减少由于气道开放问题而引发的院内感染,由无创通气改为有创性通气,病人不能耐受无创通气，治疗无效者PaO2/FiO2200，发生ARDS者合并肺部细菌感染，分泌物较多者,有创通气,按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部抑或部分替代自主呼吸而分为完全支持通气部分支持通气,完全支持通气,控制通气（CV），包括容量控制通气压力控制通气,部分支持通气,不可调性部分支持通气：辅助通气（AV）、辅助/控制通气（A/CV）可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、双相气道正压通气（BIPAP）、气道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通气（IMPRV）、反比通气（IRV）、压力调节容量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）,A/C模式,有定容型和定压型无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A）特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗,IMV和 SIMV,应用较多的模式IMV与A/C差别在于病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼吸肌参与通气对血流动力学影响较小SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以下，稳定46小时后可脱机,PSV,是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的PSV，以保证一定的通气量SIMV+PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 PSV开始以1012cmH2O为宜，根据潮气量情况调整,SIMV+PSV,常用的通气模式也用于撤机过程,其他的通气模式,VSV、PRVCV、IRV等应用较少，多应用于ARDS或防止通气过程中产生的气压伤,呼吸参数的调节,无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV或SIMV，脱机时多改用PSV潮气量：阻塞性肺疾病1015 ml/kg，ARDS 68 ml/kg吸呼比（I:E）：一般要求1:1.51:2.0COPD最好延长呼气时间（1:2.01:3.0）以减少气道内气体的滞留 限制性通气障碍减少呼气时间 对于氧合较差、肺顺应性差的病人（ARDS、肺水肿），可增加吸气时间，甚至IRV,吸气压：COPD 60%,要有时间限制，一般24小时之内不会对肺脏造成影响PEEP15cm H2O是安全的ARDS可根据氧合情况从35 cmH2O逐渐增加，每次增加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵消PEEPi每分通气量控制在69L/min，不宜超过10升,机械通气时监测护理及并发症防治,生命体征的观察动脉血气吸痰与湿化防止气道阻塞与粘膜损伤心输出量下降并发症的发生,生命体征的观察,包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要,动脉血气,监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHgPaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及PEEP来调整,吸痰与湿化,人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用4050cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200300 ml左右,防止气道阻塞与粘膜损伤,气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息导管气囊滑脱也可阻塞导管气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在25 mmHg以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血,心输出量下降,应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEP时，PEEP增加20cmH2O时，心输出量平均下降25%。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小,并发症的发生,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度胃肠胀气 必要时插胃管减压注意由于恶心呕吐引起窒息,机械通气的撤离,经机械通气后，各项生命体征平稳，肺功能指标达到下列情况，可考虑撤机肺活量1015 ml/kg，FEV1.010ml/kg最大吸气负压25 cmH2O静息每分通气量10升肺泡动脉氧分压差350 mmHg（吸入纯氧时）动脉血氧饱和度90%，PaO250 mmHg（呼吸空气时），PaO260 mmHg（吸入氧浓度为40%）,以上几项指标在实际操作中比较困难，但按经验来看，参考下列指标脱机更易操作 最大吸气负压25cmH2O吸氧浓度为21%时，SaO290%当呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较满意PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好,常用撤机方法,应用或改用PSV后，压力降至58 cmH2O，病人仍可稳定呼吸46小时，可脱机应用或改用SIMV后，逐渐减少指令的频率，每次下调12次/分，达35次/分时，稳定46小时可脱机SIMV+PSV时，也可同时下调无PSV或IMV装置的呼吸机，可白天间断脱机，夜间通气。间断停机可采取逐渐延长的方法，脱机2小时后，血气监测稳定，可考虑撤机,重症SARS病人人工通气治疗,使用无创正压机械通气（NPPV）模式通常使用CPAP，压力水平一般为410 cmH2O 选择适当的鼻面罩，并持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30分钟，直到病情缓推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数 30次/分；吸氧35升/分条件下，SaO2 93%,严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5升/分条件下SaO2 90%或氧合指数 200mmHg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该立即考虑进行有创的正压通气治疗。可选用SIMV+PSV+PEEP，潮气量68ml/kg，注意防止气压伤 一旦出现休克或MODS，应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊,呼吸机应用主要掌握三个环节,根据不同疾病选择不同的模式及参数监护吸机各种警报的原因及排除,
