郑州大学临床医学病理学课堂病理肿瘤ppt课件.ppt

肿 瘤(tumor,neoplasm),概述,一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。我国城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一位。随着我国人口老龄化的进程，加之城市人口比例逐年增高，城镇工业生产迅速发展，环境污染日益严重，吸烟等不良生活习惯相当普遍，恶性肿瘤的危害性还将日益增加。我国最为常见和危害性严重的肿瘤为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等。,肿瘤的概念,机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。,一般增生的特点及与瘤性增生的区别,发生原因生理状态下炎症、损伤修复等病理状态下性质有的属於正常新陈代谢所需的细胞更新；有的是针对一定刺激或损伤的适应性反应，皆为机体生存所需。组织分化分化，即实质细胞与其来源的正常细胞在形态和功能上的相似程度。增生的组织能分化成熟，并能恢复原来正常组织的结构和功能。有限性这类增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再继续增生。,肿瘤性增生的特点,发生原因多种因素共同作用引起。性质过度生长，与机体不协调，对机体有害无益。组织分化在不同程度上失去了分化成熟的能力，具有异常的形态、代谢和功能。自主性：生长旺盛，具有相对的自主性，即使后来致瘤因素已不存在时，仍能持续性生长。,分类,良性肿瘤恶性肿瘤,肿瘤的一般形态和结构,肉眼观：形态多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。肿瘤的数目和大小 肿瘤的大小不一，通常一个，有时可为多个。肿瘤的形状多种多样，如乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫性肥厚状、溃疡状和囊状等。,肿瘤的颜色肿瘤切面多呈灰白或灰红色，但可因其含血量的多寡、有无变性、坏死、出血，以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时色泽与肿瘤类型有关，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤多呈黑色，绿色瘤呈绿色等 肿瘤的硬度 一般较其来源组织的硬度增大，其硬度与肿瘤的种类、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死等有关。肿瘤的包膜良性肿瘤多有完整的包膜恶性肿瘤多没有包膜,肿瘤的一般形态和结构,肿瘤的组织结构,肿瘤的实质肿瘤的间质,肿瘤的实质,肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性都是由肿瘤的实质决定的。肿瘤实质的形态也多种多样，通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类、命名和组织学诊断；根据实质的分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性。,肿瘤的间质,不具特异性，起着支持和营养实质的作用。一般由结缔组织和血管组成，有时还可有淋巴管。肿瘤间质内往往有或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸润，这是机体对肿瘤组织的免疫反应。肌纤维母细胞。由于此种细胞增生、收缩和形成胶原纤维包绕肿瘤细胞，可能对肿瘤细胞的浸润过程有所阻抑，并限制瘤细胞的活动和遏止瘤细胞侵入血管内或淋巴管内，从而减少播散机会。此种细胞的增生还可解释临床上所见乳腺癌时的乳头回缩，食管癌及肠癌所致的管壁僵硬和狭窄等现象。,肿瘤的异型性,概念肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。,肿瘤的异型性,意义异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度。异型性小者，表示肿瘤组织和正常组织相似，成熟程度高、分化程度高；异型性大者，表示肿瘤组织和正常组织差异大，成熟度低、分化程度低。区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。良性肿瘤异型性不明显；恶性肿瘤常具有明显的异型性。,间变（anaplasia）,概念：细胞缺乏分化、未分化。由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间变性肿瘤。绝大部分间变性肿瘤源于组织中的干细胞丧失了分化能力。间变性的肿瘤细胞具有明显的多形性。因此，往往难以确定其组织来源。间变性肿瘤几乎都是高度恶性的肿瘤，但大多数恶性肿瘤都显示某种程度的分化。,肿瘤组织结构的异型性,概念肿瘤组织在空间排列方式上与其来源的正常组织的差异。如排列紊乱、失去层次和极向等良性肿瘤主要表现为组织结构的异型性子宫平滑肌瘤纤维瘤,正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向，细胞间可见丰富的细胞连接,胃腺癌,子宫平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约10个。,肿瘤细胞的异型性,恶性肿瘤不仅具有明显的组织结构异型性，而且常具有高度的细胞异型性瘤细胞的多形性 瘤细胞形态及大小不一致。恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态又很不一致，有时出现瘤巨细胞。少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致，但胞浆少、核深染。,横纹肌肉瘤瘤细胞大小、形状不一，并有瘤巨细胞出现,图注：肺小细胞癌体积较小的癌细胞成巢结构，细胞呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆甚少，形似裸核。核染色质细颗粒状。,核的多形性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。细胞核的体积增大，胞核与细胞浆的比例增大；核大小及形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核；核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。核仁肥大，数目也常增多。核分裂像常增多，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂像时，对于诊断恶性肿瘤具有重要的意义。,肿瘤细胞的异型性,平滑肌肉瘤,图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约10个。,胞浆的改变 胞浆相对较少；由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性；因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如激素、粘液、糖原、脂质、角蛋白和色素等。,肿瘤细胞的异型性,图注：食管鳞状细胞癌中晚期癌,图注：胃印戒细胞癌癌细胞圆形，胞浆内充满黏液，将细胞核挤到一边，形似印戒。,瘤细胞的形态，特别是胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要特征，在区别良恶性肿瘤上有重要意义。,肿瘤细胞超微结构的异型性一般说来，良性肿瘤细胞的超微结构基本上与其起源细胞相似。恶性肿瘤细胞根据分化的高低而表现出不同程度的异型性。总的说来恶性肿瘤细胞的核通常绝对或相对明显增大，核膜可有内陷或外凸，从而使核形不规则甚至形成怪形核。核仁体积增大，数目增多，形状亦可不规则，位置往往靠边。染色质可表现为异染色质增加，凝集成块状散在或（和）边集在核膜下，此即光镜下所见的深染核和核膜增厚；也可表现为常染色质为主，即光镜下所见染色质呈细颗粒状的淡染核。胞浆内的细胞器常有数目减少、发育不良或形态异常。,肿瘤细胞的异型性,肿瘤细胞超微结构的异型性胞浆内主要见游离的核蛋白体，而其他细胞器大为减少。说明瘤细胞主要合成供自身生长的蛋白质，而丧失其分化的功能，这与瘤细胞生长迅速和恶性程度高有关。溶酶体在侵袭性强的瘤细胞中常有增多，它可释放出大量水解酶，为瘤细胞的浸润开路。细胞间连接常有减少，这在分化低的癌更为突出。可引起细胞间粘着松散，有利于细胞浸润生长。有些一般情况下细胞膜表面无微绒毛的瘤细胞也可出现一些不规则微绒毛，有利于营养物质的吸收，同时有碍细胞间的紧密接触，从而减弱接触抑制，有利于细胞增殖和浸润。,肿瘤细胞的代谢特点,肿瘤组织比正常组织代谢旺盛，尤以恶性肿瘤更为明显。其代谢特点与正常组织相比并无质的差别，但在一定程度上反映了瘤细胞分化不成熟和生长旺盛。,核酸代谢,肿瘤组织合成DNA和RNA的聚合酶活性均较正常组织高，与此相应，核酸分解过程明显降低，故DNA和RNA的含量在恶性肿瘤细胞均明显增高。DNA与细胞的分裂和繁殖有关，RNA与细胞的蛋白质合成及生长有关。因此，核酸增多是肿瘤迅速生长的物质基础。,蛋白质代谢,肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身所需要的蛋白质，结果可使机体处于严重消耗的恶病质（cachexia）状态。肿瘤的分解代谢表现为蛋白质分解为氨基酸的过程增强，而氨基酸的分解代谢则减弱，可使氨基酸重新用于蛋白质合成。这可能与肿瘤生长旺盛有关。肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异抗原或肿瘤相关抗原，引起机体的免疫反应。有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，亦称为肿瘤胚胎性抗原。例如肝细胞癌能合成胎儿肝细胞所产生的甲种胎儿蛋白（AFP），内胚层组织发生的一些恶性肿瘤如结肠瘤、直肠癌等可产生癌胚抗原（CEA）；胃癌可产生胎儿硫糖蛋白等。,酶系统,肿瘤组织酶活性的改变是复杂的。除了一般在恶性肿瘤组织内氧化酶减少和蛋白分解酶增加外，其他酶的改变在各种肿瘤间很少是共同的，而且与正常组织比较只是含量的改变或活性的改变，并非是质的改变。如：前列腺癌的癌组织中酸性磷酸酶明显增加，在前列腺癌伴有广泛骨转移时，患者血清中的酸性磷酸酶也明显增加；骨肉瘤及肝癌时碱性磷酸酶增加，这不但见于肿瘤组织中，还可见于病人的血清中。,糖代谢,大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解获取能量，只有在缺氧时才进行无氧糖酵解。肿瘤组织则即使在氧供应充分的条件下也主要是以无氧糖酵解获取能量。这可能是由于癌细胞线粒体的功能障碍所致，或者与瘤细胞的酶谱变化，特别是与三个糖酵解关键酶（己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶）活性增加和同工酶谱的改变，以及糖异生关键酶活性降低有关。糖酵解的许多中间产物被瘤细胞利用合成蛋白质、核酸及脂类，从而为瘤细胞本身的生长和增生提供了必需的物质基础。,肿瘤的生长与扩散,肿瘤生长的生物学典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段：在此过程中，恶性转化细胞的内在特点和宿主对肿瘤细胞或其产物的反应共同影响肿瘤的生长与演进。,肿瘤生长特点,影响肿瘤生长速度的因素（一）肿瘤细胞倍增时间恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样，分为G0、G1、S、G2和M期。,细胞的增殖周期,S:DNA合成期,M：丝裂期,动物细胞有丝分裂,肿瘤细胞的培增时间,多数恶性肿瘤细胞的培增时间并不是想象的那样比正常细胞更快，而是与正常细胞相似或者长于正常细胞。,肿瘤的生长特点,（二）生长分数概念：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（SG2期）的细胞的比例。在细胞恶性转化的初期，绝大多数的细胞处于增殖期，所以生长分数很高。随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化，离开增殖阶段的细胞越来越多，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20左右。,肿瘤的生长特点,（三）肿瘤细胞的生成与丢失肿瘤的进行性生长及其生长速度决定于其细胞的生成大于丢失的程度。由于营养供应不足，坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素的影响，在肿瘤生长过程中，有相当一部分瘤细胞失去生命力。肿瘤细胞的生成与丢失的程度共同影响着肿瘤的生长。在生长分数相对较高的肿瘤，瘤细胞的生成远大于丢失，因此其生长速度比那些细胞生成稍超过丢失的肿瘤要快得多。,在肿瘤化疗上的意义,目前几乎所有的化学抗癌药物均针对处于增殖期的细胞。因此高生长分数的肿瘤对于化疗特别敏感；常见的实体瘤生长分数低，故对治疗出现相对耐药性。临床治疗这些肿瘤的战略是先用放射或手术治疗将肿瘤缩小，使残存的瘤细胞从G0期进入增殖期后再用化疗。,肿瘤的血管形成,诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。,肿瘤的血管生成,肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生血管生成因子其中最具有特征性血管生成作用的是血管内皮细胞生长因子（VEGF），它能通过其受体与相应的靶细胞结合，有增加内皮细胞的化学趋向性、促进血管内皮细胞分裂、毛细血管出芽生长、诱导蛋白溶解酶生成和有利于内皮细胞芽穿透基质等功能。新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了条件。,肿瘤的演进,概念恶性肿瘤在生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进（progression）。生长速度加快侵袭性浸润周围组织远处转移等肿瘤的演进与其异质性有关。,肿瘤的异质性（化）,概念由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成不同亚克隆，这些亚克隆在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面存在差异。原因在肿瘤的生长过程中，有附加的基因突变或其他大分子的改变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。,肿瘤干细胞,概念：肿瘤中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的细胞。也称为癌症干细胞或肿瘤启动细胞。肿瘤干细胞是肿瘤中少数特殊细胞。干细胞是目前研究的热点。,肿瘤的生长方式和扩散,肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度有极大的差异，主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度。一般来讲，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长较缓慢。如果其生长速度突然加快，就要考虑发生恶性转变的可能。成熟程度低、分化差的恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显的肿块，并且由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死，出血等继发改变。,肿瘤的生长方式,膨胀性生长浸润性生长 外生性生长,膨胀性生长,大多数良性肿瘤所表现的生长方式。瘤细胞生长缓慢，不侵袭周围正常组织，随着肿瘤体积的逐渐增大，有如逐渐膨胀的气球，向四周组织推挤。肿瘤往往呈结节状，周围常有完整的包膜，故与周围组织分界清楚。位于皮下者临床触诊时可以推动，容易手术摘除，摘除后也不易复发。对局部器官、组织的影响主要为挤压或阻塞，一般不明显破坏器官的结构和功能。,良性肿瘤的膨胀性生长（肾上腺皮质腺瘤）肿瘤呈卵圆形，有包膜，与周围肾上腺组织分界清楚,浸润性生长,大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞分裂增生，侵入周围的组织间隙、淋巴管或血管，如树根长入泥土，浸润并破坏周围组织。此类肿瘤没有包膜，与邻近的正常组织紧密连接在一起而无明显界限。临床触诊时，肿瘤固定，活动度小或不活动。手术切除这种肿瘤时，切除范围比肉眼所见肿瘤范围为大，因为这些部位也可能有肿瘤细胞的浸润。,食管鳞状细胞癌中晚期癌癌组织侵及肌层，肌组织内见鳞状细胞癌癌巢，分化较好，有角化珠形成。,外生性生长,发生在体表、体腔表面或管道器官腔面的肿瘤，常突向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物。这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长。恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也呈浸润性生长；又由于其生长迅速，血液供应不足，这种外生性肿物容易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的癌性溃疡。,外生性生长,胃息肉状腺癌,具有局部浸润和远处转移能力是恶性肿瘤细胞特有的性质。具有局部浸润和远处转移能力是恶性肿瘤威胁病人健康与生命的主要原因。,肿瘤的扩散,直接蔓延 转移 淋巴道转移 血道转移种植性转移肿瘤扩散是恶性肿瘤最重要的生物学特点,直接蔓延,随着恶性肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延。晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至达肺。,转移,概念瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才可能发生转移。,转移,淋巴道转移：瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部（区域）淋巴结。例如乳腺外上象限发生的乳腺癌首先到达同侧腋窝淋巴结；肺癌首先到达肺门淋巴结。瘤细胞到达局部淋巴结后，先聚集于边缘窦，以后生长繁殖而累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，质地变硬，切面常呈灰白色。有时有转移的淋巴结由于瘤组织侵出被膜而互相融合成团块。局部淋巴结发生转移后，可继续转移至下一站的淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继发血道转移。是癌的主要转移方式。,肿瘤的淋巴道转移 肺内血管周围淋巴管扩张，充满瘤细胞团（瘤细胞栓子）,癌的淋巴道转移模式图淋巴流向 癌细胞流向,转移,血道转移瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。瘤细胞多经小静脉入血。少数亦可经过淋巴管间接入血。血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同：侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤；侵入门静脉系统的肿瘤细胞,首先形成肝内转移，侵入肺静脉的肿瘤细胞或肺内转移瘤通过肺毛细血管而进入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各器官,故：血道转移虽然可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝。,肺小血管腺癌细胞转移,转移,转移瘤在形态上的特点是边界清楚并常为多个散在分布的结节，且多接近器官的表面。位于器官表面的转移瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。是肉瘤的主要转移方式。,肺内的血道转移性癌肺的切面上可见多数大小不等的图形癌结节，边界清楚,转移,种植性转移概念：体腔内器官的恶性肿瘤蔓延于器官表面时，瘤细胞可以脱落并象播种一样，种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成多个转移瘤。这种转移的方式称为种植性转移或播种。种植性转移常见于腹腔器官的恶性肿瘤。抽吸积液作细胞学检查常可查见癌细胞。手术也可能造成种植转移，应注意尽量避免。,恶性肿瘤的浸润和转移机制,局部浸润：一系列复杂过程。局部浸润发生时，由细胞粘附分子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减弱。瘤细胞彼此分散才能侵入细胞外基质。瘤细胞与基质的附着力增加癌细胞对基底膜的侵袭：主动过程癌细胞附着于基底膜细胞外基质的降解 癌细胞的移出：自身的阿米巴运动,恶性肿瘤浸润和转移机制恶性肿瘤细胞侵出基底膜进入细胞外间质，侵入血管并形成新的转移灶,血道播散及影响因素进入血管的癌细胞形成新的转移灶的可能性小于千分之一，因单个癌细胞进入血管后绝大多数为机体的免疫细胞消灭。被血小板凝集成团的癌细胞形成的瘤栓则不易被消灭，并可与形成栓塞处的血管内皮细胞粘附，然后以前述机制穿过血管内皮和基底膜，形成新的转移灶。由于肿瘤的异质化而选择出的高侵袭性的瘤细胞亚克隆，尤其容易形成广泛的血行播散。,恶性肿瘤的浸润和转移机制,血行转移的部位和器官分布有明显的器官亲和（倾向）性：肺癌易转移到肾上腺和脑；甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨；乳腺癌常转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺等,恶性肿瘤的浸润和转移机制,原因与肿瘤具有对某些器官的特殊亲和性有关：受体-配体：这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体趋化物质吸引：或者由于靶器官能够释放某些吸引癌细胞的化学吸引物质（如胰岛素样生长因子和）负选择：转移瘤在某些组织或器官中不易形成，也可能与这些器官或组织的环境不适合肿瘤的生长有关（如有酶抑制物），如脾脏、横纹肌等。,恶性肿瘤的浸润和转移机制,肿瘤转移的分子遗传学目前发现CD44可能是一个肿瘤转移基因但已发现一种肿瘤抑制基因nm23的表达水平与肿瘤的侵袭和转移能力之间存在有意义的关系。上皮钙粘素（E-cadherin）和组织金属蛋白酶抑制物（TIMPs）基因可视为转移抑制基因。,肿 瘤(Tumor,Neoplasm),赵武干郑州大学第一附属医院病理科E-mail:,肿瘤的分级与分期,肿瘤的分级（grading）和分期（staging）一般都用于恶性肿瘤。分级是其恶性程度的指标分期是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。,肿瘤分级，通过显微镜观察HE染色切片可进行区别。一般来说，更低的分级说明肿瘤细胞分化较好，与起源组织更相似，生物学行为更好。分级依据：分化程度的高低异型性的大小核分裂像的多少,肿瘤的分级与分期,三级分级法级为高分化，分化良好，属低度恶性；级为中分化，分化中等，属中度恶性；级为低分化，属高度恶性。某些肿瘤采用低级别（低度恶性）和高级别（高度恶性）的两级分级法 优点简明的、较易掌握对临床治疗和判断预后有一定意义缺点缺乏定量标准不能排除主观因素的影响。,肿瘤的分级与分期,分期依据原发肿瘤的大小浸润的深度、范围是否累及邻近器官有无局部和远处淋巴结的转移有无血源性或其他远处转移等。,肿瘤的分级与分期,TNM分期系统TTis 原位，无浸润(局限于上皮内)；肿瘤的原发灶大小（T1T4）N淋巴结（N0N3）M血行转移（M0M1）一般来说，分级和分期越高，生存率越低。,肿瘤的分级与分期,肿瘤的分级与分期,肿瘤对机体的影响,良性肿瘤对机体的影响；相对较小主要表现为局部压迫和阻塞症状。其影响与其发生部位有关。良性肿瘤有时可发生继发性改变，亦可对机体带来程度不同的影响。如肠的腺瘤性息肉、膀胱的乳头状瘤等表面可发生溃疡而引起出血和感染。内分泌腺的良性肿瘤则常因能引起某种激素分泌过多而产生全身性影响垂体前叶的嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素，可引起阵发性血糖过低等。,巨人症,肢端肥大症,恶性肿瘤对机体的影响：影响严重局部压迫和阻塞症状破坏器官结构和功能。出血：破坏血管引起出血。感染：局部或全身感染。有时肿瘤产物或合并感染可引起发热。疼痛：肿瘤浸润、压迫局部神经还可引起顽固性疼痛等症状。内分泌紊乱：内分泌或非内分泌恶性肿瘤均可引起晚期恶病质，是指机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，,肿瘤对机体的影响,恶性肿瘤对机体的影响,内分泌紊乱：内分泌腺肿瘤引起内分泌紊乱症状。异位内分泌综合征：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素样物质，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、胰岛素、抗利尿激素、人绒毛膜促性腺激素、促甲状腺激素、生长激素、降钙素等十余种，可引起内分泌紊乱的临床症状。如肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌等、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等。,副肿瘤综合征：由于肿瘤的产物或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起故名。意义：它可能是一些隐匿肿瘤的早期表现，可由此而发现早期肿瘤。不要误认为这些系统的改变是由肿瘤转移所致，而放弃对肿瘤的治疗。与之相反，如肿瘤治疗有效，这些综合征可减轻或消失,恶性肿瘤对机体的影响-其他,2.良恶性肿瘤鉴别要点,良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限介乎良、恶性肿瘤之间的称为交界性肿瘤卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤交界性肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可逐渐向恶性发展。在恶性肿瘤中，其恶性程度亦各不相同：有的较早发生转移，如鼻咽癌；有的转移晚，如子宫体腺癌；有的则很少发生转移，如基底细胞癌。,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，有时可转变为恶性肿瘤，称为恶性变。如结肠腺瘤性息肉可恶变为腺癌。个别的恶性肿瘤，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全自然消退。如黑色素瘤如少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育成为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能继续分化成熟，使肿瘤停止生长而自愈。,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,肿瘤的命名,命名依据：组织来源命名原则良性肿瘤在其来源组织或细胞名称后加“瘤”字 即：（起源部位）起源组织瘤有时还结合肿瘤的形态特点命名即：起源部位形态特点起源组织瘤卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢黏液性囊腺瘤,恶性肿瘤来源于上皮组织的统称为癌（carcinoma），命名时在其来源组织名称之后加“癌”字；从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma），其命名方式是在来源组织名称之后加“肉瘤”。有时还结合肿瘤的形态特点命名即：起源部位形态特点起源组织癌肉瘤卵巢浆液性乳头状囊腺癌小腿横纹肌肉瘤 一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构，则称为癌肉瘤（carcinosarcoma）。,肿瘤的命名,图注：癌肉瘤乳腺癌组织与纤维肉瘤混合并存，两瘤之间无过渡变化。HE200,特殊命名有些来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等；大多数母细胞瘤是恶性的，但也有良性的，如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。有些恶性肿瘤成分复杂或由于习惯沿袭，则在肿瘤的名称前加“恶性”如恶性畸胎瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。,肿瘤的命名,特殊命名有些恶性肿瘤冠以人名如 Ewing肉瘤、Hodgkin淋巴瘤等。有些依据肿瘤细胞的形态命名如骨巨细胞瘤、燕麦细胞癌、泡状核细胞癌。习惯命名如白血病、精原细胞瘤、黑色素瘤等都是恶性肿瘤畸胎瘤：一般含两个以上胚层的多种成分，结构混乱复杂。,肿瘤的命名,肿瘤的分类,分类依据组织起源（类型）生物学行为（良、恶性）,肿瘤的分类,WHO肿瘤分类：按各个器官系统进行分类。WHO国际疾病分类肿瘤学部分编码：对每个肿瘤性疾病编码，以四位数的主码代表一个特定的肿瘤性疾病，以斜线和一个附加数码代表肿瘤的生物学行为。如肝细胞肿瘤是8170，/0代表良性，/1代表交界性，/2代表原位癌，/3代表恶性。所以，肝细胞腺瘤完整编码是8170/0，肝细胞癌完整编码是8170/3。,上皮性肿瘤,被覆上皮上皮组织腺上皮,上皮组织肿瘤,鳞状上皮起源良性肿瘤乳头状瘤（papilloma）好发部位：皮肤、鼻腔、外耳道、阴茎、膀胱等。大体观：向表面呈外生性生长，形成许多手指样或乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观。肿瘤的根部常较狭窄成蒂与正常组织相连。镜下，每一乳头由具有血管的分支状结缔组织间质构成其轴心，其表面覆盖增生的鳞状上皮。上皮层次增多，细胞异型性小，基底膜完整。在外耳道、阴茎及膀胱和结肠的乳头状瘤较易发生恶变而形成乳头状癌。,鳞状上皮乳头状瘤,图注：鳞状上皮乳头状瘤鳞状上皮呈乳头状增生，纤维束内较多炎性细胞浸润，表面被覆分化成熟的鳞状上皮。HE40,鳞状上皮起源恶性肿瘤鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）好发部位身体原有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、口唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。常发生鳞化的部位，如支气管、胆囊、肾盂等处。肉眼观：常呈菜花状，也可因癌组织坏死脱落而形成溃疡。癌组织也同时向深层作浸润性生长。,上皮组织肿瘤,图注：鳞状细胞癌,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）镜下观：高分化形成癌巢，癌巢内细胞排列有极性：周边小，形似基底细胞；中央较大，形似棘细胞。细胞异型性较小，核分裂像可见。细胞间还可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现角化珠。低分化无角化珠形成，甚至也无细胞间桥；瘤细胞呈明显的异型性，并见较多的核分裂像。,上皮组织肿瘤,正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向，细胞间可见丰富的细胞连接,图注：高分化型鳞状细胞癌癌巢中央明显角化珠形成，癌巢周边基底样细胞排列较整齐。,图注：鳞状细胞癌级 真皮层内散在鳞状细胞癌癌巢，有明显角化珠形成。,图注：鳞状细胞癌级 癌细胞呈巢状，无明显棘细胞分化，细胞异型较明显，部分呈梭形，间质有较多慢性炎细胞浸润。HE100,临床病理联系多见于老年人，男性多见。常继发于疤痕，慢性溃疡，慢性放射性皮炎及日光角化等原有皮损基础上。以头面部，下唇粘膜，颈和手背等处较常见。早期损害为红色硬结，以后逐渐发展成斑块或疣状损害，有浸润感，表面常有溃疡，结痂。,鳞状上皮起源恶性肿瘤基底细胞癌好发部位：以暴露于日光的头面部最常见，如眼睑、颊及鼻翼等处。大体观多有溃疡形成镜下观癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成，细胞大小比较一致。癌巢周边细胞呈栅栏状排列临床病理联系好发于老年人，生长缓慢，很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。,上皮组织肿瘤,基底细胞癌,基底细胞癌,基底细胞癌腺样型，瘤细胞排列成细长束条，互相交织呈腺体状，偶见管状腺样结构。HE200,移行（尿路）上皮起源良性肿瘤移行（尿路）上皮乳头状瘤发生部位：膀胱或肾盂等处肉眼观：手指样或乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观。肿瘤的根部常较狭窄成蒂与正常组织相连。镜下观：每一乳头由具有血管的分支状结缔组织间质构成其轴心，其表面覆盖的增生的移行上皮。,上皮组织肿瘤,图注：移行上皮乳头状瘤 移行上皮细胞增生成乳头状，细胞层次少，异形性不明显。,临床病理联系膀胱的移行细胞乳头状瘤容易恶变，有学者认为膀胱没有良性肿瘤，将其称为移行细胞乳头状癌级。,移行上皮起源恶性肿瘤移行细胞癌发生部位：膀胱或肾盂等处肉眼观：常呈乳头状，多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。镜下观：癌细胞似移行上皮，呈多层排列，异型性明显。可分为级、级、级。新分类：低度恶性潜能乳头状瘤、低级别乳头状癌、高级别乳头状癌。,上皮组织肿瘤,图注：膀胱移行上皮细胞癌膀胱后壁见隆起的菜花状肿物，基底较宽。,图注：移行上皮癌级 移行上皮细胞增生成乳头结构，细胞层数增多，细胞有异形性。,图注：移行上皮癌级增生细胞与其间质构成乳头状。细胞层次明显增多，细胞异形性明显，分裂象多。,图注：移行上皮癌III级 肿瘤细胞增生无乳头形成，以实性条索状浸润于肌层。,腺上皮起源良性肿瘤腺瘤（adenoma）好发部位：多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。大体观粘膜腺的腺瘤多呈息肉状；腺器官内的腺瘤则多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清楚。,上皮组织肿瘤,腺瘤（adenoma）镜下观腺瘤的腺体大小、形态较不规则，排列也比较密集。发生于有小叶和导管结构的器官的腺瘤，其小叶结构往往缺如或不明显，亦无导管形成。腺瘤的腺体常具有一定的分泌功能。,上皮组织肿瘤,腺瘤常见类型囊腺瘤（cystadenoma）好发部位：常发生于卵巢，偶见于甲状腺及胰腺。肉眼观：呈大小不等的囊腔浆液性乳头状囊腺瘤；粘液性囊腺瘤,上皮组织肿瘤,卵巢粘液性囊腺瘤 肿瘤呈多房性囊状，囊腔内含粘液,图注：浆液性乳头状囊腺瘤 乳头粗大呈疣状，由单层立方上皮被覆，间质较致密，基底宽大。HE40,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,腺瘤常见类型纤维腺瘤（fibroadenoma）好发部位：女性乳腺大体观：结节状，切面灰白色，质韧。镜下观：除腺上皮细胞增生形成腺体外，同时伴随大量纤维结缔组织增生，共同构成肿瘤的实质。,上皮组织肿瘤,图注：乳腺管周型腺纤维瘤纤维组织围绕腺管增生，腺管大小不等，数目增多。HE200,图注：乳腺腺纤维瘤 上皮和纤维组织同时增生，增生的纤维组织压迫腺管使其伸长，变形成为狭长、弯曲或分枝状裂隙。HE100,腺瘤常见类型多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）好发部位：常发生于涎腺，特别常见于腮腺镜下观：由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成，过去曾称之为混合瘤。发生：一般认为是由腮腺闰管上皮和肌上皮发生。由于分散的肌上皮细胞之间可出现粘液样基质，并可化生为软骨样组织，从而构成多形性特点。临床病理联系：生长缓慢，但切除后较易复发。,上皮组织肿瘤,腺瘤常见类型息肉状腺瘤（polypous adenoma）好发部位：发生于粘膜，多见于直肠，亦见于结肠、胃等处。大体观：呈息肉状，有蒂与粘膜相连。临床病理联系：表面呈乳头状或绒毛状者恶变率较高。结肠多发性腺瘤性息肉常有家族遗传性，不但癌变率很高，并易早期发生癌变。,上皮组织肿瘤,结肠腺瘤性息肉（低倍镜）,恶性肿瘤腺上皮癌 腺癌：管状腺癌；乳头状腺癌实性癌粘液癌,上皮组织肿瘤,腺上皮癌腺癌（adenocarcinoma）：好发部位：多见于胃肠、胆囊、子宫体等。大体观：当腺癌伴有大量乳头状结构时称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌称为囊腺癌；伴乳头性生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。镜下观：癌细胞形成大小不等，形状不一、排列不规则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂像多见。,上皮组织肿瘤,胃息肉状腺癌,胃腺癌,图注：乳腺乳头状癌 乳头分枝细长，见有纤维管束，癌细胞为复层，极性丧失，细胞大小不一，核深染，核分裂像可见。HE200,腺上皮癌粘液癌，又称为胶样癌。好发部位：常见于胃和大肠。肉眼观癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下观粘液聚积在癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞成印戒状，称之为印戒细胞（signetring cell）。粘液堆积在腺腔内，由于腺体的崩解而形成粘液湖。可见小堆或散在的印戒细胞漂浮其中。,上皮组织肿瘤,图注：乳腺粘液腺癌 癌细胞呈腺管状或索条状分散于大量粘液中。HE200,图注：胃印戒细胞癌癌细胞圆形，胞浆内充满黏液，将细胞核挤到一边，形似印戒。,腺上皮癌实性癌(solid carcinoma)，或称单纯癌。好发部位：多发生于乳腺，少数可发生于胃及甲状腺。镜下观：癌巢为实体性，无腺腔样结构，癌细胞异型性高，核分裂像多见。有的癌巢小而少，间质结缔组织多，质地硬，称为硬癌。有的则癌巢较大较多，间质结缔组织相对较少，质软如脑髓，称为髓样癌。实性癌属低分化的腺癌，恶性程度较高。,上皮组织肿瘤,图注：乳腺硬癌癌细胞排列成不规则小条索或单个分散于致密结缔组织中，细胞少，纤维间质多约占2/3以上。HE200,图注：乳腺髓样癌癌细胞圆形、多边形，胞浆丰富，胞核大空泡状，核仁清楚，核分裂像易见。癌细胞密集成片块状，间质仅见少量纤维组织。HE400,癌前病变(precancerous lesions)是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期不治愈有可能转变为癌；分为：遗传性和获得性癌前病变有以下几种：粘膜白斑：常发生在食管、口腔、子宫颈及外阴等处粘膜。主要病理改变是粘膜的鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。肉眼上呈白色斑块，故称白斑。如长期不愈就有可能转变为鳞状细胞癌。,癌前病变,慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂：概念：在慢性子宫颈炎的基础上子宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮所取代，使该处呈粉红色或鲜红色，好象发生了粘膜上皮的缺损，称为子宫颈糜烂，随后愈复，反复进行可通过非典型增生进展为鳞癌。乳腺增生性纤维囊性变内分泌失调引起，常见于40岁左右的妇女。主要表现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、大汗腺化生及导管囊性扩张，间质纤维组织也有增生。伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。,癌前病变,结肠、直肠的息肉状腺瘤：单发或多发，均可发生癌变。多发性者常有家族史，更易癌变(50岁前100%癌变)。慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜腺体可有肠上皮化生，这种肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系，如久治不愈可发生癌变。慢性胃溃疡时溃疡边缘的粘膜因受刺激而不断增生，其癌变率大约为1。,癌前病变,慢性溃疡性结肠炎：在溃疡反复和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌。皮肤慢性溃疡：经久不愈的皮肤溃疡和瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于长期慢性刺激，表皮鳞状上皮增生，有的可发生癌变。肝硬化(HBV)注：癌前病变并非都发展为癌,癌前病变,非典型性增生,概念：主要指上皮细胞出现一定程度的异型性，但不足以诊断癌，表现为细胞排列较乱，极向消失。增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像，可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮，也可发生于腺上皮。,宫颈鳞状上皮非典型增生,根据其异型性程度和（或）累及范围可分为轻、中、重三级。轻度和中度的非典型性增生（只累及上皮下部的1/32/3处），在病因消除后可恢复正常。重度非典型性增生几乎累及上皮全层并很难逆转，常转变为癌。癌前病变多通过非典型增生而发生癌变的。,非典型性增生,轻度不典型增生（CIN I级）,中度不典型增生（CIN II级）,重度不典型增生（CIN III级）,原位癌,概念：一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。乳腺小叶腺泡发生癌变而尚未浸润至小叶外者，亦可称为小叶原位癌。原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其发展为浸润性癌，从而提高治愈率。,图注：导管原位癌筛状型，管内癌细胞密集，排列呈圆形筛孔状。HE100,粉刺癌(comedocarcinoma),图注：乳腺导管原位癌癌细胞分化较好，轻度异型性，癌细胞大，核大圆形深染，肌上皮细胞生长活跃。HE400,图注：乳腺小叶原位癌 小叶增大，但仍保持原有小叶结构，受累小叶内的终末导管变粗，其内充满大小，形态较一致癌细胞，胞浆丰富淡染，核圆形体积稍大，瘤细胞排列紧密，极性紊乱，核分裂像少见。HE100,上皮内瘤变,目前，多使用上皮内瘤变来描述从非典型增生到原位癌这一连续过程。轻度非典型增生称为上皮内瘤变级中度非典型增生称为上皮内瘤变级重度非典型增生和原位癌称为上皮内瘤变级,宫颈原位癌累及腺体,鳞状细胞原位癌癌细胞由表面沿基底膜侵入腺体，尚可见正常腺体与肿瘤移行，并可见游离的癌细胞团于腺腔