第十章 循环系统疾病 ppt课件.ppt

第十章 循环系统疾病,循环系统,概述,概述,心血管疾病治疗方法改进 心力衰竭患 人口寿命延长 病率升高 美国新增加患者 40万/年，65岁以上，6%-10%受心衰困扰。恶性肿瘤，脑血管病，心脏病成为我国第三位死因。2020年，心衰，脑卒中将成为全球第一位致死和致残原因。,常见症状,心悸：指病人自觉心慌、心跳的一种常见症状，多伴有心前区不适感(压迫感或疼痛感)生理性病理性心脏搏动增强：心律失常：心脏神经官能症：,常见症状,紫绀：皮肤及黏膜呈弥散性青紫的现象发生部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、面颊、指/趾甲原因：血中原血红蛋白增加：中心紫绀、周围性紫绀和混合性紫绀血中含有异常的血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症,第一节 心力衰竭,定义,心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段。伴有临床症状的心功能不全称心力衰竭心衰可分为 慢性心力衰竭和急性心力衰竭也可以分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,CHF病因与发病机制,CHF病因与发病机制,诱因：1.发热发热时，代谢增加，加重心脏负荷；心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。,CHF病因与发病机制,2.心律失常3.过度劳累或情绪激动4.妊娠分娩5.大出血等,CHF病因与发病机制,发病机制：各种原因导致增加心率，增大心脏前负荷，收缩外周小血管，保证重要脏器血供归根结底机体代偿后表现失代偿，出现心力衰竭症状和体征,临床表现,临床表现,1.左心衰竭 呼吸困难 最早最常见 咳嗽和咯血 劳累后夜间多发，严重端 坐呼吸 其他症状 疲乏无力,临床表现,2.右心衰竭 上腹部涨满 颈静脉怒张 水肿 还有什么？3.全心衰竭？,实验室与特殊检查,1.血清胆红素和AST可增高 BNP增高2.X线检查 肺门血管影增粗 偶可见胸水3.超声心动图 LVEF,治疗与预防要点,1.积极防治病因诱因2.减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入 利尿剂，血管扩张剂 3.增强心肌收缩力 4.对症与并发症防治 抗感染，栓子溶栓,急性心力衰竭,病因与发病机制 AMI 感染性心内膜炎 输液过多，严重缓慢性或快速(伴有基础病变）收缩力突然减弱 瓣膜急性返流，进而导致急性肺水肿,临床表现,急性肺水肿 严重呼吸困难 强迫坐起 心源性休克 两肺湿罗音 严重导致晕厥，心脏骤停,实验室与特殊检查,X线心电图超声心动图血流动力学监测,治疗与预防要点,体位 吸氧镇静 吗啡5-10mg i.v快速利尿血管扩张剂 硝普钠洋地黄类药物解痉 氨茶碱,第二节 心律失常,病因与发病机制,各种器质性心脏病，冠心病，风心，心肌病，心肌炎多见还可见与电解质紊乱、麻醉、低温以及自主神经功能失调患者机制包括三个：折返、自律性改变、触发激动,心脏电生理传导,心律失常的分类,按发生原理分类,激动起源异常,激动传导异常,心律失常的分类,激动起源异常：窦性心律失常和异位心律异位心律包括各种期前收缩，心动过速（室上性与室性），房扑房颤以及室扑室颤,心律失常的分类,激动传导异常,生理性传导障碍,病理性传导障碍（SAB,AVB,WPW）,心律失常的分类,临床上还可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常按循环障碍严重程度和预后可分为：致命性、潜在致命性和良性心律失常三类 室颤属于哪一类？房性早搏？,实验室与特殊检查,1.最常用可以说是不可取代的检查心电图检查动态心电图 Holter 24小时不间断观测患者病情有创性电生理检查 优点能确诊，诱发并中止心律失常，缺点有创，较贵其他 如造影，放射性核素显影等,治疗与预防要点,1.病因治疗2.药物治疗 所有的抗心律失常药物均有致心律失常的作用，所以应用时要权衡利弊。抗心律失常药物分为四大类3.非药物治疗 如兴奋迷走N，电复律，电除颤，消融以及心脏起搏器治疗,治疗与预防要点,心脏骤停 ABC+ALS 气道+呼吸+循环 进一步生命支持 防治脑缺氧，脑水肿和急性肾衰竭，维持水电解质平衡，预防继发感染,正常心电图,第三节 原发性高血压,原发性高血压,概述,高血压：是指动脉血压持续升高、伴或不伴心脏、脑、肾脏及血管器质性或功能性改变的全身性疾病。可以表现为单纯收缩压或舒张压升高，也可两者同时升高高血压病是常见的心血管疾病之一、与冠心病、脑血管疾病的发病密切相关，早期诊断和及时合理的治疗，有利于减少冠心病和脑卒中的发生率,概述,高血压病有原发性和继发性两种原发性高血压指查不出明确发病原因的血压升高，此类病人约占全部高血压的95以上。多发生在中年以上的人，以脑力劳动者居多继发性高血压是其他疾病的一种症状，如肾脏、脑、血管及内分泌疾病可引起血压升高,原发性高血压,18岁以上成人,未服抗高血压药物的情况下,SBP140mmHg 和/或 DBP90mmHg 为高血压患者SBP与DBP属不同级别时,应按两者中较高的级别分类患者既往有高血压史,目前正服抗高血压药,血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为高血压二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据,流行病学,高血压的发病与种族,居住地理位置,社会环境,年龄,饮食结构,生活习惯等诸多因素有关西方发达国家的发病率明显高于发展中国家发病比例随年龄增加明显上升性别分析显示,44岁以前男性患病率明显高于女性,45-64岁两性相似,而65岁以后女性患者患病率明显升高城市患病率高于农村脑力劳动者高于体力劳动者,我国高血压患病率,我国是高血压大国,现已有1.6亿高血压患者。而人群高血压控制率仅为6.1 近年来,农村患病率上升明显,城乡差别显著减少 患病趋势年青人较老年人增加更明显,中国的高血压防治现状,患病率高 致残率高死亡率高,知晓率低 治疗率低控制率低,病 因,遗传因素：多数高血压病患者有家族史。不同民族的患病率亦有一定的区别社会心理因素：包括职业、经济状况、文化程度、生活习惯等饮食因素：摄人过多的钠盐及或饱和脂肪酸者，高血压的患病率高生活习惯：大量饮酒、吸烟及缺少体力活动也与高血压的发病有关。肥胖者高血压的患病率是正常体重者的2-6倍,发病机制,发病主要原因与高级神经活动障碍有关周围血管阻力和心输出最是影响血压的主要因素，任何增加外周阻力及/或心输出量的因素都可导致血压升高大动脉(主要指主动脉)的顺应性、循环血容量对血压亦有影响,动脉血压,心排血量,周围血管阻力,心肌收缩力,循环血量,小动脉口径,影响动脉血压的因素,遗传因素+多种后天环境因素 血压调节失常 平均动脉血压（BP）=心排血量 总外周阻力 循环血容量、心率、心肌收缩力 心排量 阻力小动脉结构，血管顺应性和舒收状态外周阻力,精神长期过度紧张、交感神经异常兴奋和儿茶酚胺活性增加,原发性高血压发病机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能增强,原发性高血压发病机制,细胞膜遗传性的离子运转障碍：可能为某一或数个主要基因异常造成膜转运蛋白结构异常所致,原发性高血压发病机制,高胰岛素血症,原发性高血压发病机制,早期无改变，持续及进展 小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄血管重构，靶器官损害，促进动脉粥样硬化,病理,心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积 脑：脑出血、脑血栓 肾：肾衰血管：动脉痉挛、硬化、出血,临床表现,早期症状：头晕、头痛、心悸、失眠、紧张烦燥、疲乏等并发症：逐渐累及心、脑、肾器官，严重时可并发高血压性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外等病变。其危险性在于突然死亡或致残高血压急症：,高血压急症,急进型恶性高血压：多见于青年和中处男性。病情进展急剧，伴有重度视网膜病变和肾功能障碍高血压危象：在病程中全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，导致血压急骤上升高血压脑病：指血压突然或短期内明显升高的同时，出现CNS功能障碍,辅助检查,心电图：可见左心室肥大、劳损X线检查：主动脉迂曲延长、左室增大动态血压监测：协助诊断、指导治疗化验检查：血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、血电解质,诊断标准,高血压：SBP 18.7kPa(140mmHg)DBP 12.0kPa(90mmHg),确定高血压排除继发性高血压病分类、分级,诊断要点,高血压病分类、分级,按血压水平分类：血压达到确诊高血压水平，并1级/轻度：舒张压多波动在90-100mmHg之间2级/中度：舒张压超过100 mmHg以上3级/重度：舒张压超过110-120mmHg按危险度分级：低、中、高、极高危四档依据：血压水平+危险因素+靶器官损害危险因素：吸烟,高脂血症,糖尿病,年龄60岁男性或绝经后女性,心血管病的家族史靶器官受损：心、脑、肾损害的表现，周围动脉病变，眼底III级,治疗原则,将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，并且逆转已经形成的损害治疗方案应尽量简便，易为患者接受，能够坚持长期治疗坚持治疗方法个体化的原则，要针对每个病人的具体情况，作出治疗方案提倡有病早治无病早防，强调医生与病人要密切配合,治疗目标,老年人至少降低血压至140/90mmHg中青年、糖尿病或肾病130/85mmHg防止或减少心、脑、肾脏并发症，降低病死率和病残率,治疗流程,危险因素,胖子容易患高血压喜欢吃咸的人容易得高血压饮酒多的人容易得高血压精神长期紧张和性子急的人容易得高血压遗传因素约占30%老年人容易发生高血压,非药物治疗,合理膳食 钠盐、脂肪，补充钾和钙 减轻体重适量运动戒烟、限酒保持健康心理和乐观心态，提高自我防病能力，选择适当文化活动，提高生活质量,药物治疗,药物治疗原则从一种药物低剂量开始，以减少不良反应合理的联合用药可最大强度地降压减少不良反应使用一日一次的长效降压药，以提高依从性，平稳降压，有利保护靶器官价廉、副作用小常用降压药物：利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、-受体阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂,预防,定期看医生检查血压，最好自己学会量血压！按照医师指示吃药，不可自行增减药量吃低盐饮食者，菜中放的盐减少至原来的一半少吃肝、猪油等高脂肪食物，可适量吃瘦肉、豆腐等不要吃的太饱禁烟酒、防便秘保持正常体重，做适量运动，如体操、散步、伸腰等，须持续不断维持轻松的心情，凡事不急不躁，心平气和,第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）,冠心病分型,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死、缺血性心肌病猝死,心绞痛,定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性前胸压榨性疼痛男性多于女性，一般40岁以上,左主干,左旋支,右冠,左前降,至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上,病因与发病机制,供血与心肌的需血之间发生矛盾 缺血，缺氧造成心肌内积聚过多的代谢产物 经过胸1-5交感神经节传至大脑产生痛觉。,临床表现,典型：胸骨体上段或中段压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧等，持续时间1-5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。一般来说均有诱因，如劳累、受凉、情绪激动，发作时心率增快，面色苍白，血压升高,实验室与特殊检查,心电图24小时动态连续监测有些病人可进行CA,治疗与预防要点,1.发作时的治疗 休息，硝酸甘油或消心痛舌下含服，很快能缓解。2.缓解期的治疗 避免过度劳累，饱食，戒烟戒酒，身边要备好药物,治疗与预防要点,药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中医中药治疗 其他如抗凝，抗血小板治疗不稳定型心绞痛 手术治疗可外科搭桥，也可PTCA+S,急性心肌梗死,严重持久的心肌缺血引起额心肌坏死，除了常规的血栓性闭塞导致，也可由冠脉痉孪导致,病因与发病机制,常规的由斑块破裂，出血，血栓形成导致。很多种因素均为导致急性心肌梗死的诱因,2006年12月20日,马季因心脏病逝世享年72岁,古月先生,66岁突发心肌梗塞,侯耀文突然去世,1 突发心脏病猝死2 终年59岁 英年早逝3 著名相声表演艺术家4 时间 2007年6月23日,高秀敏女士,46岁冠心病所引起的猝死,临床表现,1.症状 剧烈的胸痛 持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解，伴有头晕、气短、大汗、濒死感 心律失常 低血压和休克 左心衰竭,临床表现,体征：第一心音减弱，可有第二心音分裂，可闻及舒张期奔马律并发症：1周内可出现乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂。1-2周出现血栓脱落引起栓塞。数周后室壁瘤心肌梗死后综合征（心包炎，胸膜炎等）,心绞痛与AMI的鉴别诊断,心绞痛与AMI的鉴别诊断,实验室与特殊检查,1.心电图2.心肌酶检查3.超声心动图4.冠状动脉造影,治疗及预防要点,时间就是生命，心肌就是生命1.一般处理 休息，吸氧，监测2.解除疼痛3.再灌注心肌 尿激酶，进一步可行PTCA+S4.消除心律失常5.控制休克 补充血容量，血管活性药物，IABP,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）,冠脉搭桥术(CABG),治疗与预防要点,6.治疗心力衰竭 利尿，强心7.其他治疗：营养心肌，抗凝,急诊科女超人于莺（微博）,夜班，太平无事，半夜一点，抢救室门开，一老头一路小跑进来，边跑边喊：我要死了，我要死了！然后一头栽倒在抢救床上，呼吸心跳停止，三分钟后抢救成功。心电图提示大面积心梗。总结：第一，要有自救意识。第二，要熟悉医院的地形。第三，简明扼要的有效沟通异常重要，尤其生死攸关时！,