恶性淋巴瘤各种总结.ppt
恶性淋巴瘤-各种总结,一、概述二、病因和发病机制三、病理及分类四、临床表现五、实验室检查及辅助检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗,一、概述 淋巴瘤是一种原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴细胞恶性肿瘤。根据病理中有无里-斯细胞（Reed-Sternberg Cell,R-S细胞）或其变异型，分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）,发病情况2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序,肿瘤种类 次序（美国）次序（中国）,肺癌 1 1直肠癌 2 5乳腺癌 3 7胃癌 4 3前列腺癌 5 16淋巴瘤 6 9白血病 11 6肝癌 14 2食管癌 15 4,1999年美国东部血液肿瘤新发病例,发病情况,WHO ML 2000,发病情况,二、病因和发病机制,病毒感染？,免疫功能紊乱？,EBV（Epstein-Barr Virus）,HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）,HTLV-,遗传性免疫缺陷,HIV,接受免疫抑制剂治疗者,自身免疫性疾病 SLE、SS,其它因素,电离辐射,遗传因素,细菌感染如HP,药物、接触杀虫剂等,病因,病 毒（如 EBV）机体免疫功能受损,t（8;14）细胞生成异常的随机发生,C-myc 癌基因转录的激活和调控异常,恶性淋巴瘤（BL）,发 病 机 制,三、病 理 及 分 类,A、淋巴结模式图,淋 巴 瘤 病 理,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征：正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏；被膜及被膜下窦也被破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润。,淋 巴 瘤 病 理,A、淋巴结反应性增生 B、淋巴瘤,淋 巴 瘤 病 理,淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分类（WHO 2000）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL）,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）,特征性R-S细胞或其变异型多形性炎症细胞浸润性背景毛细血管增生不同程度的纤维化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-R-S 细胞,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-MCHL,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-NSHL,霍奇金淋巴瘤病理,B细胞淋巴瘤前体B 细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周围）B 细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）B-前淋巴细胞性白血病（PLL）B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤*（FL）套细胞淋巴瘤*（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL）Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）-1,非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）-2T细胞和NK细胞淋巴瘤前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,NHL的病理和分类远较HL复杂；各类型异质性很强;瘤细胞一般呈弥漫性分布。,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000 分类小结,ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,T/NK,四、临 床 表 现,临床表现,（二）全身症状,（三）结外病变,（一）局部表现,1、浅表淋巴结无痛性、进行性肿大 颈部、腋下、腹股沟等,2、深部淋巴结肿大(压迫症状）纵隔、腹膜后、主动脉旁等,（一）局 部 表 现,典 型,1、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebstein fever）；2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透；3、消瘦：6个月体重减轻10%以上；4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等,（二）全 身 症 状,B 症 状,1、胃肠道：最为常见，回肠胃结肠；2、肝脾：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛，黄疸等；3、皮肤：瘙痒，皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹等；4、扁桃体和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困难；5、骨骼和骨髓：常为晚期表现；6、其它部位：中枢神经系统，呼吸系统，肾，睾丸，乳腺甲状腺和子宫及附件等。,（三）结 外 病 变,临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤病变范围 多呈局限性，为相邻部位 很少呈局限性，淋巴结病变 常比较广泛淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域 离心性，“跳跃式”发展，滑车上淋巴结 播散，较易波及 累及罕见 滑车上淋巴结纵隔病变 50%20%结外病变 少见（首发者10%）多见（原发或首发）,霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较,五、实验室检查及辅助检查,（一）血象,实 验 室 检 查,（二）骨髓象,（三）其它化验 ESR、LDH、ALP及血钙，血铜、白/球,（四）分子生物学技术,基因重排，染色体和融合基因检测,46XY,t(8;14)BL,1、X线摄片2、CT和MRI3、B超：能发现直径1cm 的深部淋巴结和肝脾侵犯 4、正电子发射断层扫描（PET）5、下肢淋巴造影,影 像 学 检 查,淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键；,*病 理 学 检 查,选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断；,结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。,也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断；,免 疫 组 织 化 学 技 术,TumorCell,表达抗原（未知）,标记抗体（已知）,淋巴瘤常用的免疫标记,全白细胞 LCA（CD45）,B细胞 CD19 CD20 CD21 CD22,T细胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO,NK细胞 CD56,细胞 单抗,HL 免疫组化,免 疫 组 化,六、诊 断 与 鉴 别 诊 断,淋巴瘤的诊断步骤分两步：,诊 断,第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）,第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）,一、确立诊断,*病理学检查由有经验的病理学家作出诊断,依 靠,诊 断,1、无明确原因的无痛性、进行性淋巴结肿大；,2、淋巴结结核、慢性淋巴结炎经正规的抗结核治疗、抗炎治疗无效；,3、不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴有皮肤瘙痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大时。,哪些情况应做病理学检查？,依 据,二、分 期,1、详尽的病史；2、全面的体格检查；3、必要的实验室及 影象学检查。,诊 断,期 一个淋巴结区（）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结结外部位（E）期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（），受累的解剖部位数应标 明（如3）期 横膈两侧的淋巴结区 1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官A 无全身症状B 发热（38以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%）X 巨块病变，纵隔肿块1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cmE 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E）侵犯邻近的淋巴结（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,淋巴结解剖区域图及分期,横膈,期,期,期,期,无全身症状A组,有全身症状B组,结核中毒症状PPD/OT试验抗酸杆菌抗体病理有干酪样变抗结核治疗有效,鉴 别 诊 断,淋巴结结核,慢性淋巴结炎,感染病史初期一般有压痛不进行性肿大抗生素有效病理学检查,鉴 别 诊 断,原发病灶及相应的临床表现淋巴结质地、范围癌性标记物（AFP、CEA、PSA等）,淋巴结转移性肿瘤,鉴 别 诊 断,七、治 疗,放 疗,化 疗,治 疗,主要手段,强 调,个体化治疗,直线加速器和60Co适用于A 期、A 期及辅助治疗照射野有斗篷野、倒 Y 野等剂量 35-45 Gy,（一）放 疗,A、斗篷野 B、锄形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治疗照射野,适用于B、B、期患者以及放疗的辅助疗法；,（二）化 疗,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,本质是大剂量的化、放疗分异基因和自体二种骨髓未累及者可选用自体移植，安全、方便异基因移植尚有GVL效应,（三）造 血 干 细 胞 移 植,由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；,（四）手 术 治 疗,胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔；,为诊断需要行剖腹探查,干扰素、TNF、IL-2单克隆抗体*（抗CD20单抗美罗华R）CTL、DC、独特型疫苗等,（五）生 物 治 疗,人K恒定区,鼠可变区与B细胞CD20特异性结合,人IgG1的Fc段与人免疫效应机制起协同作用,美罗华:鼠/人嵌合的单克隆技术,美罗华与人体免疫细胞的相互作用,ADCC,CDC,高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙感染：预防，升白、抗感染肝脏损害：护肝心肺、泌尿系统损害：甲减：见于放疗病人，替代治疗对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理,（六）、合并症的处理及支持治疗,预后,一般来说，HL好于NHLNHL国际预后指数（IPI)危险因素：年龄=60岁;LDH正常;/期;ECOG=2级;结外器官受 累1个;,八、预 后,马某，男性，22岁。因“颈部肿块进行性增大伴胸闷、发热、盗汗2月余”而入院。入院后查体及影象学检查结果见右上图。行颈部淋巴结活检，病理结果见右下图。提问：1、患者的诊断是什么？2、处于什么期？3、如何治疗？,病 例 分 析,病例分析答案：1、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）；2、B期；3、化疗，选用 ABVD 方案。,小 结,1、淋巴瘤的定义及分类是什么？2、淋巴瘤典型的临床表现有哪些？3、确诊淋巴瘤依靠什么？4、淋巴瘤治疗的主要手段有哪些？,全国抗肿瘤转移指导中心,谢谢,
