心血管若干热点问题探讨.ppt

探讨心血管领域若干热点问题,绍 兴 市 人 民 医 院 彭 放 主 任,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2.ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2.ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,治疗的高血压患者,Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22（年）,无高血压患者,P=0.0001,高血压患者，即使血压控制达标，冠心病风险仍高于血压正常者,2010年，最新降压研究一致性显示：强化降压卒中有较大获益，冠心病获益不明显,ACCORD1,糖尿病患者(N=4,733),NAVIGATOR2,糖尿病前期人群(N=9,306),VALISH3,老年收缩期高血压患者(N=3,206),41%,(P=0.01),致死性和非致死性卒中,非致死性心梗,13%,(P=0.25),21%,(P=0.04),致死性和非致死性卒中,心梗,3%,(P=0.25),心梗,23%,卒中,32%,(95%CI 0.30-1.29),(95%CI 0.33-4.56),1.NEJM 2010;2.NEJM 2010;3.Hypertension 2010;56(2):196-202,单纯降压：Is it enough for CVD Prevention？,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto,1994,BMJ 2009;338:b1665,时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：脑卒中获益显著，冠心病获益不足！,单纯降压，为何会出现冠心病的获益不足？,心 衰,卒 中,冠心病,与高血压关系更为密切,WHO心血管病防治指南:心血管病的潜在病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。,1.WHO心血管病防治指南,ESH-ESC高血压指南(2007)：高血压+3个RF属心血管高危人群,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,中国指南同样指出：高血压+3个RF属心血管高危人群,中国高血压指南(2005),2005年中国高血压防治指南-高危：10年间发生主要心血管事件的危险约20%-30%。,“冠心病等危症”定义：有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化 糖尿病 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,已发生冠心病的高血压患者,未发生冠心病的高血压患者,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,ACS患者：冷却易损斑块防治事件再发,稳定型CHD患者：稳定斑块预防急性转换,一级预防：,降压+强化他汀,降压+强化他汀,单纯降压,为何高血压+3个RF是心血管高危人群?-危险因素协同促进动脉粥样硬化,Kannel WB.AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,Framingham 研究,4,6,10,14,21,40,高血压患者，随危险因素数目增多，发生心血管事件的风险倍增,Guidelines Committee.J Hypertension.2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,指南对HTN+3个RF患者的治疗推荐更积极：不论血脂高低，立即启动他汀治疗,男性 年龄 55岁 左室肥厚（LVH）确认ECG异常 外周血管病 先前卒中/TIA 微量白蛋白尿/蛋白尿 糖尿病 吸烟 心血管病家族史 血清TC:HDL-C 6,HTN+3个危险因素的患者，即使血脂不高，也应进行他汀治疗,Can J Cardiol.2010 May;26(5):249-58.,HTN+3个RF患者，不论血脂水平，启动他汀治疗2010 加拿大高血压教育计划,指南为何做出上述推荐？,多个临床研究证实：无论基线血脂水平，降压+他汀对高危患者有显著临床获益,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-1158,ASCOT入选人群为临床常见的高血压+3个RF患者,所有患者均为HTN+3RF 无临床诊断冠心病(一级预防)胆固醇水平轻中度升高(基线LDL-C 3.4mmol/L),ASCOT-LLA：降压基础上联合他汀，更多降低心脑血管事件,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-1158,冠心病,脑卒中,伴随着患者LDL-C从基线时的132mg/dl(3.44mmol/L)降到实验结束时的89mg/dl(2.32mmol/L)，心血管终点事件取得显著获益。,展望：高血压患者抗AS治疗趋势,二级预防,一级预防,高血压+CHD,高血压+3RFs,高血压+1-2RFs,高血压,千里之行始于脚下,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2.ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,中国的房颤流行病学现状,Heart.2009;95:1052-1055,1996年美国大样本调查随年龄增加，房颤患病率明显上升,JAMA.2001;285:2370-2375,1996年7月1997年12月，观察了美国17 974人，20岁人群,预计到2050年，美国房颤患者将翻番,JAMA.2001;285:2370-2375,2010年266万,2050年561万,中国也将面临房颤的严峻挑战,J Cardiovasc Med.2010;11:912-918,弗雷明汉心脏研究：房颤显著增加死亡风险,Circulation.1998;98(10):946-952.,众多研究证实房颤是明确的心血管危险因素,J Am Coll Cardiol.2007;49(9):986-992.,LIFE研究高血压患者：新发房颤显著增加CV风险,J.Am.Coll.Cardiol.2005;45;712-719,新发房颤患者发生心血管死亡、卒中和因心衰入院的风险分别增加2倍、3倍和5倍,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,上游治疗对房颤预防具有积极意义,Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2005;2:332-333,This concept is rooted in the belief that mechanisms leading to AF can be identified and targeted to prevent AF by interfering with its emergence,in contrast to the conventional approach,which aims to modify the electrical properties of the final condition.,房颤上游治疗的概念是基于这样一种看法，即我们能够了解房颤发生的机制并通过干预这一机制来有针对性地预防房颤发生。相比之下，传统房颤治疗是纠正房颤已经发生后的电生理学异常。,房颤上游治疗?,针对房颤基质、心房肌重构及炎症反应的治疗，属于房颤的预防性治疗，是非抗心律失常药物预防和治疗房颤的一种新方法房颤高危者长期服用相关药物（ACEI、ARB），可凭借药物对心肌重构的良性作用，延缓心脏形态学和功能重构，进而延缓和减少房颤的新发和复发,ARB是重要的房颤上游治疗,Am J Cardiol 2008;102suppl:12H19H),2010荟萃分析RAAS阻断药物降低房颤复发风险55%,Clin Pharmacol Ther.2010;88:521-31,12项研究，纳入患者3260例,2010荟萃分析RAAS阻断药物减少新发房颤20%,Clin Pharmacol Ther.2010;88:521-31,ARB/ACEI预防房颤的机制,Nature reviews cardiology.2010;7:428-430,目 录,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,多项荟萃分析一致证实，ARB/ACEI可显著降低房颤风险,J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.Am J Ther.2008;15:36-43.Am Heart J 2006;152:217222.,左室功能不全/心衰人群,ACEI或ARB治疗的患者新发房颤发生率低于安慰剂组,荟萃分析：ARB/ACEI可使房颤风险降低23%,Am J Ther.2008;15:36-43.,证据主要来自LIFE研究,*P0.05；+P0.001,氯沙坦组新发房颤发生率较阿替洛尔组显著降低33%,ARB房颤一级预防大型试验,J Hypertension.2007;25:1523,预防高血压患者新发房颤：氯沙坦优于阿替洛尔,8851例合并LVH的高血压患者，平均随访4.8年随机至氯沙坦或阿替洛尔为基础的治疗,J.Am.Coll.Cardiol.2005;45;712-719,LIFE研究,2011:ARB/ACEI预防房颤复发的荟萃分析,针对8项随机对照试验，其中ARB 5项，ACEI 3项纳入2323例患者,J Cardiovasc Pharmacol。2011,2011荟萃分析ARB使房颤复发风险显著降低35%,J Cardiovasc Pharmacol。2011,房颤患者CV终点获益，LIFE证据具有唯一性,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,342例合并LVH的房颤患者，随机至氯沙坦或阿替洛尔治疗组。主要复合终点：CV死亡、卒中、心肌梗死,LIFE研究房颤亚组,氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生,LIFE研究房颤亚组,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,主要复合终点：CV死亡、卒中、心肌梗死,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡,LIFE研究房颤亚组,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者致死/非致死性卒中,LIFE研究房颤亚组,小 结,。房颤是卒中、充血性心衰和死亡等的危险因素，干预房颤具有重要意义。ARB是重要的房颤上游治疗，拥有机制上的证据。ARB能够有效预防新发房颤和房颤复发，拥有充分的循证证据,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2.ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,冠心病的预防,美国心梗防治协会,预防动脉粥样硬化的危险因素,治疗危险因素,治疗亚临床动脉粥样硬化,二级预防,二级预防(防再发/致残/死亡),一级预防(防发病),冠心病防治,冠心病防治,基本要求,宏伟事业,-如何遏制稳定性CHD向ACS“转变”？,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,Am J Cardiol 2006;98suppl:26P33P,稳定斑块,不稳定斑块,冠心病二级预防的目的-防再发/致残/死亡,冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略,追本溯源，动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首,稳定斑块,不稳定斑块,Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431,如何防止稳定斑块破裂？,CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,冠心病二级预防-他汀管理的思考,统摄全局理念 关注全身血管床而非局部病变动态“变化”理念“稳定”的病情“不稳定”的事件“稳定”的斑块“不稳定”的斑块有机关联理念目标血脂水平与危险因素相关联,冠心病二级预防-他汀管理的思考,统摄全局理念关注全身血管床而非局部病变,PCI仅解决局部血管病变不能替代全面的血管保护,PCI解决了,IVUS发现：每个ACS患者平均有2.8个破裂斑块（n=24）,CTA显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块,Circulation 2002;106:804-808,Am J Cardiol 2010;105:930 935,PCI解决不了,统摄全局理念：干预局部病变 管理全身AS血管床,冠心病二级预防应放眼全身血管床，积极进行以他汀为基础的药物治疗,冠心病二级预防-他汀管理的思考,动态“变化”理念“稳定”的病情“不稳定”的事件“稳定”的斑块“不稳定”的斑块,稳定性心绞痛真的“稳定”吗？,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,胸痛,为何会发生急性转换？动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程,Circulation.2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,如何遏制稳定性CHD向ACS“转变”？,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,Am J Cardiol 2006;98suppl:26P33P,稳定斑块,不稳定斑块,如何解决？,香港一项研究评价强化他汀为基础的干预对斑块的作用,有胸痛的香港人(N=113)，进行CTA检查，平均随访10年（1992-2002），量化评价以他汀为基础的强化药物治疗对冠脉钙化(CAC)的影响,中国人群中以强化他汀为基础的干预能稳定并逆转冠脉斑块,Cardiovascular Ultrasound 2010;8:5,冠脉钙化评分平均增长/年,约80%患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组,强化他汀为基础的干预组,既往队列中未干预组,16.4%,33%,20.4%患者斑块逆转,P0.001,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/d减少颈动脉斑块表面溃疡和炎症,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg（n=29）,Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.,平均治疗4.5个月,动态转换理念：“稳定”的症状防止“稳定”向“不稳定”事件“转变”,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,胸痛,临床问题：为什么有些患者LDL-C不高，也患AS和CHD？,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,如基线LDL-C100mg/dL,可选择使LDL-C70mg/dL,LDL-C100mg/dL,LDL-C130mg/dL,OKeefe JH,et al.JACC 2004;43:2142,到底怎样的LDL-C水平才算“不高”？,PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、HPS、PROVE-IT,冠心病二级预防-他汀管理的思考,有机关联理念目标血脂水平与危险因素相关联,有机关联理念：单一生化指标达标积极管理诸多参与AS的因素,可见的生化指标：LDL-C,他汀的心血管获益：不仅仅是降低LDL-C,Liao JK.Am J Cardiol.2005;96(suppl 1):24F-33F.,血小板活化,血凝,内皮祖细胞数目,胶原的作用,金属基质蛋白酶,AT1 受体,血管平滑肌细胞增殖,内皮素,巨噬细胞,炎症,免疫调节,内皮功能,活性氧,NO 生物活性,他汀类药物,降低LDL-C,不稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431,抗炎症,抗氧化,降低LDL-C,他汀可多途径稳定斑块，防止再发ACS,小 结,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2.ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防-他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,多离子通道阻滞,1,抑制晚钠电流,2,选择性心房钠通道阻滞,3,稳心颗粒在心律失常中的治疗作用 机制,步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响武汉大学人民医院 唐其柱中华心血管病杂志04年6期；中国医学论坛报04年3、4月,调节多离子通道、广谱抗心律失常,步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军中医杂志 2007/02,调节多离子通道、广谱抗心律失常,步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响西安交通大学第一附属医院 崔长琮世界中医药 2007/05,调节多离子通道、广谱抗心律失常,步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌 细胞离子通道激活动力学的影响北京大学人民医院 郭继鸿,调节多离子通道、广谱抗心律失常,国内研究结果表明：稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD(动作电位时程)，对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有阻滞作用,提示:稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。结果显示:稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药,国内研究结果表明：稳心颗粒在延长心肌细胞APD(动作电位时程)的同时，不增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR(跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。结果显示:稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药,稳心颗粒在心律失常中的应用,临床应用：单独使用与西药合用提高疗效降低毒副作用,Thank you！,