癌症疼痛评估与治疗聂军.ppt

癌症疼痛的评估和治疗的进展,徐州医学院附属市立医院放疗科,用法.皮内注射ih，肌肉注射im，静脉推注iv，静脉滴注ivgtt，口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天两次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小时一次qXh，必要时prn或sos，葡萄糖水GS，生理盐水NS，葡萄糖盐水GNS，青霉素Pn，氨苄青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，庆大霉素Gm，红霉素Em，维生素Vit，胰岛素RI，地塞米松（激素类）Dxm，片（颗、粒）#或S，剂量单位一般用毫克mg，剂量数字没有单位表示克g。,癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合治疗规划中的四个重点（预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗）之一,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号,癌症疼痛现状,西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现这一症状有25的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解几乎70的在家和60的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛,横断面调查,伴有疼痛的患者占69%,其中轻度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5%无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交,病种与疼痛的关系,无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 例数%例数%例数%例数%消化道肿瘤 15 24.2 13 30.2 15 39.5 24 42.1 肺癌 22 35.4 14 32.6 6 15.8 17 29.8 乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 头颈部肿瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 总计 62 100 43 100 38 100 57 100,中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高,轻度疼痛中肺癌所占比例最高疼痛与疾病分期无关疼痛的发生与骨转移的存在密切相关中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中 枢共同参与完成的一种生理防御机制,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,机械损伤，温度变化，化学因素,释放降低痛阈物质 PG、K、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤内脏肌肉骨、关节,C纤维,脊髓丘脑大脑,新发的、针刺样局限性痛,继发的、烧灼样酸痛,直接由肿瘤引起（70）,骨骼侵犯神经组织侵犯或压迫 中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜溃疡或受累,诊断或治疗过程引起的（20）,和操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）急性术后疼痛及术后综合征放射治疗后（对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎）化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死）,癌症引起的综合症（10）,肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、胃 胀综合症、肠易激综合症）由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱 痉挛、便秘）其它（如带状疱疹后神经痛）,癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋 向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛 的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置 上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及 其控制进行连续的评估。评估病人癌痛的关键是病人自己的报告,目前疼痛问题的详细病史 疼痛的范围（数目和位置）每种疼痛情况 程度（010）限局性或放射性 起因及随时间变化情况 时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）疼痛加剧及缓解的因素 伴随的神经、血管异常 其它相关因素 疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况（用药时间表、药效、副作用）以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）,肿瘤病史 既往史，现病史，抗肿瘤治疗情况医疗史可能受疼痛治疗的影响 其它疾病，药物及过敏史，滥用药物史，其 它症状（厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、抑郁等）个人史及社会情况体检鉴别诊断对下一步诊疗的建议再评估,癌症疼痛的评估方法,疼痛程度简明评估量表疼痛程度010数字评估量表疼痛视觉类比量表,不痛,轻痛,中度,次重度,重度,剧痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 轻痛疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,不痛,剧烈疼痛,我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。,经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳定性各异的疼痛，而且还可能会出现疼痛转换，这些疼痛转换称作间歇性疼痛 三个亚型：突发性疼痛：发作性、但可预见的疼痛，可引起躯体和情绪刺激。治疗上以额外的预防性给药为主。剂量末期疼痛：在服用下一剂镇痛剂之前过早出现的疼痛；表明药物剂量不足，需要调整剂量。爆发性疼痛：在早先已被控制的基线疼痛上叠加的疼痛，这种疼痛发作突然，持续短暂，但是可能非常剧烈；需要使用解救药物加以治疗。,疼痛的主要治疗目的提供合理的、个体化的和有效的治疗确保患者摆脱疼痛治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用副作用最小。,癌性疼痛治疗的一般原则,全面正确评估疼痛与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与确保疼痛的缓解劝阻患者不要忍受疼痛 明确疾病的分期使用正确的治疗方法运用多种治疗手段不要总是变换治疗方法持续的支持治疗反复的再评估,癌性疼痛的治疗方法,癌症本身的治疗尽可能最长时间地采用非介入治疗止痛药物辅助用药神经刺激症状的治疗药物以外的其他治疗（麻醉、神经松解术、神经外科手术、物理疗法、心理治疗）治疗其他引起或加重疼痛的因素 躯体的，心理的，社会的，文化的，精神的,慢性癌痛治疗的止痛药应用原则,根据疼痛类型及程度选择合适的药物联合应用各类药物按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定依照药物的药理学特征计划给药，非PRN尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节在疼痛治疗期间，合并使用支持药物，如缓泻剂和止呕剂以对抗副作用对突发疼痛的治疗给以指导绝对不要应用安慰剂,疼痛类型与治疗的选择,伤害感受性 骨、软组织 轻度、中度 非阿片类(若需要也可阿片类)重度 阿片类+非阿片类 内脏 轻度 非阿片类(若需要也可阿片类)中度、重度 阿片类非阿片类神经性 神经压迫 阿片类+皮质类固醇 传入神经阻滞 三环类抗抑郁药或抗惊厥药 或口服局麻药 交感神经型疼痛 交感神经阻滞其他 颅内压增高 皮质类固醇 肌肉痉挛 肌肉松驰剂,据世界卫生组织发布的报告,85%的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解10%的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除95的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以很好地控制只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解,疼痛在治疗下得以控制的标准,10分制视觉类似量表的得分低于3分24小时内疼痛危象的次数少于3次24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次,三阶梯用药原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,非甾体类消炎药,抑制还氧化酶(COX1、COX2)作用于体内的末梢神经系统，可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体有剂量极限性（即天花板效应）可使阿片类药物增加疗效不产生耐药性及生理或心理依赖性消炎功能,药物不良反应,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,用于轻度疼痛的非甾体类药物,分类 半衰期（h）常用有效剂量 给药途径 主要副作用（mg/4-6h）阿司匹林*2-3 250-1000 口 服 过敏，胃刺激，血小板功 能障碍扑热息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，肾毒性布洛芬(芬必得)2 200-400 口 服 胃肠道刺激，血小板减少消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃肠道刺激萘普生 10-20 250-500 口 服 胃肠道刺激加合百服宁 2 500-1000 口 服 肝，肾毒性意施丁 25-75/12h 口服,药效可 胃肠道刺激 维持24小时*为代表性药物,加合百服宁=对乙酰氨基酚500mg+咖啡因65mg,改变肝-肠微循环，刺激胃酸分泌增多，增加 对乙酰氨基酚的吸收常数及生物利用度 增加胃及回肠血流，减少肝脏血液循环，增 咖啡因 加药物的吸收，减少药物在肝内的代谢 干扰H+的分泌过程，因此可以延迟对乙酰氨 基酚的代谢 减缓体内谷胱苷肽耗竭，保护肝脏,布洛芬,丙酸衍生物，对COX-2有选择性抑制作用，超剂量应用也安全口服后吸收迅速，2小时内达血药高峰浓度，血浆半衰期为2小时大多数病人能很好的耐受2400 mg/d止痛作用很强，其效力为阿司匹林的3倍,阿片类药物,作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合常用的完全激动剂无天花板效应可因个体止痛之需而增加剂量价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效,完全激动剂,含吗啡、可待因、氢吗啡酮、海洛因、美沙酮、羟考酮、双氢可待因、芬太尼、哌替啶、曲马多目前多用的是吗啡、可待因正确使用吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、无成瘾的药物,部分激动剂,丁丙诺非-在阿片类受体的内在活性低；存在镇痛极限；单独或低剂量使用时会产 生激动作用；高剂量时发生拮抗作用；不 能口服；最高限量为3-5mg/日；不能与吗 啡同时应用；临床少用,激动-拮抗混合型,镇痛新，酒石酸环丁羟吗喃，氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡单独使用会产生激动作用该类药有剂量极限与另外一种激动剂合用会起到拮抗作用不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发 戒断综合征，使疼痛加剧,医务人员方面的障碍,对癌痛治疗问题重视不够“快死的病人才使用吗啡”缺乏癌痛治疗方面的知识 对疼痛的评估不正确，导致了用药的错误 按时用药不能很好地执行 对个体化的理解不彻底，不敢应用大剂量的吗啡 不知道疼痛的缓解并非全或无现象 疼痛对吗啡不敏感、或者没有解决心理问题,对阿片类药品的等效性及药理不了解“轮盘赌”样从弱阿片到弱阿片或从强阿片到强阿 片,没有考虑到强阿片药物的“无限用量”现象 认为吗啡是最有效的强阿片药物，认定应用了它 就应该有效从而忽视了应用的剂量担心药品管理问题恐惧病人“成瘾”担心止痛药的副作用担心病人对止痛药产生耐受性 大部分停用吗啡的理由是因为对耐受性、生理依 赖和心理依赖的误解,给予患者彻底止痛的主要障碍就是医护人员不能准确判断患者疼痛程度疼痛是个完全主观判断的问题，其疼痛程度只能由患者自己体验和确定，一般来说，体检和化验是无法对疼痛得出准确结论的由于慢性或剧烈疼痛程度不能从其表情或行为上看出来，更由于垂危病人的复杂性，判断起来就更难。如果医护人员对病人所受疼痛没有准确了解，让他们恰当的用药和治疗也是不可能的,我院调查发现,医生与患者对疼痛评估符合率仅为77.8对轻、中度疼痛评估的符合率50有30.4的患者自评的疼痛等级高于医生的评估,对江苏219位医生的调查,只有55%-59%的患者能可靠地报告癌痛情况25%的医生认为应由主管医师来判断癌痛和程度仅有44%的医生认为应根据病人的主诉来决定用药,对江苏219位医生的调查结果,41%的医生认为在医学院获得的癌痛知识很少44%的医生认为一般仅有35%的医生对在医院接受的癌痛知识是满意的,江苏的肿瘤专业医生,对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 92%认为应口服给药 首选阿司匹林的为30%首选可待因的为11%首选缓释吗啡的为24%,江苏的非肿瘤专业医生,对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 60%选用口服给药 31%首选阿司匹林、扑热息痛 15.57%首选吗啡 13.25%的医生选用度冷丁,病人方面的障碍,认为吗啡的应用是死亡将至的信号对缓解疼痛的信心不大不愿叙述自己的疼痛 担心分散医生治疗癌症的注意力 担心疼痛是病情恶化的症状 担心自己不能成为“好病人”不愿服用止痛药 恐惧服药会“成瘾”，或被人看成是“瘾君子”担心出现难以处理的药物不良反应 担心对止痛药产生耐受性存在疼痛的同时伴有心理问题,用于中度疼痛的“弱”阿片类药物,分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用（mg/4-6h）可待因*250-1000 口 服 便秘，呕吐 30 皮 下 头痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻觉，精神错乱 曲马多 50-100 口 服 头晕，恶心，呕吐，多汗 皮 下 双克因 1-2片/12h 口服,药效维 便秘，恶心，呕吐，头晕，持12小时 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,药效维 恶心，呕吐，多汗，头晕，持12小时 疲劳*为代表性药物,可待因(甲基吗啡）,天然阿片类药物体内仅有10%脱甲基成为吗啡非肠道给药的效力不到吗啡的1/12口服给药的效力为吗啡的1/4-1/3口服常用剂量：30-60mg Q4h-Q6h5%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡副作用与吗啡相似只是较之轻微，便秘较明显存在“天花板效应”,二氢可待因,人工半合成的弱阿片激动剂体内代谢尚未完全证实止痛效力比可待因大1/3口服常用剂量：30-60mg Q4h-Q6h副作用与可待因相似，便秘较轻微双克因=二氢可待因（60mg)控释片,曲马多,人工合成的中枢性止痛剂，可待因的类似物具有阿片和非阿片双重性质体内代谢为去甲基曲马多（其效应比曲马多强2-4倍）非肠道给药的效力为吗啡的1/10口服常用剂量：50-100mg Q4h-Q6h副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制药物依赖倾向性相当小,“弱”阿片类药物应用之一般规则,弱阿片应该加用于非阿片药，而不是取而代之如果弱阿片常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片,用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物,分类 常用有效剂量 给药途径 峰值时间 持续作用时间 主要副作用（mg/4-6h）（h）（h）吗啡*5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，呕吐，镇静 10 皮 下 0.5-1 3-5 低血压及晕厥，缩瞳美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，恶心，呕吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄积而引起镇静哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗 8 口 服 1-2 3-4 与吗啡同，作用时间较短啡酮 皮 下 0.5-1 3-4吗啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，恶心，呕吐释片芬太尼 25g/h起始 经 皮 12-18 72 恶心，呕吐，头晕，便秘，透皮贴剂 但便秘发生率明显低于吗啡*为代表性药物,吗啡,重度癌痛病人首选的强阿片类药物代谢产物为M-6-G(有活性)及M-3-G(无活性)治疗范围广泛，止痛效果为剂量依赖性，无天花板效应有效镇痛时间为3-6小时异常代谢可引起疼痛（M-3-G，无M-6-G）对吗啡敏感的疼痛和对吗啡不敏感的疼痛不耐受性,美施康定,美沙酮,合成的阿片类镇痛药左旋美沙酮主要起镇痛效应半衰期长，10-75小时重复给药可蓄积于组织中而形成很大的存储库，有很大可能出现蓄积毒性（镇静、精神错乱和昏迷）肝、肾疾病不影响廓清作用持续时间在初期应用时为3-4小时，持续应用后延长为8-12小时（用药：前1-3天 q4-6h，其后q6-12h）血浆浓度和镇痛之间不呈直线关系,芬太尼透皮贴剂,多瑞吉结构示意图,用药后活性作用开始很慢，取下后活性作用中止延迟，因此不能应用快速剂量滴定用于疼痛相对稳定病人的维持用药一次用药维持作用时间可达72小时由于最大镇痛效应开始缓慢，前24小时可能需要紧急给药,哌替啶（杜冷丁）,口服可靠性差止痛作用为吗啡的1/8，时间只可维持.5-3.5小时在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，而半衰期又长达12-16h大剂量重复使用必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状：震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作哌替啶只可用于短时的急性疼痛癌症止痛禁用杜冷丁,纳络酮,强阿片拮抗剂，对阿片受体部位有高度亲和力可逆转阿片类药物所引起的呼吸抑制、镇静、镇痛和缩瞳效应作用程度与剂量相关：小剂量可获得部分拮抗作用口服后活性低，最好静脉注射静脉注射后1或2分钟内起作用，血浆半衰期为20分钟，拮抗作用可持续15-90分钟改善呼吸功能所需要的剂量通常不多于100-200g,阿片类药物的等效剂量表,药名 给药途径 等效剂量(mg)*吗啡 口服 30-60 静脉/皮下 10 芬太尼 静脉/皮下 0.1 美沙酮 口服 20 静脉/皮下 10 曲马多 口服 120 静脉/皮下 80 派替啶 口服 300 静脉/皮下 75 可待因 口服 200 静脉/皮下 130*.与10吗啡非肠道用药药效相当,口服给药（首选）,口服给药简单、经济、方便这类药物中有多种选择镇 静与抗焦虑特点可用于急性治疗有长效、控释制剂但镇痛作用受其副作用限制,当出现,极为顽固的呕吐和肠梗阻，不宜口服 尽管用几种口服阿片类药物达到中毒剂量仍 不能取得镇痛效果 几种口服药有不可承受的毒性 对麻醉药剂量要求太大，口服无法满足可考 虑选用其它给药途径，如经直肠给药或经皮 肤给药,直肠给药,此法安全、经济、有效在不能口服时，这是一种比较容易使用的给药途径可以放在造瘘口或类似的瘘口中阿片类药物和非阿片类药物均可经直肠给药但起效相对缓慢,下列情况不适易直肠给药,腹泻肛门/直肠有损伤或炎性病变；合并血小板减少、粒细胞减少由于某种原因不能将药物栓剂置入直肠病人不愿意受直肠给药,注射用药,持续恶心、呕吐的病人患有严重的咽下困难或吞咽障碍的病人谵妄、意识障碍、木僵或其他精神状态改变，考虑到药物有可能误吸到肺部而被禁忌口服用药的病人需要片剂数量较多的大剂量口服药物的病人每次达到所需要的剂量即引起较大副作用的病人需要迅速增加镇痛药剂量的病人,肌肉注射用药,药物吸收不规则注射本身会引起疼痛，而且用药不方便应该尽量避免使用,皮下注射用药,镇痛作用迅速较肌肉注射更简单且疼痛较轻但注射药量有限注射部位易出现硬化、刺激等并发症使用不是很方便目前国外多应用持续皮下注射用药,静脉注射用药,无药物吸收的延迟止痛作用起效最迅速注射疼痛少用药及时，有效性高几乎所有阿片类药物均可经该途径给药不受注射液体量的限制但每一次静脉给药后其作用持续时间较短，需要连续给药才能达到持续性止痛作用可能出现静脉炎、药物外渗的并发症输液泵昂贵使用不方便,皮肤用药,用于疼痛相对稳定病人的维持用药一次用药维持作用时间较长使不能耐受吗啡的病人能在门诊使用强阿片类药物使用很方便不需注射和输液就能持续给阿片类药物副作用不象口服给药可很快被逆转很难快速调整剂量起效相对缓慢,病人自控用药（PCA),可使病人保持自己的独立性可以满足病人控制瞬间发作的疼痛可让病人根据自己的需要而增减镇痛药的剂量可口服给药也可用一个小药泵将药物经静脉或经硬膜外注射给药禁用于过度镇静及精神恍惚的病人,肺部用药,临床手术后镇痛与注射给药相当，且血药浓度与剂量成正比吸收快，能达到全身治疗的作用,脊神经用药,属于创伤性给药方法在作用点（脊髓阿片受体）最近处发挥效力，使用的吗啡剂量更小些当病人出现顽固的难治性疼痛，或出现不能忍受的其它途径给药的不良反应时，可以考虑采用此方法对内脏、神经性疼痛的疗效好可同时配合局部用药,要求条件高，长期应用风险较大、价格较昂贵对于那些需要全身性的、大剂量的阿片类药的患者效果并不好可能比口服或直肠给药更快产生耐药性（？）呼吸抑制的危险性较大，而且可能出现较晚，需严密监视给药需要使用特殊的无防腐剂药物剂型置管部位有感染问题易出现瘙痒及尿潴留,盐酸吗啡转换美施康定滴定方案,第1日固定量：盐酸吗啡 10mg Q4h，疼痛无/很少缓解者，于两次给 药中间给解救量盐酸吗啡 5mg Q4h 次日总固定量：前日总固定量+前日总解救量，分6次口服（即Q4h）。次日解救量为10%当日总固定量 同第2日调整方法继续调整盐酸吗啡用量直到疼痛持续稳定在4级以下 将疼痛稳定所需的盐酸吗啡总量等量换成美施康定，分2次应用即：Q12h，若疼痛加剧,仍以10%的总固定量作为解救量来应用盐酸吗啡 以前日调整方法调整美施康定用量，直到疼痛稳定在4级以下或完全 消失，此时所需稳定美施康定用量为稳定用量，可较长期应用,美施康定滴定方案,第1日：美施康定30mg Q12h次日疼痛若无/很少缓解，则美施康定按30-50%剂量逐渐递增 疼痛持续稳定在4级以下 维持美施康定用量，长期应用,阿片类药物的副作用及其处理,最常见的是便秘、恶心和呕吐副作用报道较多的药物是吗啡和美沙酮副作用的反应个体差异性大，应在治疗时密切观，对一些不可避免的副作用加以预防性治疗,便 秘,是使用阿片类药物最普遍发生的并发症几乎人人都要发生，或早或晚由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻剂以预防便秘导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便灵，麻仁润肠丸多食用富含纤维的蔬菜和水果,恶心呕吐,在部分癌痛病人中是一种较主要的反应刺激脑干化学感受器、胃排空延迟、继发便秘引起很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐若反应较严重，在精神抑制药物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制时，可用灭吐灵，东莨菪碱，羟嗪为预防其出现，应在应用止痛药物的同时，按时地规律地服用止吐剂,阿片类药物肠道综合征,功能性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）停用抗胆碱能药并服用胃复安改为皮下注射缓解后再恢复为口服用药,镇 静（嗜 睡）,镇静是初用阿片类药物的常见副作用大多数病人很快即可耐受如出现药物诱发的持续性的镇静，最好办法是减少每次给药剂量并增加给药频率，也可换用其它阿片类药物使用咖啡因，利他林，苯丙胺，醒脑净（安宫牛黄水剂）,呼吸抑制,由于脑干的呼吸中枢受到了直接影响（降低了对循环系统中二氧化碳的浓度的感受性）呼吸抑制一般极少发生，并非临床的普遍现象长期的重复应用阿片类药物，病人对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐受当呼吸频率小于8次/分时可使用纳络酮的稀释液（04mg溶于10ml生理盐水中）治疗根据呼吸频率来调整用量，可能需要重复用药,注意,长期服用阿片类药物，特别是已对其产生耐药的患者，由于对阿片类拮抗剂非常敏感，在呼吸抑制被纠正后很容易出现严重的戒断症状及疼痛复发要特别慎重使用纳络酮，应逐渐增加剂量使之能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用绝对不要使用阿片拮抗剂来逆转像精神恍惚或镇静等没有生命危险的副作用,亚急性超剂量,比阿片类引起的急性呼吸抑制更常见表现：镇静作用慢慢加重，继之呼吸慢，最后 换气困难治疗：最好撤去一至二次阿片类药物剂量，然 后在现有基础上减少25，直至症状得 到控制,其 它,尿潴留：停药或换用其它阿片类药物，或改变给药途径瘙痒：苯海拉明有效站立不稳，口干，肌阵挛，癫痫发作，精神恍惚，性功能障碍，睡眠紊乱，幻觉等,阿片类药物的戒断综合征,被称为阿片类药物的生理依赖性一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现典型症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、鼻 溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆半衰期较短的阿片类药物停药后6-12小时内会出现戒断症状24-72小时达到高峰半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更久才出现，而且程度可较轻,阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征最初两天每天用前一天的一半剂量之后每两天减少25%的剂量至每日总量为30mg/日用30mg/日两天后即可停药一般用25%维持剂量即可预防急性阿片类药物的戒断症状,过量吗啡急性中毒,临床表现 昏迷、呼吸深度抑制、针状瞳孔、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力处理 应用纳络酮，同时吸氧,应用吗啡禁忌症,呼吸抑制瘫痪病人的胃肠绞痛呼吸道阻塞性疾病肺源性心脏病哮喘发作状态颅脑损伤患者对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女,阿片类止痛药用药原则及注意事项,阿片类药物没有镇痛极限（完全激动剂）大剂量应用阿片类药物会缩短患者生命的顾虑是没有根据的口服是阿片类药物最好的给药途径，速释片用于确定和调整剂量，控释片用于维持治疗按时服药是取得较好止痛效果的基础使用PRN的即释阿片类治疗突发或意外的疼痛如果疼痛总是在下次常规用药前出现，则应增加常规用药的剂量。一般来说两次口服速吗啡片的时间间隔不应短于4小时，两次口服控释吗啡片的时间间隔要短于12小时,最简单的剂量测定方法是每4小时给予同等剂量的速释吗啡1次，并在出现难忍的剧痛时加给一次相同剂量的吗啡，甚至多达每小时加1次。逐日记录每天的吗啡用量。根据应急追加吗啡的多少来调整吗啡的常规用量对于每4小时接受1次速释吗啡片的病人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方法8小时应用控释吗啡片1次有时是必要或可取的药物剂量的调整需根据疼痛情况用量、用时（白低晚高，9AM)阿片拮抗剂，如纳络酮，可立即逆转阿片类药物的所有作用，包括镇痛，这样的逆转结果导致快速撤药反应，可能会并发疼痛加剧和癫痫发作如阿片拮抗剂用于逆转有生命危险的呼吸抑制和低血压时，要非常谨慎的调整剂量,由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和止痛时间是相同的口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1：1口服吗啡与皮下应用吗啡的相对效能比是1：2口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是1：3不推荐以下口腔、舌下、喷雾途径应用吗啡，因为现在尚无证据表明这些给药方法比常规途径更有临床优越性目前应用的控释吗啡片不能碾碎应用经常判断止痛效果,吗啡止癌痛不成瘾,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时 间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒 断综合症 耐受性特点：随反复用药之后，作用下降作 用时间也缩断，此时需要逐渐增加剂量或 缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展 而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需 要增加药物剂量 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药 理学现象，不应影响药物的正常的继续使用,心理依赖（精神依赖，亦即所谓“成瘾”）,是一种反映心理异常的行为表现患者不由自主地和不择手段地渴望得到药物常常以损害病人身体、社会环境、幸福为代价目的是为了达到“欣快感”国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见11882例患者中有例发生精神依赖10000例中发生精神依赖者一例也没有,不作为推荐的药物,分类 药名 不推荐使用的理由阿片类 哌替啶 作用时间短（小时）。反复给药可能对中枢神系统产生毒性作用（震颤、精神错乱、癫痫发作）。若口服用药，控制重度疼痛需要大剂量用药，此时中 枢神经系统毒性反应将会明显增加。杂类 大麻类 烦躁不安，昏昏欲睡，低血压和心搏过缓等副作用影响该药作为常规镇痛药。可卡因 已证实该药不宜作为镇痛药或不宜作为阿片类药的辅助用药。阿片激动 喷他佐辛 对阿片类药产生依赖性反应的患者，突然停药可产生戒断症状。镇痛作用有限。拮抗混合剂 布托啡诺 可能产生不愉快的精神症状（如烦躁不安、幻觉）。纳布芬 部分激动剂 丁丙诺啡 镇痛作用有限。可产生戒断症状。拮抗剂 纳络酮 可出现戒断症状。用药主要限于解救吗啡类药引起严重的呼吸抑制。纳曲酮 单用抗焦 苯二氮卓类 除用于神经性疼痛治疗外，未证实该类药有止痛作用。其镇静作用可 虑剂（如普唑仑）能限制阿片类药的用药剂量 单用镇静 巴比妥类 未证实有止痛作用。其镇静作用可能限制阿片类药的用药剂量。催眠剂 笨二氮卓,不作为推荐的给药途径,给药途径 不 推 荐 使 用 的 理 由肌肉注射（IM）疼痛。药物吸收不规则。不宜用于儿童，易发生下肢水肿或血小板减少的患者慎用。鼻腔给药 只有布托啡诺通过食品与药物管理局的鉴 定，允许用于鼻腔给药。该药属阿片激 动拮抗混合制剂，一般不推荐使用。,癌症止痛的辅助用药,药物类型 适应症 药物名称 日剂量 用法 副作用 抗抑郁药 神经源性痛 阿米替林 25-150mg 口服 精神不振，口干，便秘 曲唑酮 50-150mg 口服 镇静、疲劳、口干、头晕（美舒郁）抗惊厥药 对神经损伤造成 苯妥英钠 300-500mg 口服 困倦、头晕、恶心、皮疹 的撕裂样及烧灼 样痛，肌阵挛反射 卡马西平 200-1600mg 口服 头晕、嗜睡、恶心、乏力、骨髓抑制皮质类固醇 脑转移和硬膜外脊 地塞米松 16-24mg 口服/静 胃肠道溃疡、感染、体液潴 髓压迫引起疼痛、脉注射 留、高血糖、失眠 减轻脑、脊髓水肿 强的松 40-100mg 口服 止吐、增强食欲 甲基强的松龙 125-250mg 静脉注射抗焦虑药 辅助阿片类药物止 安定 10-30mg 口服 嗜睡、运动失调 痛、缓解焦虑、羟嗪 300-450mg 肌肉注射 镇静、过度兴奋、多发 失眠、恶心 性肌痉挛精神兴奋药 提高阿片类药物的 右苯丙胺 5-10mg 口服 紧张、易怒、失眠、头 镇痛作用，减轻镇 晕、口干 静作用 双磷酸盐类 减轻骨转移、骨破 帕米膦酸钠 90mg/4周 静脉注射 一过性发热、淋巴细胞减 坏引起的疼痛 少、低血钙,辅助止痛药,从药理学角度上说并非真正的止痛药单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛对各种类型的癌痛均有效特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛,皮质类固醇,能抑制前列腺素的产生减轻由于肿瘤所引起的炎症和水肿特别用于治疗癌症并发的神经性疼痛具有抗肿瘤的作用副作用与使用剂量和治疗持续时间的长短有关副作用的临床重要性很大程度上取决于他们的生命期限,抗惊厥药,对治疗神经痛，尤其对那些针刺样的剧痛有效能控制自发产生的神经放电和神经损伤后的过度兴奋止痛剂量与抗惊厥剂量相同达到抗惊厥治疗的药物剂量水平却没有止痛的作用时应停药药物之间无交叉耐药卡马西平，丙戊酸钠，氯硝西泮胃部不适（恶心、呕吐），镇静、共济失调、头晕和精神错乱最为普遍,抗抑郁药,对神经性疼痛，特别是对持续性的灼痛有效本身具有止痛作用：中枢神经系统能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取因提高夜间的镇静，改善情绪和减轻抑郁而达到辅助止痛的作用止痛作用在低于抗抑郁作用的剂量时就可出现三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、马普替林（路滴美）、曲唑酮选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氯西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）小剂量治疗神经性疼痛时，这些药物的副作用（镇静、抗胆碱能作用、体位性低血压）通常很轻微,NMDA受体拮抗剂,NMDA受体同痛觉的传递与调制有密切关系感受伤害的传入神经的持续刺激 脊髓中的NMDA(N-甲基 D-天冬氨酸)受体被激活活化的NMDA受体 脊髓背角细胞敏化（中枢敏化）对所有传入刺激有较大的应答，并产生持久性疼痛，降低了对阿片类止痛药的敏感性NMDA受体拮抗剂抑制中枢敏化，增加吗啡的疗效，减少吗啡的用药剂量NMDA受体拮抗剂可减轻或逆转阿片类药物耐受及依赖程度氯胺酮（优洛芬）、右美沙芬,治疗骨性疼痛的其它药剂,双磷酸盐类放射性同位素,抗肿瘤治疗,化学药物治疗生物反应调节剂治疗放射免疫治疗中医中药治疗,物理治疗,皮肤刺激疗法：热敷、冷敷、按摩、按压、或 摆动锻炼活动转换体位限制活动对抗性刺激 经皮电神经刺激：可控的低电压经皮肤电极刺 激大的末梢脊髓神经纤维，调节刺激传导，缓解疼痛 针刺,调整情绪和行为,与止痛药物相结合来控制疼痛，帮助患者得到疼痛被控制的感觉放松活动和意念训练转移注意力宣传教育：把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其他方法缓解疼痛，准确明白地告诉病人及家属，并强调几乎所有的疼痛都能被有效地控制心理学治疗病人的自助及互助组织：抗癌乐园,创伤性治疗,放射治疗,外放射治疗：针对局限的病变核素治疗：全身多发的骨转移。铼-186腔内放射治疗：多用于支气管癌、胆道癌、子 宫颈癌和子宫内膜癌的内放射疗 外科手术肿瘤的根治性切除术和姑息性减量术,神经阻滞治疗：通过简单方法用局部麻醉药或神经松解剂进行神经 阻滞用以控制难治性疼痛 诊断性阻滞治疗：确定疼痛的起源 治疗性阻滞治疗：治疗对神经阻滞有效的疼痛 预后性阻滞治疗：预测永久性治疗的效果，如神经松解术、脊神 经根切断术 预防性阻滞治疗：预防操作后的幻肢痛或烧灼样神经痛等后遗症神经外科 神经部分切除术 末梢脊神经切断术 神经后根切断术 脊髓前外侧柱切断术 脊髓纵形切开术 垂体切除术神经强化法：电直接刺激深部脑组织。此方法有赖于人体自身的阿 片类物质内啡肽,难治性疼痛,未能缓解的疼痛难以缓解的疼痛不能缓解的疼痛,难以缓解的疼痛,心理或精神因素引起的疼痛神经性疼痛 阿片类药物可以作为首选治疗 辅助性止痛药具有很重要的角色 髓内应用吗啡是值得考虑的一种方案有药物滥用史病人的疼痛 相当程度的耐药性 伴随药物滥用而来的心理上和社会上的问题 评估也要十分谨慎；交流 给药剂量高,不能缓解的疼痛,尽管给他们以最佳的治疗方案和最好的临床姑息治疗手段，但治疗这种疼痛仍是极端的困难存在无法解决的心理的、社会的或精神的问题对伴有无法忍受的、无法缓解的疼痛的晚期癌症患者可以予以镇静治疗,