心肺脑复苏课件.ppt
心 肺 脑 复 苏,心血管疾病非心血管疾病手术及其他临床诊疗操作中心搏骤停迷走神经反射性心搏呼吸骤停麻醉意外,呼吸心搏骤停的原因,Zoll（1956）体外除颤Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven(1960)胸外按压,1960年建立现代心肺复苏术,心室颤动(Ventricular Fibrilation)60%心室停搏(Ventricular Standstill or Asystole)30%心电机械分离(Electro-Mechanichal Dissociation)10%,心跳骤停类型,CPR期间:1.冠状动脉灌注压（coronary perfusion pressure，CPP）与心脏血流及ROSC相关。2.如CPP15mmHg 可预测ROSC。3.CPP=主动脉舒张压右房舒张期血压,CPR三阶段ABCD四步法,A(airway)开放气道B(breathing)正压通气 C(circulation)胸外按压 D(defibrillation)除颤,第一阶段ABCD(BLS)-院前,A(airway)人工气道B(breathing)评估通气,正压通气C(circulation)静脉通道用药,CPR,D(differential diagnosis)鉴别诊断,第二阶段ABCD(ALS)-急诊科,A(airway)气道管理B(breathing)通气模式氧疗C(circulation)血流动力学监测D(differential diagnosis)鉴别诊断,第三阶段ABCD(PLS)-ICU,Total delay=82 seconds,Place pads,Check pads,Analysis,Shock advised,Charging,Shock 1,200 J,Analysis,Shock advised,Shock 2,300 J,Asystole,start CPR,03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42,及时行CPR及早期除颤,Resuscitated,%,0/58,5/14,8/14,11/14 pts,15,15-19,20-24,24,CPP,mm Hg,80,60,40,20,0,Coronary Perfusion Pressure During CPR,Paradis NA et al.JAMA 1990;263:1106-13,VF 1 min,VF 5 min,VF 3 min,CPR 3 min,CPR 5 min,VF Waveform Changes Over Time,心搏呼吸骤停的表现,1意识丧失 2面色苍白或发绀 3呼吸停止或短暂抽搐样呼吸 4大动脉搏动消失 5瞳孔散大固定 6心电图示室颤,电-机械分离或心电静止,CPR,最初处置-第一个ABCD,Aairway 开放气道 B breathing 正压通气 C circulation 胸外按压 D defibrillation 体外除颤,CPR,A Assessment+Airway,判断意识迅速呼救适当体位畅通气道,CPR,判断意识,CPR,“喂！你怎么啦？”直呼其名指甲压人中、合谷穴,呼 救,“来人啊！救命啊”“120”专线,抢救体位,仰卧位地面或床板整体转动、保护颈部平直无扭曲,CPR,侧卧位腿曲臂后头后仰避免胸部受压,昏迷（恢复）体位,仰头举颏法,CPR,畅通呼吸道,仰头举颏（颌）防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者,CPR,判断呼吸,CPR,判断呼吸,眼（看）、面（感）、耳（听）保持气道开放位置5Sec,CPR,B Breathing,人工呼吸,CPR,口对口人工呼吸,CPR,口对口人工呼吸,呼吸道畅通 捏闭鼻翼下端 深吸气、包住口、用力吹气 8001200ml，先吹两口,CPR,1960-1998 15篇文献19982000 0篇文献报道的有：Helicobacter pylori,Tuberculosis,meningococcus,salmonella,Neisseria gonorrhoeae.No report on HIV,HBV,HCV,cytomegalovirus,口对口人工呼吸的安全性,728例97%人同意行口对口，40%人担心有交叉感染 975例5%愿意对陌生人行口对口，对怀疑有结核者，应该定期检有条件应该避免直接接触，采用其他方法70-80%的呼吸心搏骤停发生在家中口对口人工呼吸是很少传播疾病，对有皮肤破溃者应当注意,口对口人工呼吸的安全性,C Circulation,人工循环,CPR,触摸颈动脉,CPR,判断脉搏（颈动脉）,喉结旁移23cm 力适中、时间10Sec 避免触摸感觉错误,CPR,按压部位,CPR,按压部位,胸骨中、下1/3交界处 快速测定肋弓向中间滑移二指上方胸骨下切迹掌握重叠,CPR,按压姿势,CPR,按压姿势,双臂绷直双肩垂直髋关节为支点,CPR,垂直向下按压平稳、规律下压=向上放松不离位,按压频率,100次/min,CPR,按压深度,4cm,CPR,按压与人工呼吸,30：2,CPR,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,婴儿 儿童心 肺 复 苏 术,仰头举颏法,口对口鼻人工呼吸,触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用）,胸外按压,掌上胸外按压,托抱胸外按压,新生儿环抱胸外按压,按压频率100次/min按压与人工呼吸30：2,患者的临床情况 紧急与否？阻塞部位、原因和程度？估计人工气道需维持多久？气道分泌物多少？有无头部颌面外伤、畸形？胃、食管返流和误吸的可能性？转运到医院的时间急救人员的经验和技能手边的设备条件,气道开放及通气技术,气道开放的方法,手法开放气道口咽通气导管气管插管气管切开环甲膜穿刺和切开,仰头举颏法 双手推举下颌法,手法开放气道,三、注意事项：,仰卧位、坚固平面上、整体翻身疑有颈部损伤时用托颌法清除口中异物、呕吐物、取下松动假牙托下颌时，应着力于下颌角的升支，先使下颌前移，然后向上抬举。开放气道后呼吸检查(10秒)手法气道开放不能解除气道梗，应考虑上呼吸道有异物存在。,开放气道后呼吸检查,咽插管,方法：口咽气道 鼻咽气道,（一）口咽气道,口咽气道适应征：昏迷有舌根后坠的患者.需长时间开放气道注意事项（）操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻.（）清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐.,（二）鼻咽气道：,1.适应症:牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭颌面部创伤鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好临界昏迷状态病人2.注意事项:颅底骨折鼻粘膜的损伤而致出血导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐,人工呼吸,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸潮气量 700-1000ml氧浓度 16-18%二氧化碳浓度 24 方法 2秒、口口，口鼻频率 10-12次/分不足 胃扩张、交叉感染,简易呼吸器的使用(气囊面罩通气),器械 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 储气袋 衔接管等,方法,仰卧位清除口腔异物可插入口咽导气管急救者位于病人头部后方，将头部向后仰，托住下骸打开气道将面罩罩住口鼻，以拇指和食指紧紧握住，其手指则紧握下骸(C-E手法),成人:12-15次/分,小孩:14-20次/分婴儿:35-40次/分吹入一次潮气量的时间2秒，缓慢均匀通气,观察胸部运动,经由面罩透明部分,检查患者口唇及面部颜色变化及有无呕吐物,呼气时,面罩内是否呈雾状气体,成人 单手 双手小(女)手掌 750m l 1200m l 大(男)手掌 800 m l 1300m l,氧气浓度,含储氧袋99不含储氧袋45,不良作用:,胃膨胀胃反流误吸吸入性肺炎短期,气管内插管,非侵入性措施无法保证患者的通气患者缺少保护性反射(昏迷、心跳骤停等)麻醉手术,插管前准备,喉镜，气管导管，其他设备衔接管，导管芯，牙垫，开口器，胶布，吸引器，简易呼吸器，注射器，麻醉药，喷雾器及吸氧装置。,气管插管通气的优点：,保证通气便于吸痰保证吸入高浓度氧提供一种给药途径准确控制潮气量防止误吸（胃内容物、血液及口腔粘液,气管内插管,气管插管时的并发症：,机械损伤:口咽粘膜/牙齿脱落/气管穿孔/喉水肿/咽食管穿孔/会厌骨撕裂/声带误吸肺脏长时间无通气耽误胸外按压，缺氧误插入食管喉痉挛插入过深,气管插管操作方法,人工呼吸支持停止时间30秒操作前气囊面罩给氧插管时间45S如果患者有循环，插管中需要连续 监测经皮氧饱和度和心电图 成人插入深度从牙齿到声门，在19 23cm,确定气管导管是否在主气管内一经调整好气管导管的位置，记录刻度，置入口咽通气道或牙垫固定好导管后，行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突上方如果存有疑问，应立即停止导管通气如存有疑问,可用喉镜直接观察导管是否在声门里。并再次确定导管在前牙的刻度再次插管前应经气囊通气15 30秒,紧急心脏电复律(电除颤),电复律是用高能脉冲电流短时间通过心脏（经胸壁或直接与心脏接触），使大部分（75）心肌组织瞬间同时除极，消除心脏各处的异位兴奋灶和阻断折返激动，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的起搏点窦房结重新主导心脏节律。,高能脉冲电流波形既往多采用顶端呈椭圆形的单相衰减正弦波（MDSW），即单向波形电除颤 近年动物实验及临床研究显示双相截断指数波（BTEW）即双相波形电除颤较MOSW的除颤阈值低、所用能量小、复律除颤成功率高、对心肌的损伤也较小。所谓双相波形电除颤，即一次充电、两次放电除颤。所用能量仅150J。,非同步电复律（电除颤）：电击脉冲的发放与R波无关，即复律器放电发生在心 动周期的任何时期。由于非同步电复律电击脉冲可落在心室易损期，故 仅用于心室颤动和扑动，尖端扭转型室速持续发作。,非同步电复律（电除颤）适应证：,心室颤动 心室扑动 尖端扭转型室速持续发作,电除颤步骤,同时按压两个放电按钮放电电击除颤成功或不成功,病人仰平卧位,开启除颤器,电极板涂导电胶,选择能量150 200 J（单向为360J）,两电极板安放在胸部轻压贴紧,除颤器充电,确定无人员与病人直/间接接触,2005年AHA.CPR新指南 仅作一次除颤，随后立即继续作CPR（从胸外按压 开始），替代以往的连续3次除颤。这是由于新的除颤器第一次除颤的成功率较高，且由于假如第一次除颤失败，然后施以胸外按压可以改善心肌氧和底物的供应，而使下一次的除颤更能达到除颤的效果,注意事项：放电时任何人不得接触病人及病床，以免被电击和使电阻增大。,并发症,1、心律失常2、心肌损伤 高能电击后血清CPK、CKMB、LDH、AST升高，大多在57d恢复正常，通常不混淆急性心肌梗死的诊断。少数患者可见心电图ST-T改变，偶见异常Q波和高血钾性T波改变。3、低血压 多发生于高能电击后，能持续数小时，常自行恢复。如血压下降明显或出现脏器灌注不良征象，可用多巴胺、阿拉明等血管活性药物。,4、肺水肿 二尖瓣或主动脉瓣病变，心功能减退，电复律前输液过多者，复律后左心室功能延迟恢复和肺栓塞等因素，均可促发肺水肿的发生。5、肺和体循环栓塞 发生率为1.2%1.5%，是电复律的严重并发病之一，其原因为心腔内未机化的血块脱落所致。6、皮肤灼伤 可见局部红斑、水疱，尤其在电极边缘处皮损更为显著，多见于电极板按压不紧、导电胶过少或涂抹不匀者，通常无须特殊处理。,心脏停搏的药物治疗途径中心静脉：外周静脉：到达中央循环时间需1-2min，。易操作，并发症少，不受CPR干扰。气管内给药：肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，用量是静脉给药的2-2.5倍,并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。心内注射位置（胸骨旁、剑突下）,CPR的药物治疗,心脏复苏药物,主要五个药,肾上腺素血管加压素阿托品乙胺碘呋酮利多卡因,抢救复苏药物（1）,给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR，,一、肾上腺素,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：1mg 静脉注射，3-5分钟重复3.儿童剂量：初次剂量 0.1mg/kg.后续剂量0.1mg/kg,二、血管加压素,1.适应证 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品,2.成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素,三、阿托品,1.适应证心搏骤停患者心动过缓和房室阻滞可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,推荐剂量：心搏骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3分钟5分钟静注1次0.5mg1.0mg，至总量0.04mg/Kg（约3mg）。儿童剂量：0.02mg/kg,四、胺碘酮,1.适应证室颤除颤和应用肾上腺素后，以及无脉性室性心动过速房性心律失常控制心室心律室性心动过速、和起源不明的宽QRS波心动过速顽固性阵发性室上性心动过速电复律后、房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗,推荐剂量：心搏骤停：300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg（0.5mg/分钟）,五、利多卡因,1.适应证 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 动过速和室颤。,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度，1mg/min4mg/min静滴维持，但1h内总剂量不可超过200mg300mg，。,Postresuscitation SUPPORT,CPR术后常循环不稳定和实验室检查异常，应积极理。早期压低温和脑保护，严格控制抽搐维持循环稳定呼吸管理适合的PaCO2水平强化胰岛素治疗胃肠道和肾功能保护早期高压氧,“5-Ts”Toxins Tamponade Tension pneumothorax Thrombosis:Coronary/pulmonary Trauma:Hypovolemia/increased ICP,“6-Hs”Hypovolemia HypoxemiaHydrogen ionHypo/hyperkalemiaHypothermiaHypoglycemia,p.right patient Head patient p.leftairway physician,respiratory therapyresponsible for airway,cervical spine,Doctor Right(Captain,Assessment)Doctor Left(Procedure)Resuscitation Team Lead(all order)Performs proceduresAssignment of team roles Assists in patient CarePhysical assessment of patient Team Debriefing Nurse Right(circulating,technician)Nurse Left(Lead Nurse)Intravenous line Team preparation prior to arrival Draws blood Delegates physician ordersGives medications Room traffic controlManual blood pressure procedures as indicatedProcedure preparation Urine dipstick Documentation Nurse Prepare room:Room preparation checklist Documentation of patient care Medication mixing Equipment and procedure tray management,ICU physician(team leader)Two resident physiciansCritical care nurseIV nurseTwo respiratory therapistsPharmacistAdministrative supervisorLab personnel,Primary code team members(7-8 persons),脑死亡深度昏迷，对任何刺激无反应。脑干反射全部消失瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射自主呼吸停止 无心跳和脉搏：CPR 30分钟以上 心电图直线,终止CPR的指标,预后评估,24小时角膜反射消失24小时瞳孔反射消失24小时对疼痛推缩反应消失24小时无运动反应72小时无运动反应脑电图、脑干诱发电位、听觉诱发电位有助与预后判断。,Thank you,
