心理障碍与心血管病.ppt

,心理障碍与心血管疾病相关性研究进展,内容,典型病例介绍主要心理障碍简介：焦虑、抑郁心理障碍发生率、诊断率心理障碍与心血管病关系心理障碍心血管病症状表现心血管病并发心理障碍心理障碍治疗希德在心血管病心理障碍治疗,2011年06月23-25日第十三届全国心血管病年会（哈尔滨）：心理障碍与心血管病专题会议：胡大一：双心病变与双心治疗 刘梅颜：心理障碍研究在心血管病意义 概念：生活质量、幸福指数、痛苦指数、睡眠质量、失眠程度,典型病例介绍,向某，女，48岁，既往健康，性格急燥。反复发作性胸闷、气促3年。发作时泠汗、张口呼吸，持续1-2小时，在当地医院经输液（硝酸甘油）等治疗症状消失，发作间歇期如常人，多在人多的商场、公汽发作。外院诊断：冠心病、心衰。（医生思维惰性、医生近期认识）但多家医院（包括在我院两次就诊）胸部CT、X线片、心电图、心脏彩超等检查均无异常。我院门诊SAS检测积分为66，诊断焦虑症惊恐发作予以心理治疗与抗焦虑治疗（安定+坦度螺酮）症状消失。,典型病例介绍,王某，女，29岁，既往健康，A性格。反复心悸10年，近半年加重。多在休息、安静时发作，发作时脉搏不齐，持续10-30分钟不等，能胜任正常工作、学习，夜间失眠。近半年症状频繁，影响其正常工作。多家医院胸部X线片、心脏彩超、心肌酶学等检查均无异常。多次动态心电图、常规心电图：频发室早（1000-3000次/24小时）或偶发室早、短阵室速。在当地医院治疗症状缓解不明显。我院门诊SAS检测积分为60，诊断焦虑症、功能性室早予以心理治疗、抗焦虑（阿普唑伦+坦度螺酮）和美托洛尔治疗，症状消失。,典型病例介绍,陈某，男，59岁，扩心病病史15年，长期在家予以地高辛、利尿剂等治疗，一般活动可胜任。近1年心悸、气促加重，稍活动时即有症状，药物加量症状也没有好转，伴有精神不振、少语，有自杀倾向。我院门诊SDS检测积分为51，诊断扩心病、心衰、抑郁症在原治疗基础上，予以心理治疗+抗抑郁治疗（氟西汀+艾司唑伦）症状明显缓解。,医学模式与诊疗观转变,上世纪70年代前：传统生物医学模式为主；以疾病为中心诊疗观为主上世纪80年代：社会、心理、生物医学模式；以疾病为中心诊疗观为主。本世纪初以来：环境、社会、心理、生物、工程医学模式；以疾病为中心诊疗观向以病人为中心诊疗观转变。,焦虑,焦虑是最常见的心理障碍之一,通常慢性，并且与明显功能损害和生活质量下降有关,采用系统的方法进行治疗和随访,治疗选择包括心理治疗和药物治疗,A,B,C,D,没有某种单一形式的认知行为治疗（CBT）对所有的焦虑障碍适合,药物治疗焦虑障碍包括：抗抑郁药/苯二氮卓类/抗惊厥药/非典型抗精神病药,CCMD-3,ICD-10,DSM-IV,恐惧症(恐怖症)场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症焦虑症 惊恐发作 广泛性焦虑,恐怖障碍 广场恐怖,伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍,焦虑障碍（情绪）无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症(单纯恐怖症)伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体疾病所致焦虑障碍,焦虑障碍的分类,11,广泛性焦虑障碍概述定义,广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或自我不适的持续性过度担忧和焦虑的综合征 患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能自我控制 是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍,广泛性焦虑障碍的临床表现,1.担忧-往往没有特定原因或明确对象-涉及生活的各个方面，且难以控制,2.躯体症状-以疼痛和疲劳较为突出,3.运动性不安-搓手顿足或肢体震颤,4.敏感性增高-易激惹-睡眠障碍，如入睡困难,广泛性焦虑障碍的疾病特点,起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低 患者常因不同或多种症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗 多数GAD合并其他情感障碍或抑郁，称为共病现象特点：焦虑均强调对未来的恐惧、担忧且为慢性病程，但常人看来是多余的。,抑郁特点,起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低 患者不常因症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗，而是对社会、自己失去兴趣，往往自闭为主；多数首先以焦虑为首发，逐渐转变为抑郁，亦可与焦虑共存；特点：抑郁强调对未来的失望、无望，甚至绝望,心理障碍诊断,抑郁持续时间大于3月，诊断抑郁症，小于3月诊断抑郁状态。小于2周为抑郁情绪。焦虑持续时间大于3月，诊断焦虑症，小于3月诊断焦虑状态，小于2周为焦虑情绪。,心理障碍与心血管病,心理障碍与心血管病,心理障碍与心血管病,湘雅医院心内门诊焦虑、抑郁心理障碍发生率2010年,现患心血管疾病组焦虑、抑郁心理障碍发生率差异有统计学意义（P0.05）,HBP和CAD共存者焦虑、抑郁发生率最高,现患心血管疾病患者焦虑、抑郁发生,心理因素和心血管病关系及有关机制,一、冠心病1、是危险因素之一：1978年美国学者提出A型性格是引起冠心病的一个独立的危险因素；2004年欧洲心脏病学会（ESC）：过分紧张是冠心病危险因素。2、为心绞痛、心梗发病诱发促发因素：18%44%心绞痛发作诱因是情绪障碍如焦虑和抑郁；13的心梗病例发生与情绪激动或精神紧张有关。,心理因素和心血管病关系及有关机制,一、冠心病3、心理因素参与冠心病诱发或促发机制：激活交感神经系统和血小板活性，促发斑块形成和破裂，血栓形成，诱导冠脉狭窄，冠脉痉挛。心理因素的促发作用绝不亚于传统的高血压、高血脂、高血糖等危险因素的作用。,心理因素和心血管病关系及有关机制,二、心律失常1、功能性心律失常：心理因素可致窦速、窦缓、阵发性房速以及房早和室早等各种心律失常。持续紧张者早搏增加2倍以上,95%为室早，60%为室上早；25%为室早连发或多源性室早。150例无器质性心脏病心律失常者中A型占69.3%。73例3年发作史阵发性房颤患者与紧张和高度神经质密切相关；主要通过交感神经活动的中介机制,心理因素和心血管病关系及有关机制,二、心律失常2、器质性心脏病心律失常：72359人随访12年，冠心病死亡或SCD者均为焦虑量表高分者，而非致死性心梗患者无高分；Joska等焦虑量表检测植入心脏自动除颤器（ICD）的患者42例，中度以上的愤怒、惊恐发作促发严重室性心律失常和休克，其中扭转型室速和室颤，比无心理因素患者增加5倍以上。心理因素诱发或促发心律失常机制：QTc间期延长；QT离散度（QTd）增加；跨膜复极离散度（TDR）增大；中心动脉压升高；血清儿茶酚胺浓度显著增加。,心理因素和心血管病关系及有关机制,三、高血压1、与高血压病发病率有关流行病学调查发现：1）、注意力集中、精神紧张而活动较少的职业高血压发生率高；2）、高应激区的居民高血压病发病率高2、心理因素诱发或促发机制是情绪长期焦虑、抑郁或经常处于愤怒、恐惧、紧张等不良情绪的刺激下可引起植物神经功能失调、交感神经兴奋，肾素-血管紧张管-醛固酮系统平衡失调，引起血压升高，心率加快，血液粘滞度增加。,心理障碍伴发的心血管问题,一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状：1、胸痛：临床以胸闷、胸痛症状就诊,但没有器质性心脏病的证据。或仅为早搏或轻度的ST-T改变。Perlstein等报道55例主诉胸痛症状的患者，经冠脉造影确诊冠心病患者25例，焦虑症患者30例，焦虑症患者均经抗焦虑治疗显效。,心理障碍伴发的心血管问题,一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状：2、心律失常：临床以心悸症状就诊，但没有器质性心脏病的证据。表现窦性心动过速、频繁房性早搏、房速、阵发性房颤、频发的室早和短阵室速。Borlongan 等观察以频发室早病例3005例患者，经冠脉造影、超声等检查排除器质性心脏病，先单纯抗心律失常药物3月，疗效有限，3月后同时加用心理治疗或抗焦虑治疗有较好的效果。,心理障碍伴发的心血管问题,一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状：3、胸闷和气急：Morris对126例主诉胸闷气促就诊的患者随访6个月，86.9%焦虑，1/3有惊恐发作，经常夜间阵发性呼吸困难，经冠脉造影、超声等检查发现有器质性心脏病，但检查结果与临床不符，伴有心动过速、大汗、甚至肢体发抖。心衰治疗无效，抗焦虑治疗奏效。4、更年期综合征：30-40%女性更年期心绞痛等症状。,心理障碍伴发的心血管问题,一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状：5、高血压：患者分3个类型：（1）惊恐发作：除血压骤升外，常有烦躁、胸闷、气促、心动过速；（2）类惊恐发作：除高血压外，可出现过度换气；（3）惊恐反应：舒张压增高为主，常伴有心动过速，见于白领人群，常称为“白领高血压”。,心理障碍伴发的心血管问题,一、心理障碍伴心血管系统症状共同特征：临床无器质性心脏病依据；伴焦虑/抑郁症状；抗焦虑/抑郁一般均显效。,器质性心脏病患者心理障碍,一、器质性心脏病患者伴发心理障碍表现为：1、原有病情加重或难以缓解（Am J cardiol，2002，10）,器质性心脏病患者心理障碍,一、器质性心脏病患者伴发心理障碍表现为：2、伴焦虑/抑郁症状；3、过度使用医疗、反复就医，医疗费用剧增4、对医生的依从性下降5、自杀倾向,心血管病伴心理障碍和心理障碍伴心血管病治疗,治疗原则：1、抑郁症、焦虑症：心理治疗+药物治疗同步治疗2、焦虑状态、抑郁状态：心理治疗为主+药物治疗为辅3、焦虑情绪、抑郁情绪：心理治疗为主,心血管病伴心理障碍和心理障碍伴心血管病治疗,1、非精神/心理专科医生与患者均要正确认识抑郁与焦虑 2、非药物治疗:对轻度心理障碍者往往有效。（1）对自己正确的定位；（2）注意脑与体的休息；（3）适当的运动；（4）保证睡眠；（5）开朗乐观，知足常乐；（6）增添业余爱好与兴趣，多与朋友交谈；（7）定期找心理医师或信得过的人倾诉烦恼，释放心理压力。,心血管病伴心理障碍和心理障碍伴心血管病治疗,三）药物治疗：1、抑郁症治疗，生物学因素大于环境因素，需接受药物治疗。常用药物：SSRIs 氟西汀（百忧解，20mg qD）、帕罗西汀、舍曲林SNRIs 文拉法辛缓释胶囊(怡诺思 75mg qD)TCAs 多虑平（25-50mg，Tid）其他 黛力新(合剂，1#Bid),抗抑郁药疗程 不主张两种以上抗抑郁药联用，症状缓解后尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发。电休克治疗：对病情严重、自杀观念强的病人，临床医生称之为“救命措施”。此法显效快，效果好。待症状缓解后，可用抗抑郁药物维持治疗。,心血管病伴心理障碍和心理障碍伴心血管病治疗,三）药物治疗：1、抗焦虑药，包括苯二氮卓类药物如地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、三唑仑和阿普唑仑和非苯二氮卓类药物坦度螺酮等。症状重应初始治疗应苯二氮卓类药物+非苯二氮卓类药物坦度螺酮合并治疗。用抗焦虑药至少12-24个月。,枸橼酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate）化学结构式为：,希德作为非苯二氮卓类抗焦虑药于1996年日本上市,2003年中国上市其在中国的适应症为:各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑原发性高血压，消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态,希 德,坦度螺酮对5-HT1A受体有高度亲和性，选择性激动5-HT1A受体，临床表现良好的抗焦虑作用和优异的安全性。,1、无药物依赖性和耐药性2、无明显镇静催眠作用3、无明显的肌松和抗抽搐作用4、与酒精无明显相互作用5、抗抑郁作用(与突触后膜的5HT2受体密度下调有关),希德药效特点,5-HT与5-HT1A受体结合：焦虑抑制,5-HT与5-HT2A受体结合：焦虑增强,5-HT与5-HT1A受体结合减少,5-HT与5-HT2A受体结合增强,平衡,平衡打破,焦虑增强,焦虑抑制,焦 虑,焦 虑 状 态,5-HT,焦虑抑制,焦虑增强,5-HT1A受体,5-HT2A受体,5-HT,正常状态,焦虑的病理,焦虑增强,焦虑抑制,希 德,焦虑增强,焦虑抑制,抗焦虑作用,希德可恢复平衡结合，持久抗焦虑,5-HT,5-HT,希德直接激动5HT1A受体抗焦虑,5-HT1A受体,5-HT2A受体,5-HT1A受体,焦虑抑制,焦虑增强,5-HT1A受体,5-HT2A受体,5-HT,2、疗效持久：恢复5-HT与5-HT1A、5-HT2A受体的平衡结合状态,1、直接 靶点作用：选择性激动突触后膜的5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT神经活动,希德抗焦虑机制直接激动5-HT1A受体,原发性高血压,原发性高血压Primary hypertention是一种以循环动脉血压升高为主要表现，以全身细小动脉硬化为基本病变的一种被最早确认的心身疾病。一般认为，原发性高血压是一种多因素导致的疾病，除与高钠膳食，遗传缺陷等原因有关外，心理社会因素在本病的始动机制中起主要作用。,压力导致血压上升的机理,希德通过抑制植物神经异常活动抑制血压上升,希德的机制,压力,大脑皮质,抑制大脑边缘系统亢进的神经活动,抑制植物神经系统异常活动,抑 制 血 压 上 升,下丘脑,试验方法以安定为对照组的双盲对比试验,对象：原发性高血压患者126例 希德给药组63例、安定给药组63例给药方法：双盲双模拟法,0 1 2 3 4 5 6（周）,治 疗 时 间,参加单位：东海大学第一内科等21家单位,希德30mg/日给药组（+）3次/日,安定6mg/日给药组（+）3次/日,：希德10mg：同型安慰剂：安定 2mg：同型安慰剂,坦度螺酮治疗原发性高血压的临床研究,菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992,菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992,0 20 40 60 80 100%,希 德(n=55),安 定(n=55),38.2 36.3 7.3 14.6,16.4 49.1 23.6 9.1,:P0.10*：P0.05 Fisher检验 U检验,对原发性高血压的改善率为75%,研究结果,血压变化,血压（mmHg）,180160140120100 80,收缩压,舒张压,服药期间（周）,菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992,治疗后收缩压和舒张压的变化,心率变化,心率（次/分）,100 80 60,0 1 2 3 4 5 6,服药期间（周）,菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992,治疗后心率变化,各症状改善率,坦度螺酮对伴焦虑/或抑郁状态急性冠脉综合征患者疗效观察,中南大学湘雅医院心内科余国龙 蔡毅华 周齐艳,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,研究背景,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,有研究显示心理因素与急性冠脉综合征发生、发展及预后密切相关，急性冠脉综合症患者如合并焦虑/或抑郁将明显增加心血管事件和心源性猝死的发生;治疗上应需抗焦虑/抑郁与心血管病同治,才能取得较满意的效果。本研究目的是对伴焦虑/或抑郁状态的急性冠脉综合症患者，在常规治疗基础上加用坦度螺酮治疗的有效性进行临床观察。,研究情况,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,研究对象:2007年6月2009年3月在该院心内科住院符合焦虑/或抑郁状态标准的急性冠脉综合征的患者94例，男62例，女32例，平均(63.79.9)岁。研究方法:入院后第3天对94例ACS患者随机分为对照组和治疗组,两组各47例。均接受常规内科药物治疗、冠脉介 入治疗（PCI）和心理护理干预。治疗组:加服希德，10mg,每天三次；对照组:则仅上述常规治疗。,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,疗效评定:治疗1月后观察指标：(1)再次行HAMD，HAMA评分；(2)治疗期间心脏事件如急性心肌梗死、心源性猝死、心肌梗死后心绞痛、冠状动脉血运重建术者；(3)动态心电图(美国PI200 A2B)心肌缺血状况，判定标准为ST 段下移一水平或下斜型下移1 mm,至 少持续1 min,观察ST 段下移总时间(min)和室性 心律失常；(4)复查血常规、尿常规、肝肾功能。,研究情况,结果(一),广东医学 2009年10月第30卷第10 期,21 两组HAMD，HAMA评分比较希德组:治疗后较治疗前HAMD评分与HAMA评分均明显下降；治疗后:希德组与对照组比较HAMD评分与HAMA评分均显著性减低 表1：两组HAMD，HAMA评分比较 希德组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HAMD评分 30.O86.19 12.316.65 29.715.50 25.605.29HAMA评分 16.832.81 11.802.11 17.183.22 16.232.67 注：与治疗前比较，P0.05;与对照组比较,P0.01,结果(二),广东医学 2009年10月第30卷第10 期,2.2两组早期心血管事件发生率,对照组早期心血管事件发生率明显高于希德组,P 0.05,结果(三),广东医学 2009年10月第30卷第10 期,2.2两组动态心电图比较两组治疗前基础病情差异无显著性意义,治疗后ST下移与室性心律失常都明显控制,治疗组改善优于对照组 表2：两组早期心血管事件与动态心电图比较 治疗组(min)对照组(min)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后ST段下移总时间 255 41 117 25 249 39 155 32室性心律失常(例)28(56.7%)10(21.2%)29(61.7%)18(38.3%)注：与治疗前比较，P0.05;与对照组比较,P0.05,结果,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,2.3 安全性和不良反应 治疗组与对照组病例均完成治疗疗程，治疗1月后复查结果示治疗组与对照组患者血常规、肝肾功能均正常。治疗期间治疗组有1例出现口干、便秘，1例出现轻度头昏，经对症治疗后症状均消失。,结论,广东医学 2009年10月第30卷第10 期,应用抗焦虑/抑郁药物(如希德)是对ACS 者心理障碍干预的有效与必要措施，尤其可在短时内尽快纠正患者的负性情绪,对ACS 患者的病情及预后大有裨益。,吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月,参加单位:同济大学附属同济医院 华东医院 杭州市第七人民医院 苏州广济医院 上海精神卫生中心 南京脑科医院 复旦大学附属华山医院 福建医科大学附属第一医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院,希德治疗广泛性焦虑及对生命质量的影响,吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,0.80,失,眠,生,殖,泌,尿,害,怕,行,为,表,现,胃,肠,道,紧,张,心,血,管,呼,吸,植,物,神,经,焦,虑,心,境,肌,肉,抑,郁,心,境,感,觉,认,知,功,能,HAMA各项症状减分率,治疗前后SF-90各因子分差异均有显著性,吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月,0,20,40,60,80,100,躯体功能,躯体健康所致的角色限制,情感问题所致的角色限制,社交功能,基线,治疗后,SF-90评定,治疗前后生命质量变化,治疗前后SF-90各因子分差异均有显著性,吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月,基线,治疗后,SF-90评定,治疗前后生命质量变化(续),4130例的整体改善情况（上行：例数;下行()内：%）,心身疾病,植物神经功能失调,原发性高血压,消化性溃疡,神 经 症,有效,无效,改善,轻度改善,合计*,合计,合计,不变,恶化,1784,469,183,1772,751,678,1429,326,29,355,(42.1),(38.0),(80.1),(18.3),(1.6),(19.9),241,(51.4),113,(61.7),582,(32.8),157,(33.5),55,(30.1),707,(39.9),398,(84.9),168,(91.8),1289,(72.7),67,(14.3),13,(7.1),454,(25.6),4,(0.9),2,(1.1),29,(1.6),71,(15.1),15,(8.2),483,(27.3),日本厚生省数据,希德在日本上市后的有效性总结,日本厚生省数据,调查病例：292例持续给药时间：平均163天(42-425天),未见药物依赖性,250,200,150,100,50,0,241,51,依赖性,转院或换医生,耐药性,800,600,400,200,0,病例,病例,699,27,未见耐药性,病人无自觉症状,调查病例：726例持续给药时间：平均248天(42-624天),希德 依赖性调查,希德 耐药性调查,*其中持续给药90天以上后停药的病例为192例,主管医生评价有耐药性的病例,希德长期使用未发现药物依赖性和耐药性,1）心血管心身疾病的基础用药2）能有效提高心血管疾病的治疗效果3）改善患者的焦虑情绪,提高生活质量4）躯体不良反应低,希德对心血管心身及躯体疾病的有效性,