消化性溃疡治疗全面分析不看后悔.ppt

,第二章 消化性溃疡,有多种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的梅克尔(Meckel)憩室，均可发生溃疡。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言，不同于糜烂。胃溃疡(gastric ulcer)GU 十二指肠溃疡(duodenal)DU,流行病学 消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其发病率可相差悬殊。本病在我国人群中的患病率尚无确切资料。根据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和(或)内镜检查证实的消化性溃疡的患病率为58。北京协和医院从19781991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的033。据国外资料估计，大约10的人一生中患过消化性溃疡。,消化性溃疡均好发于男性。国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.46.8:1，胃溃疡为3.64.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为1.55.6:1，但在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。绝大多数西方国家中也以十二指肠溃疡多见；但日本胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不同的年龄，但十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病高峰一般比后者早10年。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。这与国外报道相似。,病因和发病机制 本病的病因与发病机制尚未完全阐明。研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、遗传因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。,(一)胃酸分泌过多 盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。已知壁细胞膜含有3种受体，即组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。壁细胞的受体兴奋，不管接受哪种刺激，最后均通过第二信使-cAMP和Ca2，影响壁细胞顶端的分泌性膜结构及质子泵-HKATP酶，使H分泌增加或减少。,十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多，主要与以下一些因素有关：1壁细胞数量增多 正常人平均胃粘膜内大约有10亿个壁细胞，而十二指肠溃疡患者的壁细胞数量平均为19亿，比正常人高出约一倍。2壁细胞对刺激物质的敏感性增强 3胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH的负反馈调节，当胃窦部的pH降至25以下时，G细胞分泌胃泌素的功能就受到明显的抑制。4迷走神经张力增高 迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌胃泌素的作用。,胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常或甚至低于正常，仅发生于幽门前区或伴有十二指肠溃疡者的胃溃疡患者的胃酸排量可高于正常。因此胃酸分泌量的改变在胃溃疡的发生中似乎不很显著。,(二)幽门螺杆菌感染 1983年Marshall和War-ren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌(Hp)。10多年来的研究表明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。1消化性溃疡中的Hp感染率 排除近期服用抗生素、铋剂或非皮质激素类抗炎药(NSAID)者后，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率为95100。胃溃疡为70一85，但亦有高达90100的报道。,2Hp的根除降低了消化性溃疡的复发率，改变了消化性溃疡的自然史。频繁复发曾是消化性溃疡自然史的主要特点，用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗愈合的溃疡，停药后一年复发率为5090，胃溃疡的复发率稍低于十二指肠溃疡。而根除Hp可缩短溃疡愈合的时间和提高溃疡的愈合率，显著地降低胃、十二指肠溃疡的复发率并减少溃疡并发症的发生。根除Hp后溃疡的一年复发率可降至10以下(多数在5以下)，如患者无Hp重复感染，在5年或更长的时期中，可继续保持溃疡不复发。,3Hp的致病机制 Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层。现已发现了一些可能的致病因素，如尿素酶、致空泡样变细胞毒素、脂多糖内毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等，这些产物皆可作为炎性介质。,(三)胃粘膜保护作用 正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，乃是由正常胃粘膜具有保护功能，包括 1.粘液分泌 粘液HCO3屏障位于十二指肠球部，中和肠道弥散来的H，胃窦粘膜分泌粘液的能力远差于十二指肠，DU患者常有胃窦上皮化生使易受胃酸侵袭，同时为HP寄居创造条件。2.胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。3.前列腺素E(PGE）DU活动期，PGE缺乏，使十二指肠球部分泌HCO3能力下降，必然使粘膜对胃酸侵袭的易感性增强。(PGE作用：对粘膜有保护作用，促进血液循环，促进分泌HCO3及DNA合成。),(四)药物因素 某些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等曾被列为致溃疡因素。有人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡的患病率约高3倍。在心肌梗死病人中随机指定每日服用阿司匹林1.0g，持续3年较指定服用安慰剂者胃溃疡的发病率高6倍。服用阿司匹林并不引起十二指肠溃疡发病率的增高。阿司匹林至少通过两个主要的机制损害胃粘膜：破坏胃粘膜屏障；抑制前列腺素的合成，已经证明前列腺素可以保护胃粘膜免遭许多外源性因素的损伤。,(五)胃排空延缓和胆汁反流 胃溃疡时多有胃排空延缓，研究表明胃溃疡患者，胃窦和幽门有形态学改变胃窦肌肉显著肥厚，自主神经节细胞损伤或减少，肌纤维变性和纤维化。这些改变也见于十二指肠溃疡，但胃溃疡更为常见，病变也更为显著。胃溃疡患者胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡发病机制中的一个因素.十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。十二指肠内容物反流人胃可以引起胃粘膜的慢性炎症。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡的发病机制中起重要作用。,(六)遗传因素 现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。,(七)环境因素 本病的发病率具有显著的地理环境的差异，如在美、英等国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，但在日本则相反。本病的发病有明显的季节性，国内消化性溃疡的好发季节为秋冬和冬春之交。吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加91.5；食物对胃粘膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。,(八)精神因素 心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等因素，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或(和)减弱胃十二指肠粘膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性发消化性溃疡，甚至出现并发症。,病理 1部位 胃溃疡多发生于胃小弯，尤其是胃小弯最低处胃角。十二指肠溃疡主要见于球部，约5见于球部以下部位，称球后溃疡。胃和十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。2数目 消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可有23个溃疡并存，称多发性溃疡。3大小 十二指肠溃疡的直径一般25cm一4cm的巨大溃疡并非罕见。4形态 典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色(苔膜)。,临床表现 本病患者少数可无症状，或以出血，穿孔等并发症的发生作为首次症状，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。,(一)消化性溃疡疼痛特点 1长期性 由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均67年，有的可长达一、二十年，甚至更长。2周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。,3节律性 溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。胃溃疡 进食 疼痛 舒适十二指肠溃疡 进食 舒适 疼痛,4疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。5疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。,6影响因素 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。(二)消化性溃疡其他症状与体征 1其他症状 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。2体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛；程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符,(三)特殊类型的消化性溃疡 1老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，直径常可超过25cm，常表现为无规律的中上腹痛、呕血和(或)黑粪、消瘦，很少发生节律性痛、夜间痛及反酸。易并发大出血，常常难以控制。2幽门管溃疡 较为少见，常伴胃酸分泌过高，其主要表现有：餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人畏食，制酸药物可使腹痛缓解；好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。,3球后溃疡 约占消化性溃疡的5，球后溃疡是指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。4复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病病情较顽固，并发症发生率高。5巨大溃疡 巨大胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过25cm者。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血。巨大溃疡症状较顽固，治疗效果差，往往需要手术治疗。,溃疡进一步发展，穿透浆膜层即引起穿孔。前壁穿孔多引起急性腹膜炎；后壁穿孔往往和邻近器官如肝、胰、横结肠等粘连，而称穿透性溃疡。当溃疡基底的血管特别是动脉受到侵蚀时，会引起大出血。多次复发或破坏过多，愈合后可留有瘢痕，瘢痕收缩可成为溃疡病变局部畸形和幽门梗阻的原因。,并发症(一)上消化道出血 是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的2025，也是上消化道出血的最常见原因。以十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以内，但一次出血后，容易发生再次出血。尚有10一15的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位速度和出血量。如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而其前壁因无粗大的动脉与之毗邻，故较少发生大量出血。溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血，一般只致小量而暂时出血。,(二)穿孔 溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即导致急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔 急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病例的510。以男性和十二指肠溃疡多见，由于胃内容物量多大于十二指肠，故一旦胃溃疡穿孔，则更为严重。,急性穿孔时，由于十二指肠或胃内容物流人腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹。如漏出内容物沿肠系膜根部流人右下盆腔时，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等动作而加剧，故病人常卧床，两腿卷曲而不愿移动。腹痛时常伴恶心和呕吐病人多烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速。周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视多可发现膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。严重的穿孔病人或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的5倍。,(三)幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡引起，但也可见于幽门及幽门管溃疡。常常是由于溃疡活动期，溃疡周围组织的炎性充血、水肿或反射性地引起幽门痉挛。此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失，内科治疗有效，故称之功能性或内科性幽门梗阻。反之，由溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，非经外科手术而不能自动缓解，称之器质性和外科性幽门梗阻。呕吐是幽门梗阻的主要症状。呕吐次数不多，约每隔12天一次。内含发酵宿食。病人可感上腹饱胀不适，并常伴食欲减退、嗳气、反酸等消化道症状，尤以饭后为甚。病人可因长期、多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部振水音，是幽门梗阻的特征性体征,(四)癌变 胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2一3，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。凡中年以上的胃溃疡患者出现下列情况，均应警惕胃溃疡癌变的可能性：严格内科治疗46周，症状无好转者；无并发症而疼痛的节律性消失，食欲减退、体重明显减轻者;粪便隐血试验持续阳性并出现贫血者；胃镜检查或X线检查不能排除恶变者应定期复查。,实验室检查(一)内镜检查 作为确诊消化性溃疡的主要方法，内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果,可判断良恶性胃溃疡以及溃疡的生命周期。在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基底光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起,(二)X线钡餐检查 消化性溃疡的主要X线征象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。在切面观，壁龛突出胃壁轮廓以外，呈半圆形、乳头形或长方形。浅小溃疡或愈合中的溃疡呈漏斗型。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部,通常比胃的龛影小。龛影是溃疡存在的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象。,(三)Hp感染的检测 Hp感染的检测方法大致分为四类：直接从胃粘膜组织中检查Hp，用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；血清学检查抗Hp抗体；应用聚合酶链反应(PCR)技术测定Hp-DNA。尿素呼吸试验，先让病人服用一定剂量已用放射性核素13或14C标记的尿素，如果胃内有Hp存在，其尿素酶即能将尿素分解，释放出放射性核素标记的二氧化碳(13CO2或14CO2)，后者进入血液循环，再经肺内气体交换后经呼吸道排出，收集呼出的13CO2或14CO2，再用质谱仪或闪烁记数器检测。此方法非侵人性，易为病人接受。,(四)胃液分析 正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmolh，男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmolh。当BAO10mmolh，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6pgkg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超过40mmolh。由于各种胃病的胃液分析结果显示的胃酸幅度与正常人有重叠，因此对溃疡病的诊断仅作参考。,（五）其他 粪OB试验：活动期有少量渗血，使OB(+),但短暂，经治疗12周转阴，如持续阳性，应怀疑癌肿可能。,诊断和鉴别诊断(一)诊断 病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性 中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需要依靠内镜检查和X线钡餐检查。内镜检查可确定溃疡的部位、形态、大小和数目，结合活检病理可鉴别恶性溃疡。X线检查发现壁龛或龛影是诊断的唯一依据，其他征象作为参考，胃液分析有助于诊断。,(二)本病应与下列疾病作鉴别：1.胃癌 两者的鉴别有时比较困难。鉴别要点见下表。以下情况应当特别重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。2.功能性消化不良(或称非溃疡性消化不良)。这些患者常有上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，易与消化性溃疡相混淆。部分患者可有典型的消化性溃疡症状，但内镜检查并无溃疡病灶。鉴别诊断主要依靠内镜检查。,3.慢性胆囊炎和胆石症 对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。4.胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非p细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌显著增多。,治疗 本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：缓解临床症状；促进溃疡愈合；防止溃疡复发，减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。(一)内科基本治疗 1生活 乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至12周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时间不能缓解者，应怀疑并发症(如穿透性溃疡)的存在，或者病 因仍在起作用(如精神因素)。,2饮食 目前对消化性溃疡患者的饮食持下列观 点：细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和 中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；有规律的 定时进食，以维持正常消化活动的节律；急性活动期 以少吃多餐为宜，每天进餐45次即可，但一但症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐；注意营养，但无需规定特殊食谱；餐间避免零食，睡前不宜进食；在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。,3镇静 对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠宁)、地西泮(定安)等，可选用其中一种，日服3次或睡前一次。4避免应用致溃疡药物 应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：水杨酸盐及非皮质激素抗炎药（NSAIDS)；肾上腺皮质激素；利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时使用抗酸治疗和粘膜保护剂。研究表明，前列腺素E衍生物对NSAIDs引起的胃溃疡有良好的防治效果。,(二)降低胃酸药物的应用 1制酸药物 制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：结合和中和H，从而减少H向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸；提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH l.52.5时，胃蛋白酶的活性最强；当pH4.0时，其活性就很弱或消失。故制酸药不仅可缓解疼痛，并且能促进溃疡愈合。至于能否预防溃疡复发，则尚不能肯定。胃酸测定结果发现，如空腹服制酸药，其中和胃酸的作用仅能持续约半小时，如改为餐后12小时服用，其作用则可持续34小时。,制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。制酸药的剂型以液体(如凝胶溶液)最好，粉剂次之，片剂较差。制酸药尚可引起其他副作用：长期大量服用碳酸氢钠可引起代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害。含钠的制酸药可引起水、钠潴留而致水肿，加重高血压或促进和加重心力衰竭。部分制酸药如氢氧化铝可妨碍洋地黄、四环素、异烟肼、铁剂等药物的吸收。,2组胺H2受体拮抗剂的应用 组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。已进入市场的品种有西咪替丁(Cimetidine，商品名泰胃美Tagamet)、雷尼替丁(Ranitidine，商品名善卫得Zantac)、法莫替丁(Famotidine，商品名高舒达Caster)、尼扎替丁(Rizatidine)和罗沙替丁(Roxatidine)等。西咪替丁是第一代组胺H2受体拮抗药，一次300mg剂量的西咪替丁可使空腹和进餐后胃酸分泌减少95和75，但其作用持续时间较短(6小时)，因而最初的标准治疗方案是一日用药四次，即每次进餐时服200mg，睡前服400mg，一日总量1000mg。后来证明一日两个剂量(400mg，早晚各二次)与一日四个剂量的治疗效果完全相同。,用药四周可以使约80的十二指肠溃疡愈合。长期西咪替丁治疗可以出现副作用，可引起男子乳房发育和阳痿；可延缓某些药物，如华法林、地西泮(安定)、氯氮草(利眠宁)、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛尔(心得安)、茶碱、苯妥英钠的清除。西咪替丁治疗常可导致血肌酐轻度升高。一些病人可以出现一过性血清氨基转移酶水平的升高，但很少发生药物性肝炎。尚有发生血小板减少性紫癜和粒细胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下的报道。肾脏是西米替丁代谢的重要部位，它的清除随年龄的增长而减少，肾功能衰竭病人的清除也减少。因此，在老年病人应减少剂量以防中毒性精神错乱的发生。,雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。它的抗分泌效能比西米替丁强510倍，且作用时间长，因而用药剂量和频度均较西米替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影响肾功能。它通过血脑屏障的量小，从而不导致精神错乱。它虽对细胞色素P-450系统影响小，但也可影响药物代谢。对十二指肠溃疡的疗效与西米替丁相似,法莫替丁是第三代组胺H2受体拮抗药。抑酸分泌的效能较雷尼替丁强7倍多，较西米替丁强30倍以上。因此，其用量更小。研究表明，治疗二周和四周十二指肠溃疡的愈合率为64和94。它不抑制细胞色素P-450药物代谢酶系统，因而无明显的药物相互作用。副作用轻微，包括头痛、头晕、便秘、腹泻、口干、恶心、呕吐、腹胀、腹部不适等。,3质子泵抑制剂(PPI)的应用 胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H与小管内K交换，质子泵即H、KATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。奥美拉唑(Omeprazole，OME)，商品名洛赛克(Losec)OME在通常剂量(2040mgd)下，可抑制24小时酸分泌90。可迅速控制症状和使溃疡病愈合。十二指肠溃疡治疗2周的愈合率为70，4周为90，68周几乎全部愈合。,OME治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mgd，连用48周。也可用40mgd或更高剂量。有人主张40mg qd连用2周，疗效与20mgd的效果一样，而疗程可缩短一半。OME是胃食管反流病和Zollinger-Ellison综合征的首选药物。对Zollinger-Ellison综合征患者，治疗后基础泌酸量(BAO)应降至lOmmolL或更低，可从60mgd开始，按治疗反应渐增剂量。如需80mgd或更高，可分次给药。有用至160mgd者。,OME长期应用的安全性一直是受关注的问题。文献报告1133例长期维持治疗的患者，剂量10360mg qd，疗程最长达52年，其中948例在5年中无一例因发生副反应而停药。但在临床上应用通常剂量OME(2040mgd)治疗的病人，血清胃泌素水平仅中度升高(达正常的23倍)。对长期应用OME(至少几年)的病例进行随访，尚未发现明显ECL增生类癌者。OME所造成的缺酸状态可诱发胃内菌群过度繁殖，肠道感染，但临床上尚无可信的报告OME也能抑制细胞色素P450微粒体酶系统，从而影响通过该系统进行代谢的药物，但这种影响的临床意义尚待证实。,兰索拉唑(Lansoprazole)、商品名达克普隆(Takepron)是另一种质子泵抑制剂。对酸相关性胃病如消化性溃疡和反流性食管炎等，也有很好的疗效。文献报告，兰索拉唑30mgd，治疗十二指肠溃疡第2、4、6、8周的愈合率分别为31 80、75 100、90 100、97100。对胃十二指肠溃疡的疗程一般为48周。副作用发生率低于2，主要是腹泻、头痛、恶心、皮疹等。在动物实验中，长期(3月一1年)给予超剂量(常用量的100倍)可发生壁细胞肥大、空泡和坏死，胃腺体膨胀，出现高胃泌素血症，ECL细胞增生，产生类癌。但在临床应用中，每天剂量自15mg至80mg，疗程8周以上，未发现上述变化。,潘托拉唑(Pantoprazole)商品名潘托唑(Pantoz01)其药理作用与OME相同，但其化学稳定性较好，在酸性条件下较OME和兰索拉唑稳定，生物利用度更高，与肝脏细胞色素P450无相互作用。本品适用于溃疡病、反流性食管炎和胃泌素瘤的治疗。据欧洲临床报告，剂量40mgd,对十二指肠和胃溃疡治疗4周和8周，治愈率均96，副作用很少，偶有头痛、头晕和皮肤刺激等,(三)Hp感染的治疗 1 对Hp感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时Hp消失，根除指药物治疗结束后至少4周无Hp复发。临床上要求达到Hp根除，使消化性溃疡的复发率大大降低。2 目前国内推荐采用一种抑酸剂(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加二种抗生素的三联疗法)。见下表：,3晚近研制成功的枸橼酸铋雷尼替丁(ranitidinebismuthcitrate，RBC)是一种新型制剂，RBC800mg含有雷尼替丁300mg和CBS 240mg，对Hp具有抑菌和杀菌双重活性。剂量为800mg bid，4周后有62一77的清除，根除率为25。如与阿莫西林500mg qid，或克拉霉素250mg qid合用，根除率可分别达89和83。而且依从性要比三联治疗好得多。,4抗Hp治疗的对象 就消化性溃疡而言，抗Hp主要治疗对象是：Hp相关性胃、十二指肠溃疡；难治性或复发性胃、十二指肠溃疡；已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡。,(四)胃粘膜保护药的应用 1硫糖铝 硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。硫糖铝的抗溃疡作用的机制之一是由于它覆盖于溃疡面上之后，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面，有利于粘膜上皮细胞的再生和阻止氢离子向粘膜内逆弥散，促进溃疡的愈合。近来研究发现，硫糖铝具有吸附胃液中的胆盐的作用，这对促进溃疡愈合有一定的意义。本药宜在每次进餐前1小时服1g，连服46周为一疗程。副作用轻微且少见，如便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等。,2前列腺素E 近年来用于治疗消化性溃疡。米索前列醇(Misoprost01)即喜克溃(Cytotec)是目前应用较广泛的制剂。前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。3其他 用于保护胃粘膜的药物还有胶态铋(德诺)、得乐、胃达喜、罗内、施维舒、麦滋林S、思密达、生长抑素、表皮生长因子等，以上药物除后二者外在临床上应用较多，有一定的疗效。,(五)胃肠动力药物的应用 如消化性溃疡病例中，如患者有明显的恶心、呕吐和腹胀，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺(Metoclopramide，胃复安，灭吐灵)、多潘立酮(Domperidone，吗丁啉，Motilium)等。,(六)药物治疗的选择 1药物的选用原则 组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。Misoprostol主要预防NSAIDS相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。Hp阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除Hp感染。,2难治性和顽固性溃疡的治疗 经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使90的顽固性溃疡愈合。铋剂和抗生素联合治疗根除Hp感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。,3NSAIDs相关性溃疡的治疗 尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。H2受体拮抗剂对此种溃疡的疗效较差。有人认为奥美拉唑(40mgd)有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol单用或与H2受体拮抗剂合用，有助于溃疡愈合。4溃疡复发的防治 消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约30一50的溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率有高达100的报告。吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，应尽可能地消除或减少上述危险因素。,5消化性溃疡的维持治疗 由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长达810年，因此药物维持治疗是重要的。有下列三种方案可供选择：正规维持治疗：适用于反复复发、症状持久不缓解、合并多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁400mg，或雷尼替丁150mg，睡前一次服用 法莫替丁20mg，正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持12年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。,间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。按需治疗：本法系在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，让溃疡自发愈合。按需治疗虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无不同。但60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上以及合并其他严重疾病者不宜采用。,(七)并发症的治疗 1大量出血 参见“消化道出血”。2急性穿孔 禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在612小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。3幽门梗阻 功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒；放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时后，以解除胃潴留；,经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可给流质饮食；消瘦和营养状况极差者，宜及早予以全肠外营养疗法；口服或注射组胺H2受体拮抗剂；应用促进胃动力药，禁用抗胆碱能药物如阿托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。,(八)外科治疗 外科治疗主要适用于：急性溃疡穿孔；穿透性溃疡；大量或反复出血，内科治疗无效者；器质性幽门梗阻；胃溃疡癌变或癌变不能除外者；顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。,