小儿呼吸系统常见病.ppt

小儿呼吸系统常见病,1,小儿呼吸系统常见病,小儿呼吸系统常见病,2,小儿呼吸系统常见症状,流涕咽痛咳嗽咳痰呼吸困难胸痛,小儿呼吸系统常见病,3,咳嗽,急性咳嗽（8周）的主要病因：上气道咳嗽综合征（UACS）：又名鼻后滴流综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。咳嗽变异性哮喘（CVA）；感染后咳嗽：呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感染后咳嗽，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。,小儿呼吸系统常见病,4,儿童慢性咳嗽病因诊断中的年龄因素,婴儿期1岁：呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管或肺组织发育异常、胃食管反流、肺结核及其他先天性心胸异常。,幼儿期13岁：呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流和肺结核。,学龄前期36岁：病因与基本幼儿期相同，此外尚有支气管扩张等。,学龄期6目岁青春期：上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物以及支气管扩张等。,学龄前期36岁：病因与基本幼儿期相同，此外尚有支气管扩张等。,学龄期6目岁青春期：上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物以及支气管扩张等。,小儿呼吸系统常见病,5,小儿呼吸道生理及免疫特点,生理特点：呼吸频率快；由于中枢调节能差，易出现节律不齐；呼吸肌易疲劳。肺活量小（按体表面积算成人是小儿的3倍）潮气量小：死腔/潮气量比值大于成人。每分钟通气量：按体表面积算与成人相近。气体弥散量小。气道阻力大：年龄越小阻力越大。,小儿呼吸系统常见病,6,小儿呼吸道生理及免疫特点,免疫特点咳嗽反射弱，纤毛运动功能差。IgA，IgG含量低。综合小儿呼吸道解剖、生理及免疫特点，故易患呼吸道感染、气道狭窄、肺气肿、肺不张；呼吸功能代偿力差，不超过正常2.5倍，易发生呼吸衰竭。,小儿呼吸系统常见病,7,常 见 疾 病,上、下呼吸道感染 异物变态反应 胸膜疾病,小儿呼吸系统常见病,8,一、急性上呼吸道感染（AURI）,上呼吸道鼻 腔：短、狭、嫩、血管多鼻 窦：口大、上颌窦、筛窦易感染 咽鼓管：宽、直、短、平扁桃体：咽扁桃体、腭扁桃体发育（一岁以内发育不完善）；扁桃体炎多见于年长儿。喉 部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄,小儿呼吸系统常见病,9,病因,病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等；继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体；婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。,小儿呼吸系统常见病,10,临床表现,一般类型：婴幼儿全身症状重而上呼吸道局部症状轻。年长儿局部症状明显而全身症状轻。部分患儿早期即可出现阵发性脐周疼痛，与发热或肠系膜淋巴结炎有关。有吞咽疼痛时，则提示有链球菌感染。肠道病毒感染多伴有皮疹。,小儿呼吸系统常见病,11,临床表现,特殊类型上感：疱疹性咽峡炎：咽痛、发热、呕吐，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有直径约24mm疱疹，周围有红晕，破溃后有小溃疡柯萨奇A组病毒引起。（利巴韦林）咽结膜热：发热、咽痛、流泪、咽和结膜充血由腺病毒3、7型引起。（阿昔洛韦）,小儿呼吸系统常见病,12,并发症,邻近器官受累：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎。向下蔓延：气管支气管炎、肺炎。年长儿因链球菌感染可并急性肾炎、风湿热。心肌炎。,小儿呼吸系统常见病,13,治疗,一般治疗。病因治疗：抗病毒：利巴韦林、双嘧达莫、阿昔洛韦（眼结膜热）、干拢素。抗细菌：如证实为链球菌感染，则PG应用2周。对症治疗：退热。减轻鼻塞：影响呼吸或哺乳时，可于哺乳前用0.5%呋麻液滴鼻。如不规范使用糖皮质激素后会使中性粒细胞下降、干拢素合成减少而延长病程。,小儿呼吸系统常见病,14,治疗,中成药治疗风寒感冒：感冒清热颗粒、荆防败毒散。风热感冒：银翘片、板蓝根颗粒、双黄连口服液。风寒夹湿：九味羌活颗粒。（湿：重，常见的有头重、身重等）咽喉肿痛与否可以分清风寒或风热：咽喉红、肿、痛则为风热，反之为风寒。,小儿呼吸系统常见病,15,二、毛细支气管炎（bronchiolitis）,是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病，与该年龄毛细支气管的解剖特点有关。（2岁以内的儿童无侧支通气，成人肺泡间存在Kohn孔）Kohn孔：是肺泡壁上的小孔,即肺泡孔。,小儿呼吸系统常见病,16,病因,病毒感染：一半以上为呼吸道合胞病毒（RSV）感染，其他有副流感染病毒、肠道病毒等。,小儿呼吸系统常见病,17,临床表现,常在上感后23天出现持续性干咳和发作性喘憋。咳喘同时发生为本病特点，表现为呼吸急促、三凹征、喘鸣。查体：肺部有弥漫性细湿啰音；呼气相呼吸音延长，呼气性喘鸣（有诊断意义）。6个月的患儿有20.4%出现呼吸暂停。危险期为咳喘发生后4872小时，死亡率为1%。死因多为呼吸暂停、酸中毒、严重脱水等。一部分患儿在随后27年中会发生哮喘。,小儿呼吸系统常见病,18,治疗,一般治疗：多饮水，抬高头部，经常变换体位和拍背（促进排痰）；持续吸氧。药物治疗喘憋治疗雾化吸入；全身用药：氢化可的松，沙丁胺醇，硫酸镁，氯丙嗪与异丙嗪。,小儿呼吸系统常见病,19,治疗,抗病毒：干拢素，利巴韦林，RSV免疫球蛋白。纠正酸中毒、补液（多为高渗性脱水，应补1/31/5张液体）。酌情使用抗生素。,小儿呼吸系统常见病,20,小儿呼吸系统常见病,肺炎,小儿呼吸系统常见病,21,小儿呼吸系统常见病,22,儿科学,肺 炎,Pneumonia,PEDIATRICS,小儿呼吸系统常见病,23,概述 定义 分类支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗几种不同病原体所致的肺炎,内容提要,小儿呼吸系统常见病,24,肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位。是卫生部四病防治之一。,概 述,小儿呼吸系统常见病,25,肺炎的定义,肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。,小儿呼吸系统常见病,26,分类(classification),病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,小儿呼吸系统常见病,27,按病理分类,支气管肺炎(bronchopneumonia)大叶性肺炎(lobar or lobular pneumonia)间质性肺炎(interstitial pneumonia),小儿呼吸系统常见病,28,按病因分类,感染性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎非感染性肺炎,小儿呼吸系统常见病,29,按病程分类,急性肺炎(acute pneumonia)迁延性肺炎(prolonged pneumonia)慢性肺炎(chronic pneumonia),小儿呼吸系统常见病,30,按病情分类,轻症肺炎(mild pneumonia)重症肺炎(severe pneumonia),小儿呼吸系统常见病,31,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(typical pneumonia)非典型性肺炎(atypical pneumonia),小儿呼吸系统常见病,32,按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,小儿呼吸系统常见病,33,支气管肺炎Bronchopneumonia,小儿呼吸系统常见病,34,病 因,易感因素病原体诱因,小儿呼吸系统常见病,35,易感因素,解剖生理特点免疫功能特点,小儿呼吸系统常见病,36,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及 某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,小儿呼吸系统常见病,37,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),小儿呼吸系统常见病,38,病 理,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主。,小儿呼吸系统常见病,39,病 理,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主,小儿呼吸系统常见病,40,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。,小儿呼吸系统常见病,41,1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧/肺泡/血液血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%,还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。PaO250mmHg(6.67kPa)，PaCO250mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。,小儿呼吸系统常见病,42,3.循环系统 心肌炎 右心负荷增加 心力衰竭 弥散性血管内凝血（DIC）,小儿呼吸系统常见病,43,4.神经系统 颅内压增加 脑水肿 中毒性脑病,小儿呼吸系统常见病,44,5.胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血,小儿呼吸系统常见病,45,一般肺炎临床表现,发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespread rales),小儿呼吸系统常见病,46,主要症状,发热咳嗽气促全身症状,小儿呼吸系统常见病,47,体 征,呼吸增快鼻翼扇动和三凹征 发绀肺部啰音,小儿呼吸系统常见病,48,小儿呼吸系统常见病,49,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病,小儿呼吸系统常见病,50,呼吸系统呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,小儿呼吸系统常见病,51,循环系统,肺炎合并心力衰竭诊断标准：1.呼吸加快 60次/分（安静时）2.心率增快 婴儿180次/分，幼儿160次/分（安静时，且不能用发热或缺氧解释）3.突然极度烦躁不安，明显发绀、面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.肝大达肋下3cm以上，或肝脏进行性肿大（不能以横膈下降解释）6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿（已排除其他病因）,小儿呼吸系统常见病,52,循环系统,中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC,小儿呼吸系统常见病,53,神经系统,脑水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征,小儿呼吸系统常见病,54,消化系统,食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便,小儿呼吸系统常见病,55,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,1.血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高,小儿呼吸系统常见病,56,并发症,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,小儿呼吸系统常见病,57,实验室检查,外周血检查血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）,小儿呼吸系统常见病,58,血气分析(Blood Gas Analysis)pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO26.67KPa（50mmHg）II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,小儿呼吸系统常见病,59,X线检查(Chest Roentgenogram),早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱。,小儿呼吸系统常见病,60,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,小儿呼吸系统常见病,61,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,大叶性肺炎,小儿呼吸系统常见病,62,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,间质性肺炎,小儿呼吸系统常见病,63,间质性肺炎,小儿呼吸系统常见病,64,X线检查(Chest Roentgenogram),并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱,小儿呼吸系统常见病,65,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,肺脓肿,小儿呼吸系统常见病,66,肺脓肿,小儿呼吸系统常见病,67,X线检查(Chest Roentgenogram),肺脓肿示意图,小儿呼吸系统常见病,68,X线检查(Chest Roentgenogram),脓胸示意图,小儿呼吸系统常见病,69,X线检查(Chest Roentgenogram),脓气胸示意图,小儿呼吸系统常见病,70,X线检查(Chest Roentgenogram),肺大疱示意图,小儿呼吸系统常见病,71,诊 断,发热、咳嗽、呼吸急促的症状 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重,肺部听到中、细啰音X线有肺炎的改变,小儿呼吸系统常见病,72,鉴别诊断,支气管炎（bronchitis)支气管异物(foreign body inspiration)支气管哮喘（asthma)肺结核(tTuberculosis),小儿呼吸系统常见病,73,治 疗,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,治疗原则,小儿呼吸系统常见病,74,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充,一般治疗,小儿呼吸系统常见病,75,病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,小儿呼吸系统常见病,76,抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程,细菌感染,小儿呼吸系统常见病,77,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体 常用抗生素青霉素类头孢类大环内酯类,小儿呼吸系统常见病,78,普通细菌12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周。,抗生素疗程,小儿呼吸系统常见病,79,抗生素的选用,小儿呼吸系统常见病,80,儿童社区获得性肺炎抗菌药物选择,小儿呼吸系统常见病,81,对症治疗,1.一般对症 退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗 鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅 雾化、吸痰、解痉、液体摄入（每日不超过60-80ml/kg，液体张力1/3-1/5，速度5ml/kg.h）4.腹胀的治疗 禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他,小儿呼吸系统常见病,82,对症治疗,适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,小儿呼吸系统常见病,83,并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物,小儿呼吸系统常见病,84,并发症及并存症的治疗,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复,小儿呼吸系统常见病,85,并发症及并存症的治疗,3.SIADH的治疗 原则为限制水入量，补充高渗盐水4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流,小儿呼吸系统常见病,86,生物制剂,血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,小儿呼吸系统常见病,87,疗效评估,开始治疗4872小时左右对疗效时行评估，如症状无改善可更换抗菌药物。无效原因有几点：抗菌药物不覆盖病原菌；抗菌药物的肺浓度有在效浓度之下；病原菌耐药；患儿有免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏肺孢子虫（真菌）感染；有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。,小儿呼吸系统常见病,88,预 防,营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染,小儿呼吸系统常见病,89,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎,小儿呼吸系统常见病,90,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）,简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。轻症,中、重症,小儿呼吸系统常见病,91,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),最常见的腺病毒（ADV）为3、7型ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。,小儿呼吸系统常见病,92,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal AureusPneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液。,小儿呼吸系统常见病,93,金葡菌肺炎示意图,小儿呼吸系统常见病,94,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,小儿呼吸系统常见病,95,革兰阴性杆菌肺炎（Gram-negative bacillary pneumonia,GNBP）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性肺部X线改变多种多样。,小儿呼吸系统常见病,96,多见于学龄儿童大部分为轻症，发病常隐匿无特异性临床表现呼吸系统最多见的症状是咳嗽（刺激性咳嗽为主）肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音X线 可见肺炎病灶特点：两个不一致，即症状（重）与肺部体征（轻）不一致，体征（轻）与胸片表现（重）不一致。,肺炎支原体肺炎,小儿呼吸系统常见病,97,谢谢！,