子宫MRI诊断课件.ppt

磁共振成像在妇科应用价值,我院妇产科的同志进修现在比较热衷于磁共振的检查，我们科对妇产科的检查基本上是抵触的，抵触的原因有以下几个方面：1、扫不好，图像质量总是满意的少，不满意的多。2、重扫的多，费时费力，诊断医生不满意，该做的序列未做。3、诊断不好，见的少，经验不多，怕误诊、漏诊。技术上要找出最佳的扫描条件，常规要扫哪些序列，怎样定位，根据病情要加扫哪些序列。诊断上大家要加强学习，学习生理、病理，学习诊断，想诊断好，前提是要有好的图像。抵触、拒绝都不是办法，因为临床有需求，不能埋怨临床，只能我们努力。我对这方面也不行，看书也记不住，但病人来了怎么办？你们写好让我审核或是直接让我写，又不能推，有些诊断也是写的胆战心惊，模棱两可！今天，我就结合病例就妇产科常见疾病和大家共同学习一下，希望能够抛砖引玉，带动大家学习的热情。,妇产科MR检查主要事项病人检查前一定要特别了解：1、是否怀孕，月经状况、周期2、是否服用避孕药或其它激素类药物3、有无手术史或放疗病史4、是否带有节育环或其它金属植入物,MR检查技术1、小FOV，薄层比较好，2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌瘤比较好，但常规T2WI不能少3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转移效果好4、增强扫描最好TIWI抑脂。5、中等量尿液,MR扫描定位技术,正常解剖：子宫长约7-cm，宽4-5cm厚2-3cm，呈前倾前屈位，屈与宫颈呈170夹角，倾宫体与阴道呈90度夹角,正常表现T2WI可显示子宫体的4层结构内膜-呈高信号-功能性粘膜，基底层结合带-呈低信号肌层-呈中等信号，主要由平滑肌构成浆膜层-无显示，由腹膜组成,T1WI各层呈等信号,子宫内膜随月经周期的变化而变化，随年龄变化而变化,卵泡期，月经第7天,分泌期，月经第26天,育龄期妇女,绝经后妇女,子宫内膜青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3能发生周期性变化称为功能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化，称为基底层。,宫颈T1WI表现为均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故，可呈稍高信号。高分辨T2WI可看到5层结构最内层：高信号粘液粘膜层：高信号，低于粘液信号纤维基质：纤维间质，低信号。肌层：中等信号。,宫颈管成年长2.5-3.0cm，宫颈与宫体的比例因年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为1:2，老人为1:1，宫颈管粘膜为柱状上皮，宫颈阴道部为磷状上皮，磷状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。,阴道的正常表现阴道壁由最内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹力纤维及静脉丛构成。T1WI呈中等稍低信号T2WI：内带呈高信号（上皮、粘液）外带：低信号。,卵巢、输卵管的正常表现,正常表现：卵巢在横断位和冠状位显示良好T1WI位中等或稍低信号，T2WI因多个卵泡结构呈高信号，间质部分程稍低信号，输卵管正常难以显示，积水时显示良好，输卵管分为4部分：间质部，峡部，壶腹部，伞部。成年妇女的卵巢大小为4x3x1cm，绝经后卵巢萎缩。妇女一生中有400-500个卵泡发育成熟并排卵。卵子排出后，卵泡转化为黄体。,2023/8/11,先天性子宫畸形是反复自然流产及不孕的常见原因，不同的子宫畸形右不同的临床表现及妊娠结局，需要采取采取不同的处理方法，因此准确地诊断子宫畸形的类型有重要的临床意义。子宫畸形的分类及诊断标准：,单角子宫：一侧子宫角未发育残角子宫：一侧子宫角发育不全,双角子宫：一个宫颈管上方链接两个梭形宫腔，两侧宫角之间的距离一般大于4cm。双子宫：双宫颈管，双宫腔,双子宫畸形：双宫颈管，双宫腔可合并双阴道或阴道纵膈,纵膈子宫：完全性纵膈，纵膈达宫颈内口以下，将宫腔分为两个完全独立的宫腔。不完全纵膈：纵膈尚未达到宫颈内口与双角子宫的区别，双角之间的距离小于4.0cm,2023/8/11,女，39岁，外伤，右耻骨上肢骨折,2023/8/11,女，53岁，双髋部疼痛，双角子宫，幼稚子宫,2023/8/11,女，26岁，左股前疼痛1年，推拿科病人，双子宫畸形,2023/8/11,同上病人,女，71岁，腹胀，消瘦，尿黄，2015年4月13日在县人民医院诊断为肝硬化，肝内结节，腹水，盆腔占位，入住蚌医肿瘤医院，胸水脱落细胞学基础为腺癌，考虑来自卵巢,2023/8/11,同上病人,2023/8/11,纵膈子宫,两性畸形,未降的睾丸,发育不全的子宫,2023/8/11,子宫病变一、子宫腔内病变二、子宫壁间病变三、子宫颈病变四、子宫旁病变,子宫腔内病变1、子宫腔内病变的定位2、常见的子宫腔内病变-内膜增生，内膜息肉、内膜癌,子宫腔内病变的定位：1、如果病变表现为内膜局限或弥漫性增厚，而子宫结合带完整时，病变来源于子宫内膜。2、病变位于子宫腔，周围子宫肌层或一侧肌层受侵犯，可疑判断子宫内膜病变侵犯肌层。3、病变主要位于肌层，部分位于宫腔，则考虑肌层病变侵犯子宫腔。,子宫内膜增生,多见于青春期女性及更年期女性，绝经后子宫内膜在吴激素替代时=5mm，激素替代=8mm，MR主要是T2WI子宫内膜弥漫性增厚，程高信号，边缘规则，增强后，正常子宫内膜呈均匀一致强化，增厚的内膜呈斑片状、结节状强化，肌层内缘规整。,更年期以后的女性，由于雌激素分泌减少，会产生潮热、出汗、骨质疏松等症状，临床长采取激素替代疗法，副作用是能引起足够内膜不典型增生，因此，诊断时注意询问是否服用尼尔雌醇。,24,52岁，子宫内膜显著增厚，信号均匀，边缘光整，结合带光滑完整，宫腔活检为子宫内膜增生。,子宫内膜息肉1、内膜带局部或弥漫性增厚2、结合带完整3、息肉蒂：线状低信号4、T2WI：囊肿及纤维成分5、坏死提示内膜癌。,2023/8/11,子宫内膜癌,是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，好发于绝经期妇女，发表高峰55-65岁，40岁以下少见，主要为腺癌，分为局限性和弥漫性，临床症状主要有阴道出血，分泌物增多。MR表现：子宫内膜增厚，呈结节状或息肉状，T1WI呈等信号，T2WI呈中等或少低信号，低于正常宫颈粘液和子宫内膜，但高于子宫肌层，常介于子宫内膜和肌层之间，T2WI小时结合带是否完整，示评估肌层是否侵犯的重要标志，对质量分期具有重要意义。增强扫描，肿瘤程轻度强化，正常子宫内膜明显强化子宫肌层较肿瘤强化明显。,子宫内膜癌Ia2伴子宫多发肌瘤,2023/8/11,52岁，不规则阴道流血，病理诊断子宫内膜腺癌 2015-12-8 李贵芹盆腔MR平扫示：膀胱充盈欠佳，壁均匀、不厚，子宫增大，大小为6.5x8.5x8.8cm，前、后壁似见局限性隆起，子宫内膜明显增厚，约2.6cm，且其内信号不均匀，见不规则软组织信号影，未明显侵犯肌层及子宫颈部，宫颈见小囊性信号，长径约0.5cm；双侧附件区未见明显异常，子宫直肠凹陷见片状长T2长T1液体信号；盆腔内未见明显肿大淋巴结影，盆壁结构正常。1、子宫内膜占位，考虑为子宫内膜癌（I期可能性大）2、子宫浆膜下肌瘤可能，建议增强。3、子宫颈小囊肿。4、盆腔积液。,2023/8/11,同上病人,2023/8/11,子宫内膜癌，T2WI-fs矢状位，子宫内膜增厚，边缘不规则，增厚的内膜后厨见溃疡，病变与肌层分辨不清。,右侧盆壁见鼻孔淋巴结增大。内膜癌III期,2023/8/11,55岁，阴道出血，2015年12月1号刮宫诊断为子宫内膜增生，刮宫后，阴道出血未能改善，与2016年5月31号再次刮宫，病理诊断为子宫内膜腺癌I期。,2023/8/11,子宫内膜增厚，边缘不规则，病变与肌层分界不清，宫颈粘膜囊肿。,左侧附件区囊实性肿块，手术病理为子宫内膜腺样中分化癌，左侧卵巢转移。,2023/8/11,鉴别诊断,2023/8/11,Ia：肿瘤未侵及肌层,Ia：侵及肌层1/2,Ib：侵及肌层1/2,Ib：未侵犯宫颈间质,II期：侵犯宫颈间质,2023/8/11,IIIa：累及浆膜层或附件,IIIb：阴道或宫旁受累,IIIc：盆腔或主动脉旁淋巴结转移IV：远处淋巴结转移,2023/8/11,子宫壁间病变-子宫肌瘤，子宫腺肌症,子宫肌瘤示最常见的子宫肿瘤，35岁以上发病率20%病例特点：平滑肌程螺旋状排列，有假包膜，多数哦呦变性。分类粘膜下壁内浆膜下宫颈内,影像表现T2WI边界清楚锐利的低信号肿块有时壁内或浆膜下平滑肌刘周围可见一高信号环，可能为扩张的淋巴管，静脉或水肿。可出现或变性。T1WI呈等信号增强呈不均匀强化，强化程度低于周围肌层。,多发子宫肌瘤伴子宫腺肌症,2023/8/11,多发子宫肌瘤,多发子宫肌瘤,2023/8/11,多发子宫肌瘤 女，38岁,2023/8/11,2018-07-21 10:31患者宋XX 女，26岁 因阴道不规则流血10余天 由门诊 于2018年07月21日 08时21分入院。,超声表现:子宫前位,大小约：54mm*47mm*40mm，边界规则，子宫前壁见14mm*9mm低回声区，边界清，内膜厚约4mm。宫颈处见46mm*34mm低回声区，边界尚清，右侧卵巢：42mm*20mm，左侧卵巢：47mm*17mm。CDFI:子宫中部后壁可见条状血流信号延伸至宫颈处低回声区。诊断结果:宫颈处低回声（考虑带蒂粘膜下肌瘤可能），子宫小肌瘤,盆腔MR平扫示：子宫前位，体积稍增大，子宫前壁肌层内见大小约1.30.8cm稍长T2、等T1信号；宫颈处见大小约2.43.12.9cm稍长T2、等T1信号，局部向前压迫宫颈口，似与子宫以蒂相连接，其内信号欠均匀；双侧附件区未见明显异常信号；膀胱充盈可，壁厚度均匀；盆腔内未见明显肿大淋巴结影，盆腔内见少许积液影。1、子宫颈粘膜下肌瘤。2、子宫前壁肌瘤。3、宫腔少量积液。,宫腔镜检查报告单指征:阴道不规则流血10余天内镜所见：检查镜探查见阴道内见直径约4CM瘤体，无法暴露宫颈，先将瘤体分次摘除，宫颈逐渐暴露，探查宫腔，宫腔形态尚可，子宫内膜充血，探查两侧输卵管开口可见；瘤蒂在宫体后壁近宫颈内口处，以电切环切除瘤蒂。再次探查宫腔，视野开阔,宫无异常，术毕，标本送病检。镜下诊断：黏膜下子宫肌瘤；子宫内膜炎,病例1,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,病理回报：宫腔刮出物：宫腔梭形细胞肿瘤，考虑为子宫内膜间质肉瘤，核分裂象高于10/10HPF,不除外高级别。因送检为诊刮标本，无法了解肌层有无浸润现象，建议结合临床。待免疫组化标记进一步诊断。病人已转院。恶性间质肉瘤或平滑肌肉瘤,子宫肉瘤是起源于子宫间叶组织的各种恶性肿瘤的统称，子宫的间叶组织包括：平滑肌，纤维细胞，内膜间质，血管，神经，淋巴等，每种间叶组织都可发生相应的恶性肿瘤，大体可分为：1、平滑肌肉瘤 2、子宫内膜间质肉瘤 3、横纹肌肉瘤 4、癌肉瘤、腺肉瘤 5、淋巴瘤等，相对常见的是平滑肌肉瘤和子宫内膜肉瘤。,子宫肉瘤具有明显的侵袭性，即使早期发现，仍预后不佳，5年生存率18-55%，术前准确诊断及分型，有助于治疗方式的选择，影像学的主要作用是定性和术前分期。,子宫肉瘤的影像表现：多表现为巨快型，与子宫肌瘤密度或信号相似，肿块内常合并出血坏死，也可出现钙化，肿块边界不清，常侵犯内膜导致宫腔及内膜消失。有学者认为，子宫内巨大肿块，T1WI肿块内有高信号区（出血灶）及T2WI无强化高信号区（坏死区），是平滑肌肉瘤的特征性表现。DWI序列呈明显高信号，ADC为低信号。与平滑肌瘤相似，分为粘膜下、肌壁间及浆膜下。,2023/8/11,患者王路换 女，25岁 因小腹剧烈胀痛伴发现盆腔包块2天 由门诊 于2018年07月22日 17时03分入院,2018.07.26 10:15 患者诉上厕所见阴道口有异物脱出，查体：见部分组织物质脱出阴道口，患者阴道流血量多，伴有小腹疼痛不适，告知患者及家属目前阴道见组织物脱出，伴有阴道流血，故需要行妇科检查，了解阴道内组织物情况，并钳夹组织物送病理检查，明确诊断,2018.07.26 11:37 患者入妇科手术室，常规消毒后铺孔巾，予卵园钳钳夹组织物牵拉向外，张力较大，无法摘除，遂置入窥阴器，清除血块，暴露宫颈，见组织物大小约5cm*5cm位于宫颈管内，再次消毒，予卵圆钳钳夹宫颈口大块组织物牵拉向外，感觉根蒂位于宫腔，张力大，无法摘除。故拟今日下午行宫腔镜治疗术,2018.07.26 18:15 患者于今日下午15：55在静脉麻醉下行宫腔镜下宫腔包块电切除术，术中探查见宫腔内见大小约7cm*6cm包块，占据整个宫腔，色暗红，表面光滑，质地偏硬，呈纤维肌性组织，不随膨宫液摆动，根蒂位于子宫右后壁，根蒂宽阔，遂予电切环仅贴包块逐步行切割术，术后宫腔恢复正常形态，左侧输卵管开口清洗可见，右侧输卵管深邃。,2023/8/11,女，25岁，阴道留学，阴道口异物脱出,2023/8/11,2023/8/11,术后病理结果回示：送检为破碎平滑肌组织，可见明显透明变性及坏死改变，未见其他组织结构，病理诊断：子宫平滑肌瘤,子宫粘膜下肌瘤,腺肌症子宫腺肌病简称腺肌症，发病率15-27%，有报道在切除的子宫标本中发生率为40-70%病理：子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层形成局部或弥漫性病变，对卵巢激素一般没有周期性反应，与子宫内膜异位症不同，异位内膜为功能性内膜，腺肌症异位内膜为基底区内膜。腺肌症50%伴有子宫肌瘤，40%伴有内膜异位症。,影像特征超声为首选，CT表现不特征MR表现：1、结合带增厚是特征性表现之一，结合带呈低信号，外肌层呈中等信号，结合带在月经期最后，有时会超过12mm，一般建议在增生期或分泌期检查。结合带厚度=12mm作为诊断标准，期诊断特异性达96%，结合带=8mm，基本可排除腺肌病的可能。8-12mm之间的患者，应结合其他征象。也有学者以肌层/结合带的比值，比值大于40-50%作为诊断标准。2、50%的病人可见到“微囊征”，T2WI上类圆形或斑片状高信号灶，病理上为异位内膜、囊状扩张的腺体及陈旧性出血灶。3、少数情况下见“线样条纹征”，T2WI上显示内膜向肌层浸润，表现为线条状高信号自子宫内膜放射状延伸至子宫肌层。,弥漫型,局灶型,42岁，多发肌瘤伴腺肌症,2023/8/11,2023/8/11,子宫颈病变,正常解剖及生理变异高分辨T2WI粘液层：高信号带粘膜层：中等信号，见毛刷样粘膜皱襞纤维基质：低信号带，3-8mm外层：中等信号，为平滑肌，与宫体肌层延续,1、宫颈良性病变 Nabothian囊肿（纳氏囊肿）2、宫颈恶性病变 宫颈癌,Nabothian囊肿，是由于宫颈粘膜腺体单纯扩张，或腺管阻塞形成的粘液潴留囊肿，一般不需要治疗。影像学表现：通常多发，边界清晰，环绕宫颈口排列，可致宫颈管扩大，T1WI呈等或少高信号，T2WI呈显著高信号,宫颈癌，发病率为妇科恶性肿瘤的首位，好发于50-60岁，初次性生活年龄过早，性生活紊乱，多产，人体乳头状病毒（HPV）感染和单纯疱疹病毒感染为高危因素，宫颈癌预后与临床分期很重要，I期5年生存率80%，IV期仅4%，所以早期诊断很重要。,Nabothian囊肿,宫颈潴留囊肿,子宫颈腺体囊肿,2023/8/11,子宫肌瘤？,宫颈囊肿,阴道积血，液平,宫颈恶性病变-子宫颈癌病理上分4型1、外生型，肿块向子宫颈外生长，呈菜花状2、浸润型，病灶向子宫颈深部浸润，宫颈管扩张呈桶状3、溃疡型，病灶坏死脱落如火山口状4、颈管型，病灶发生在子宫颈外口以内，侵入宫颈及子宫峡部宫颈癌以鳞癌多见，80%以上，以外生型为主，腺癌占10-15%，以颈管型多见临床主要表现是阴道出血，特别是性交后出血。,2023/8/11,国际妇产科联合会FIGO分期,宫颈癌，Ib 所有的肉眼病灶均属于Ib，镜下浸润病灶为Ia,子宫颈癌Ib2,宫颈癌IIb 明显宫旁浸润，未累及阴道下1/3或盆壁,宫颈癌IIIa，累及阴道下1/3，未累及盆壁,宫颈癌IIIb，右侧输尿管受侵，直肠、膀胱未受侵,宫颈癌IVb 肿块累及阴道下1/3，腹膜后淋巴结转移，肝内转移,宫颈癌IVa，肿瘤累及膀胱,子宫旁病变,子宫内膜异位症：指具有活性的子宫内膜种植在子宫腔以外的地方，出血生长、浸润及反复出血。临床表现：1、疼痛 2、不孕症，30-50%有不孕症 3、月经期腹泻、血便，尿路刺激等。影像学表现：1、腹膜型，子宫内膜异位症位于腹膜或脏器浆膜表面，不易显示；当病灶较大时或含有出血时，MR可显示T1WI抑脂序列敏感。2、卵巢型，卵巢型子宫内膜异位症也称巧克力囊肿，50%为双侧，形态各异，可单房或多房，病灶边缘多毛糙，囊壁可因周边纤维黏连表现为轻度成角或扭曲。超声的特征性图像表现为囊内局限性点状高回声，病理为沉积的胆固醇结晶。CT为厚壁囊性肿块，边缘因黏连与周边分辨不清，囊液密度较高，多发病灶、多房病灶间的囊液密度差异较大，提示为不同时期的出血，具有诊断提示意义。MR可以更好地显示，其信号特征取决于出血期相，蛋白含量，正铁血红蛋白浓度，充分理解出血的MRI信号演变规律有助于解释子宫内膜移位囊肿的各类信号改变，因出血周期性发生，信号复杂多变。,巧克力囊肿的影像特征：1、不同时期的出血性囊肿。2、厚壁，多房，粘连。,子宫内膜异位症的常见部位,子宫内膜移位，陈旧性出血,巧克力囊肿伴子宫纵膈,T1WI,T2WI,巧克力囊肿,2023/8/11,2018-08-19 16:20患者司婉婷 女，13岁 因发现盆腔包块1个月余 由门诊 于2018年08月19日 16时00分入院。病例特点：1、患者青年 女 13岁 2、患者因2个月月经未潮，于8月13日到苗集卫生院查彩超时发现盆腔包块，故14日到我院门诊就诊复查彩超提示：盆腔见121*73mm的液暗区，内见分隔光带。,辅助检查：实验室一般检查:女性肿瘤标志物：RC8000:糖类抗原CA-125：46.26U/ml。（2018-08-14，本院）实验室特殊检查:盆腔彩超：盆腔囊性包块。（2018-08-14，本院）。盆腔MR提示：1、盆腔内较大囊性包块：考虑左侧附件来源，卵巢囊腺瘤可能，请结合病检；2、右侧附件囊性灶，考虑发育卵泡可能，囊肿不除外,病例,女，15岁，临床诊断卵巢囊肿,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2018年8月22号下午手术，腹腔镜下发现右侧卵巢多房性包块，疑似恶性病变，随开腹手术，术后诊断：浆液性囊腺瘤,卵巢良性上皮性肿瘤以浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤多见。组织病理学，浆液性囊腺瘤多为圆形、卵圆形囊性肿块，直径数厘米到30厘米不等，平均10厘米，单房或多房，囊内容物为稀薄的透明水样或淡黄色液体，少数为淡血色液体，内壁光滑。临床表现：幼年至绝经后均可发生，大多数发生在生育年龄，平均36岁。多数无特殊症状，多在体检时发现。肿瘤较大时可发生腹胀、腹痛或压迫症状，个别因肿瘤蒂扭转或感染、出血、坏死而发生急腹症。,影像学表现：浆液性囊腺瘤平均7.5-10cm，单房占90%，囊液程水样密度或信号，多房少见，占10%，多房数量明显少于黏液性囊腺瘤，形态较规则，增强后囊壁及分隔轻度强化，壁薄呈细线状，内壁光滑，乳头状突起少见，突起小于5mm，当囊壁或分隔乳头状突起大于5mm时，应考虑交界性肿瘤。不典型表现：肿瘤出现多房，厚壁和厚分隔。,2023/8/11,浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的鉴别,2023/8/11,病例,女，19岁，下腹坠胀，超声检查：盆腔肿块，2015年3月16日入院,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,2023/8/11,全麻下经腹左侧附件切除术+右侧卵巢楔形切除术+腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除术病理诊断：卵巢未成熟性畸胎瘤II级，术后顺铂腹腔灌注化疗3次,卵巢畸胎瘤是由多胚层组织构成的肿瘤，95%位良性，5%位恶性，肿瘤多由2-3个胚层结构构成，根据成熟度及成分分为：成熟性、未成熟性，成熟性畸胎瘤恶变及高度分化的单胚层肿瘤。成熟性囊性畸胎瘤-皮样囊肿，由分化良好的三个胚层组织构成，即外胚层（皮肤衍生物及神经组织），中胚层（脂肪、骨、软骨、肌肉）和内胚层（胃肠道、支气管等）。最常见的典型表现是：囊内含有毛发的油性皮脂液，可见牙齿、骨骼、胃肠道组织等。临床表现：一般无症状，长在体检时发现，手术切除是主要治疗方式。有学者认为，小于6cm的肿瘤不必手术。影像学表现：囊内脂肪密度或信号是特征性表现，有时可见脂液面和脂肪浮球，部分见骨骼和牙齿。未成熟性畸胎瘤：为恶性，肿瘤较大，多呈实性或囊实性，内含未成熟的多胚层组织。影像表现：多为较大的分叶状实性肿块，内见液性、实性、脂肪及钙化多种成分混杂，易出血，腹膜种植及淋巴结转移。,