《凶险型前置胎盘》PPT课件.ppt

,凶险型前置胎盘的诊断及处理,尹 盛 婷,患者基本情况,患者金玲，女，33岁。2011年5月30日停经9个半月，胎动4个月，阴道血性分泌物伴下腹紧缩感1天,现病史,患者今2年平素月经不规律，呈14岁5-7天/30-45天型，经量中，无痛经。LMP:2010-09-01，曾校正孕周，校正后LMP:2010-09-20，EDC:2011-06-27。患者于2010-10-20于家中测尿HCG（+），提示怀孕，停经3个半月于我院行彩超检查可见双顶径1.6厘米，头臀长5.3厘米，提示宫内妊娠，同时给予校正孕周。孕早期无恶心呕吐等早孕反应。唐氏筛查提示低危，孕前已诊断为糖尿病，孕期自行注射胰岛素优泌林早18单位晚14单位皮下注射治疗，空腹血糖控制在，餐后2小时控制在之间，孕5个月初感胎动，活跃至今。孕期无药物与放射线接触史。孕期平稳，无心慌、气短，无发热，无头晕头疼，无视物不清，无阴道流血，近一个月出现双下肢水肿，饮食睡眠可，二便正常。昨日下午5时阴道出现血性分泌物伴下腹紧缩感。,入院查体,既往史：2009年于孕32周时因胎死宫内引产一男死婴，引产后出现胎盘滞留，遂后剖宫取胎盘，同时核除肌瘤一个 查体：腹软，未及压痛，反跳痛。可触及轻微宫缩。产科检查：产科检查:呈纵产式腹型，宫高36cm，腹围104cm，胎心率142次/分，先露儿头未入盆，跨耻征阴性。消毒内诊:外阴发育正常，无水肿，阴道畅，宫颈质韧，未消，居中，宫口未开，先露儿头，骨产道未见明显异常。,入院诊断,1：孕2产0妊娠36周，RScA，先兆早产2：脐带绕颈一周3：妊娠合并糖尿病,术前辅助检查,彩超（2011-05-27，盛京医院）：BpD 9.3cm，胎儿颈部可见U型压迹，FL 7.0cm，羊水深3.4cm，羊水指数10，胎盘成熟度II级，厚约3.4cm。超声提示：晚期妊娠，单胎，横位。彩超（2011-05-29，盛京医院）：BpD 9.1cm，胎儿颈部可见U型压迹，FL6.5cm，羊水深4.5cm，羊水指数10，胎盘成熟度II级，厚约3.4cm。前壁厚厘米，回声间断，超声提示：晚期妊娠，单胎，横位。,术前辅助检查,肌酸激酶：41U/L.甲胎蛋白：406.5ng/Ml.胎盘磁共振：胎儿呈横位，胎头位于右侧，胎盘局部与子宫前上壁分解不清楚，可见血管影通过，胎盘植入不除外。,手术经过,1.2011-6-3于CSEA下行腹膜外子宫体部剖宫产术，术中见盆腹腔广泛粘连，腹膜缺如，可见子宫表面紫蓝着色，触之有暗红色陈旧性出血，胎盘为中央性前置胎盘，已穿透子宫肌层，子宫不全破裂，取宫体部T型切口。2.胎儿为横位，行内倒转术取出新生儿，于11：23剖娩一女活婴，体重3600克，身长50厘米，头/胸围36/35厘米，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。3.娩出胎儿后给予欣母沛一支宫壁注射，缩宫素20单位肌注，20单位持续静点见子宫收缩尚可，给予保留子宫，向患者家属交待病情，胎盘胎膜完整娩出，羊水量正常，色清。4.术中留置前鞘下引流一枚，术中顺利，出血约400ml，尿量100ml。5.术毕安返病房。,术后诊断,1.孕2产0妊娠36周+3，RScA，剖娩一女活婴 2.胎儿脐带绕颈一周 3.妊娠合并糖尿病 4.凶险型前置胎盘 5.不全子宫破裂 6.胎盘植入,患者基本情况,患者XXX，女，45岁。停经7个月余，胎动近2个月反复无痛性阴道流血4月增多3小时入院,既往史,23年前孕6约时自然流产一次，17年前早产一次，1年前剖宫产一次（剖宫产原因及手术方式不详，术后母儿恢复良好），本次妊娠后未做定期检查。,入院查体,查体：BP 90/60mmHg，P：90次/分。面色苍白，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，子宫轻压痛，宫体软。产科检查：宫底脐上一指，腹围93cm，窥器内诊：可见新鲜血自宫口流出。,入院诊断,1.孕4产2妊娠28周+3，LOA 2.中央型前置胎盘3.胎盘植入4.瘢痕子宫妊娠5.失血性贫血,术前辅助检查,血红蛋白：76g/l。三维彩超回报：子宫下段厚度2毫米，浆膜层完整，胎盘与肌壁分界不清，前壁浆膜下肌层可见分支状血管穿入胎盘，宫颈内口完全被胎盘组织覆盖，符合完全性前置胎盘，胎盘植入声像图。,手术经过,1.入院后于全麻下行子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术，术中见腹膜与大网膜，子宫体部广泛致密粘连，膀胱与脐部下约2厘米处的腹膜粘连，分离后见子宫下段前壁肌层表面血管密集迂曲，怒张，浆膜层完整。2.剖娩一男活婴，体重950克，身长40厘米，头/胸围30/27.5厘米，Apgar评分1分钟5分，5分钟7分。3.术中切口广泛渗血，急查DIC常规示：PT：26s，TT：22.5s，APTT：85.6s，FIB0.6g/L，D-D：1.22mg/L。术中出血2500毫升，考虑存在DIC，输注滤白红细胞悬液1600毫升，新鲜血浆1080毫升，凝血酶原复合物后出血量减少。4.术中留置腹腔及筋膜下引流各一枚。5.术毕转入ICU病房。,术后检查及病理,1.术后检查胎盘发现原子宫下段瘢痕处胎盘穿透肌层达浆膜层（约4*3*2厘米）2病理结果符合穿透性植入胎盘,术后诊断,1.孕4产2妊娠28周+3，LOA，剖娩一男活婴 2.凶险型前置胎盘3.胎盘植入4.瘢痕子宫妊娠5.失血性贫血6.DIC7.子宫完全破裂8.胎盘植入,概 念,既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重视。,病因,1.可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。2.不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。3.前置胎盘患者既往有子宫手术史如:多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。4.子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。5.随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。,CSP,剖宫产术后疤痕处妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP是一种罕见的异位妊娠，是指孕囊或胚胎着床于既往剖宫产子宫切口疤痕处，常误诊为宫内妊娠行人工流产术而引发大出血，严重威胁妇女健康。,1.病史,1.当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。2.当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。3.前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关。4.中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。,2.血清学检查,血清甲胎蛋白(AFP)：筛查凶险型前置胎盘患者是否合并胎盘植入。胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环。孕妇血清 AFP 明显升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。孕妇血清肌酸激酶（CK）检测：滋养细胞倾入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血。特异度不高，仅作为筛查,3.超声检查,产科超声检查包括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声。目前运用较广的是黑白超声及彩色多普勒超声。,黑白超声,胎盘植入黑白超声表现为:(1)胎盘后低回声区消失。(2)胎盘后低回声区不规则。(3)膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。(4)局部团块突向膀胱。(5)胎盘内出现“干酪”样无回声区。,彩色多普勒超声,胎盘植入彩色多普勒超声表现为:(1)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。(2)伴湍流收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)15cm/s的血池。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。(4)胎盘周围血管明显扩张。,三维多普勒超声,胎盘植入三维多普勒超声表现为:(1)正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富。(2)侧面观胎盘部位血管丰富。(3)侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。三维多普勒超声敏感度可达 100%，特异度可达 85%，阳性预测值达 88%，阴性预测值则达 100%，其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。局限性：超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。,MRI,胎盘植入患者其特征性的 MRI 表现：子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2 加权相上出现黑色条带。MRI 诊断 前置胎盘 敏 感 度 为 88%，特异 度 为100%。怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先使用超声诊断，如果诊断不明确则采用 MRI 诊断。,Thank You!,