临床营养支持.ppt

临床营养支持Clinical Nutritional Support-概念与基本处理原则 CONCEPT AND BASIC PRINCIPLESOF MANAGEMENT,广州市危重孕产妇救治中心广州市第二人民医院 中心ICU黄东健,20世纪医学的重要发展,抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术营养支持体外循环免疫调控-克氏外科学,深切治疗部ICUIntensive Care unit一、监护二、治疗,I C U治疗技术 机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术,循环辅助技术感染控制技术脑复苏术,临床营养支持与各种治疗手段同样重要,临床营养支持的发展,第一次革命1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。,临床营养支持的发展,但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视:80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症,肠内营养（EN）,完全肠外营养（TPN）,临床营养支持的发展,第二次革命80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出90年代 对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。,代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。（1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素（2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等；（3）拮抗炎症介质（细胞因子）（4）拮抗细胞代谢（酶）免疫营养 补充免疫调节物质：谷氨酰胺（力太-华瑞公司）精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸,临床营养支持的发展,第三次革命?,国际临床营养现状,应用规范，基础研究深入，有应用准则肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多-特殊配方应用不同疾病肠内营养:肠外营养 美国约 5:1；欧洲约 1:1；日本约 2:1,我国临床营养现状,肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN:EN 5:1 PN:EN 20:1,临床营养支持(clinical nutritional support),营养支持 1、膳食营养：营养科 2、临床营养支持：临床医疗的治疗手段之一。临床科室、药剂科、营养科,临床营养支持的原因 1、摄取不足：不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。2、消耗增加：应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。,临床营养支持的目的,1、提供能源营养底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质：短半衰期蛋白质 酶 转运蛋白 免疫蛋白 凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。,临床营养支持指引,基本原则,营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。提供充足的蛋白质（氮量）。危重病人：1gkg-1d-1的蛋白质，然后增加到1.5gkg-1d-1；。尽可能经胃肠道营养（EN）只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。,临床营养支持的时机,（1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。（3）原有营养不良：体重下降，通常体重10。（4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。,临床营养支持的实施（第一步骤）,基础能量需要/实际能量需要,间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗,方法一,临床营养支持的实施（第一步骤）,基础能量需要/实际能量需要,Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x体重kg)+(5,0 x身高(cm)-(6,8x年龄)女:kcal/24h=655+(9,6x体重kg)+(1,8x身高(cm)-(4,7x年龄),Wilmore and Kinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术+25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%,实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025。发热增加所需热量为每升高1增加 510,方法二,？,临床营养支持的实施（第一步骤）,基础能量需要/实际能量需要,临床估算：正常人时，30-35kcalkg-1d-1轻度应激时，25-30kcalkg-1d-1中度应激时，10-25kcalkg-1d-1高度应激时，20kcalkg-1d-1,Wilmore and Kinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术+25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%,实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025。发热增加所需热量为每升高1增加 510,方法三,简单估算：,Wilmore and Kinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术+25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%,实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025。发热增加所需热量为每升高1增加 510,临床营养支持的实施（第一步骤）,基础能量需要/实际能量需要,方法四,？,临床营养支持的实施（第二步骤）,确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例,1、碳水化合物：可占到60 危重病人，葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度 4-5mgkg-1min-1。,2、脂肪：占总热量的3-30 败血症病人可达4050。,非蛋白热量最佳比率 碳水化合物：脂肪=7:3,建议使用合适的糖:脂比,*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。每天脂肪占非蛋白质热量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。,临床营养支持的实施（第三步骤）,确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）,正常人的蛋白质需要量1gkg-1d-1,Wilmore and Kinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术+25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%,方法一,根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150),正常人普通饮食 1：300-1：350临床营养的普通配方 1：150危重应激、高代谢的病人 1：100,方法二,临床营养支持的实施（第四步骤）,确定其它物质需要量,1、电解质 2、维生素（1）水溶性维生素（水乐维他）：C、B、叶酸、烟酸（2）脂溶性维生素（维他利匹特）：D、E、K3、矿物质与微量元素（安达美）考虑行TPN一周以上应及早补充。,4、胰岛素（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：a血糖150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U250g葡萄糖。b血糖200 mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U250g葡萄糖。c血糖250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-9mmol/L。,5、其它营养素,膳食纤维（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）-肠粘膜上皮燃料精氨酸鱼油（-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸,确定的合理实施途径,否,管饲喂养,否,口服摄入,是,口服摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能、能否安全使用,肠外营养,外周静脉,中心静脉,临床营养支持的实施（第五步骤）,全肠外营养（TPN）/部分肠外营养？肠外营养（静脉营养）PN途径的选择(1)成分:*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸*分别输注：(2)方法:中心静脉营养 周围静脉营养（营养液渗透压较低）将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，2024小时均匀滴注。,三大静脉营养要素制剂一览表 葡萄糖 总量(ml)热量(Kcal)25%葡萄糖 500 500 10%葡萄糖 500 200 脂肪 总量(ml)热量(Kcal)10%英脱利匹特 500 550 20%力能 250 500 氨基酸 总量(ml)氮量(克)8.5%乐凡命 250 3.6 11.4%乐凡命 250 4.5,例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,管饲输入方式：分次投给：每天68次，每次200ml。间歇重力滴注：每天46次，每次250500ml，持续1224小时。连续输注：每天连续24小时均匀输注。,喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,（2）肠内营养作为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度),管饲喂养不应该骤然地停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,确定适当的营养制剂,临床营养支持的实施（第六步骤）,肠外营养的营养种类,肠内营养制剂的种类,预消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。渗透压较高。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。,整蛋白型酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。渗透压较低。适用于胃肠功能正常者。,血液成分的合理应用,临床营养支持的实施（第七步骤）,全血、红细胞血浆/新鲜冰冻血浆白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1 2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙丙种球蛋白,营养状态评定,临床营养支持的实施（第八步骤）,体重：理想体重百分率(%)存脂：三头肌皮肤折叠瘦体组织：臂肌围、肌酐身高指数内脏蛋白：铁传递蛋白=(0.8x总铁结合力)-43白蛋白总疫功能总淋巴细胞计数PPD,营养不良分类,蛋白质营养不良白蛋白，铁传递蛋白，总铁结合力蛋白质能量营养不良体重/身高，三头肌皮肤折叠，存脂肌酐身高指数，臂肌围。混合型营养不良,营养不良的分类,动态营养生化评定指标-了解分解代谢状态和营养支持效果（1）氮平衡，净氮（蛋白）利用率（2）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定（3）免疫功能测定（4）肌酐身高指数（ICr）了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。,（3）联合多参数指标 营养危险指数（NRI）NRI=1.519血清白蛋白水平+0.417（目前体重/平时体重）100 轻度营养不良（97.5-100）中度营养不良（83.5-97.5）重度营养不良（83.5）（4）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。,1、肠外营养并发症：（1）代谢并发症：高血糖，高渗；（2）导管并发症：感染2、肠内营养并发症（1）机械性并发症：导管位置不当，导管阻塞，损伤（2）感染性并发症：营养液污染（3）胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留；返流、误吸；腹胀、腹泻、便秘。,临床营养支持的并发症（第八步骤）,肿瘤患者 VS 临床营养支持,肿瘤患者体重下降的机制,肿瘤细胞的生长化疗药物的作用,神经内分泌系统的改变促炎因子的产生肿瘤特异性恶液质因子的释放,摄入减少代谢紊乱（包括高代谢）,能量负平衡负氮平衡,脂肪丢失瘦肉体丢失,体重下降,体重下降仅是癌性恶液质的表现之一,肿瘤病人有其独特的代谢特点,蛋白质代谢的变化宿主：全身和肝脏蛋白合成增加 肌肉蛋白合成下降肿瘤：消耗宿主的蛋白组织,合成肿瘤自身蛋白,机体蛋白质丢失,肿瘤病人有其独特的代谢特点,碳水化合物的代谢宿主：1）对胰岛素敏感性降低从而对糖的利用减少 2）乳酸和氨基酸的糖异生耗能增加 Cori 循环肿瘤：利用葡萄糖增加，乳酸生成增加,肿瘤组织主要靠碳水化合物获得能量,肿瘤病人有其独特的代谢特点,脂肪代谢的改变宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸,宿主以脂肪作为主要能量来源,争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？,1993年ASPEN癌症病人营养支持原则,癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识,给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而：a.提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b.降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c.提高生活质量和延长生存期,肿瘤病人营养治疗的目的,营养机体 抑制肿瘤 提高肿瘤治疗效果,符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物富含免疫增强剂-3多不饱和脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C和E富含膳食纤维,1.3g/100ml,能量密度:1.3kcal/ml渗透压 350mOsm/L,瑞能-肿瘤专用型营养产品,处方特点,机械通气 VS 临床营养支持,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,肺功能不全,进食减少或进食不能,呼吸肌群萎缩,营养状况恶化,肺部疾患,肺部疾患与营养不良,营养不良的原因,能量需要增加,肺顺应性气道阻力呼吸肌收缩效率,呼吸功,人工机械通气-三大治疗手段,呼吸机的运用镇痛、镇静疗法临床营养支持 热量 糖：脂=6：4 氮量 肠内营养,颅脑损伤、脑血管意外、昏迷 VS 临床营养支持,病人特点：1、因神志长时间不清，不能自我进食，需要额外补充足够的营养。2、因神经中枢受到影响，胃动力下降，传统鼻饲方法出现胃潴留，返流等并发症。,营养支持计划：早期鼻饲(伤后48小时)可采用持续滴注方法能有效和安全地实施。（1）用泵调整输注速度,（2）肠内与肠外相互补充：胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始、每天以1/4的量递增，不足给予静脉补充。,连续性血液净化 VS临床营养支持,连续性血液净化 CBP：Continuous Blood purification连续性肾替代疗法 CRRT：Continuous renal replacement therapy危重症连续性血液净化 ICBP:Intensive care blood purification,连续性血液净化的原理,弥散（diffusion）,对流（convection）,Clinical Applications for CRRT,CRRT Market PotentialCases per million,CHF2965,Stage 4495,ARF450,SIRS1900,SepsisSyndrome&Septic Shock725+230,ARDS90,TPE25,ARF:Acute Renal FailureCHF:Congestive Heart FailureSIRS:Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS:Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE:Therapeutic Plasma Exchange,CRRT在非肾脏疾病中的应用,系统性炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)挤压综合征 乳酸酸中毒 休克,急性坏死性胰腺炎 心肺旁路手术 充血性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒严重水电解质紊乱,血液净化在危重病人治疗中举足轻重,CRRT,目前CRRT常用的治疗模式,缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration,CV(A)VH)持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis,CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration,CV(A)VHDF)持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis(CVVHFD)血浆置换（plasma exchange,PEX）血浆吸附灌流(plasma absorption and perfusion,PAP),CVVH&HVHF,连续静脉静脉血液滤过,CVVHDF连续静脉静脉滤过透析,CRRT对代谢的影响及处理,1 热量的丢失、低体温：*新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。*交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。,1、糖平衡：（1）每日可丢失葡萄糖40-80克；（2）CRRT置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl。2、氨基酸的丢失：氨基酸属小分子物质（145Da）,筛漏系数=1，（1）CVVH时，每出滤1升液体将丢失氨基酸0.25克（2）每日氨基酸的丢失量可达6-15克。10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。（3）为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。,2、血液中的晶体、胶体的影响-CRRT对溶质的清除是无选择性的,3、多肽、短链蛋白质的丢失：（1）血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。（2）CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。（3）CRRT时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。,5%GS1000ml可根据血糖来调节为：5%GS750ml+注射用水250ml;5%GS500ml+注射用水500ml;5%GS250ml+注射用水750ml;在CVVH过程中血糖控制在6-9mmol/L 为最佳，不超过12 mmol/L。,置换液的配制（采用改良Port配方),任何病人均需要营养支持(临床营养支持、膳食营养支持),Thanks,Tel:136 000 62069 8822 1917E-mail:,