贵州省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）.docx

劭贵州省全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）回附件1贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标体系嚼附近2贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表贵州省全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）为深入推进整体提升卫生健康水平攻坚行动及七个专项行动，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，按照国家卫生健康委、国家中医药局印发的关于开展全面提升医疗质量行动（20232025年）的通知（国卫医政发202312号）要求，结合我省实际情况，特制定本方案。一、行动目标坚持“以病人为中心，以质量为核心”，以提高“结构质量”为基础，以“过程质量”为重点，以“结果质量”为导向，力争通过3年的时间，全面提升医疗质量，进一步保障医疗安全，推动医疗卫生服务高质量发展。医疗质量管理体系更加健全。全省所有二级及以上医疗机构全部设立医疗质量管理委员会，组织管理架构更加完善，制度更加规范健全，工作机制更加优化，医疗质量管理水平全面提升。医疗行为质量管理更加规范。严格落实18项医疗质量安全核心制度，手术质量、检查检验、合理用药和病历内涵质量与安全全面提升。三级医疗机构50%的出院患者、二级医疗机构70%的出院患者按照临床路径管理Q医疗质量控制网络更加完善。省级医疗质量控制中心设置更加完善，充分发挥北京协和医院协助建设的10个省级医疗质量控制中心示范引领作用，推动全省医疗质量控制中心管理规范化、科学化、专业化水平全面提升。资源提质和要素配置更加优化。专科服务能力大幅提升，打造100O个左右（含中医临床重点专科）省、市、县级临床重点专科，20个以上在全国有一定影响力的国家临床重点专科（含5个中医优势专科）。在全省所有县级公立医院全面建成胸痛、卒中、创伤中心Q二、行动范围全省二级及以上医疗机构（含社会办医疗机构），其他医疗机构可参照执行。三、组织管理（一）卫生健康行政部门。省卫生健康委统筹领导全省全面提升医疗质量行动计划工作，负责组织全省行动计划方案的制定和组织实施，指导市（州）级卫生健康行政部门、省级医疗质量控制中心、医疗机构分别推进工作。各市（州）卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）应根据省级方案，制定本地具体工作方案，并组织实施。（二）省级医疗质量控制中心。负责制定本专业质量安全改进工作计划及目标，并组织实施。监测、分析本专业医疗质量安全情况，撰写年度医疗服务与质量安全报告，并根据目标改进提升情况，及时进行调整质控计划及目标。（三）二级及以上医疗机构。二级及以上医疗机构是行动的责任主体，要按照实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务。四、重点任务（一）夯实医疗基础提升“结构质量”各医疗机构进一步建立完善医疗质量安全院内组织管理架构、管理制度、工作机制，强化医务人员、技术和药械准入管理。同时，注重专科协同和中西医共同发展，进一步加快提升专科能力，发挥示范带动效应，“以点带面”拉动医疗质量安全的持续提升。1 .以落实质量安全主体责任为重点，健全院内医疗质量管理架构。落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。各医疗机构设立医疗质量管理委员会，机构主要负责人担任主任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作Q各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .以落实18项医疗安全核心制度为重点，持续健全完善医疗质量管理制度。各医疗机构要持续健全本机构各项质量安全管理制度，结合机构实际细化18项医疗质量安全核心制度，在重点领域和重点环节建立专项管理制度，并持续优化工作流程。加强医务人员培训、教育和考核，每年组织核心制度全员培训不少于2次，新进员工组织专项培训，经考核合格后上岗。每季度组织核心制度落实情况督查不少于1次，确保核心制度落实，保障医疗质量与安全。3 .以优化工作机制为重点，促进质量安全持续改进。各医疗机构主要负责人定期研究提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，每月召开医疗质量管理委员会专题会议，推动部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊。各医疗机构班子成员每月要深入临床一线监督检查，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作，针对存在问题，及时进行整改。4 .以教育培训考核为重点，强化医务人员管理。各医疗机构建立完善医师、护士及医技人员准入、执业管理自查机制和医师多点执业和定期考核管理制度，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，每年至少组织1次全体医务人员“三基”培训及考核，并将考核结果与职称晋升、评优评先挂钩。通过举办技能竞赛、知识竞赛、优秀案例评选等活动，全面提升医务人员的业务能力Q5 .以动态监测和超常预警为重点，强化药品器械管理。各医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，落实药品器械遴选、采购、储存、使用、监测、评价等全过程管理，实行动态监测和超常预警，保障药品器械的质量和供应Q加强抗微生物药物、抗肿瘤药物、激素类药物、毒麻精放药品等重点药品以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械使用的监测。落实药品器械不良反应/事件报告制度，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械及时清退出供应目录。6 .以限制类技术为重点，严格医疗技术准入。各医疗机构建立完善本机构医疗技术临床应用目录、手术分级、医师授权、动态评估等管理制度。以限制类技术、内镜和介入技术等为重点，全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，结合实际定期调整医疗技术临床应用管理目录。强化新技术、新项目机构内准入管理，加强新技术临床应用和适宜技术推广。加强质控信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .以提升专科服务能力为重点，以点带面提升质量安全水平。各级卫生健康行政部门以临床重点专科建设为重点，结合贵州省临床重点专科设置规划有关要求，精心组织专科项目遴选、立项，并及时调度，高位推动专科建设。各医疗机构要明确专科建设目标、细化工作措施，全力推进专科能力提升，重视专科协同和中西医共同发展。到2025年底，依托199家公立医院建成省、市、县级临床重点专科Iooo个左右（含中医临床重点专科），打造20个以上在全国有一定影响力的国家临床重点专科（含5个中医优势专科）。8 以优化要素配置和运行机制为重点，推进多学科协作诊疗。各医疗机构要大力推行多学科协作（MDT）诊疗模式，打破传统学科划分和专业设置壁垒，推动开设相关病种多学科诊疗门诊，提升复杂、疑难疾病的诊疗效果，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。（二）强化关键环节提升“过程质量”各医疗机构和医务人员应当遵循医学科学规律，严格遵守有关临床诊疗指南、临床技术操作规范、医学伦理规范、行业标准、临床路径和医疗质量安全核心制度，严格掌握各类检查、治疗适应症，使用适宜技术和药物，做到合理检查、合理用药、合理治疗。1 .完善院前急救院内急诊衔接机制，提升急诊救治效率。持续畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。到2025年底，平均急救响应时间小于15分钟，心脏骤停复苏成功率达40%。2 .适度增加门诊服务资源配置，改善门诊看病就医感受。制定清晰的门急诊诊疗工作流程，建立门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理制度，推行分时段预约诊疗，按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数量，提高患者到院30分钟内就诊率。加强门急诊专业人员和技术力量配备，严格执行首诊负责制，开展门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，为疑难病患者提供“一站式”诊疗服务。3 .强化患者治疗前评估，降低患者医疗风险。各医疗机构在患者住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性。重点针对肺癌、胃癌、肝癌（肝细胞癌、肝内胆管癌）、乳腺癌、结直肠癌等5类重点恶性肿瘤开展治疗前临床TNM分期评估，并逐步提高评估率，到2025年底不低于80%。4 .提升三级查房质量，不断提升诊疗质量。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。积极倡导医疗、护理、药事联合查房及中西医联合查房。按照国家有关要求，结合医院实际细化急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高急难危重救治效果。四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房，推行多学科联合查房，开展率逐步提高。5 .加强会诊管理，提升综合施治水平。各医疗机构按照国家有关要求细化本机构会诊制度，强化会诊管理，全面落实急会诊10分钟到位、普通会诊24小时内完成要求，加强中医、营养、康复、精神、检验等科室参与的多学科会诊Q充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，住院患者营养风险筛查率逐年提高，到2025年底二级医疗机构达50%,三级医疗机构达60%,早期康复介入率逐步提高Q6 .加强实验室室内质控和室间质评，提高检查检验质量。各医疗机构建立健全覆盖检验全过程的质量管理制度，对有质量评价标准的项目，检测当日至少开展1次室内质量控制，并逐步提高室间质量评价参加率及合格率。规范临床检验质量指标的统计及开展临床检验质量指标的室间质量评价工作。全面推进同级医疗机构检查检验结果互认。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，并定期调整。危急值信息传递环节应无缝对接，并详细记录处理情况及处理时间，提高处理及时性，到2025年底，危急值报告及时率和危急值处置及时率达100%。7 .加强用药行为的指导干预，提高合理用药水平。医师坚持安全、有效、经济、适宜合理用药原则，能口服不肌注，能肌注不输液，并依据诊疗规范、用药指南、临床路径和药品说明书合理开具处方。实施临床药师制，按相关规定配备药师参与临床药物治疗，在儿科等重点科室配备驻科药师，拓展药学服务范围，鼓励医疗机构开设药学门诊，为患者提供用药咨询和指导。发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等方面的作用，对不合理用药行为及时采取干预和改进措施。强化医务人员合理用药知识教育培训，促进临床合理用药Q逐步提高二级及以上医疗机构门诊和住院处方审核率，到2025年底不低于80%o8 .持续扩大优质护理覆盖面，提高同质化水平。各医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。逐步降低血管内导管相关血流感染发生率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率。2025年底责任制整体护理开展率达100%。9 .完善日间医疗质量管理，保障日间医疗患者安全。加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。逐步提高开展日间医疗服务的医院占比和日间手术占择期手术的比例。10 .严格落实手术分级管理，保障手术患者安全。强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。11 .完善患者随访制度，提升手术患者生存质量。各医疗机构建立手术随访制度，按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长、频次、形式和内容，建立随访档案和随访计划，为需要的患者提供院外康复和延续性治疗服务。重点对四级手术、恶性肿瘤患者开展随访管理，对四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次，肺癌、胃癌、肝癌（肝细胞癌、肝内胆管癌）、乳腺癌、结直肠癌等5类重点恶性肿瘤患者随访率逐步提高。12 .强化病历质量管理，提升质量安全可追溯水平。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度，保障病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯，不断提升质量安全意识和水平。13 .严格不良事件主动上报，持续改进薄弱环节。各医疗机构要建立完善医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量（安全）不良事件的意识和能力，严格落实医疗质量安全不良事件报告制度Q定期对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享，查找存在的共性问题和薄弱环节，持续、系统改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷。（三）完善工作机制提升“结果质量”各级卫生行政部门建立完善各级各专业质控组织，组织和指导各级医疗质量控制中心对相关医疗机构开展质量管理和控制工作。各级各专业质控机构健全工作网络，不断提升医疗质量控制中心规范化、科学化和专业化水平，在同级卫生行政部门的领导下，履行专业领域的质控工作职责。同时，各级卫生健康行政部门要充分发挥医疗机构评审、评价和考核的作用，督促各医疗机构持续改进医疗质量安全。1 .完善省市县三级质控组织，不断健全质控工作网络。加强医疗质量控制中心的规划、设置和管理，扩大质控工作覆盖面。省级卫生健康行政部门对标国家医疗质量控制中心设置的3大类6个领域60个具体方向，持续完善省级医疗质量控制中心建设，各市（州）卫生健康行政部门对照省级医疗质量控制中心设置情况，调整完善本地医疗质量控制中心设置，有条件的应延伸至县级。2 .完善质控工作机制，提升医疗质量安全同质化水平。各级卫生健康行政部门强化对医疗质量控制中心的指导考核，切实落实医疗质量改进工作的调度机制，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进。每年至少召开1次医疗质量控制工作会议，总结交流经验，研究部署医疗质量控制工作。各级医疗质量控制中心、医疗机构要创新工作机制和方式方法，对质量安全进行监测、分析和反馈，形成年度质控报告，省市两级医疗质量控制中心要编写年度质量安全报告，为卫生健康行政部门提供决策依据。3 .加强中医药服务质量管理，促进中西医医疗质量安全同步提升。推动三级中医院开展不少于50种中医医疗技术，县级中医院规范开展10类45项中医药适宜技术；制定推广中医、中西医结合诊疗方案不少于50个。发挥中医药优势，提升解决危急重症和疑难杂症的中医药服务能力。4 .明确质控目标导向，优化医疗质量改进重点。市县两级卫生健康行政部门要按照省级医疗质量控制中心制定的各专业质控指标体系相关要求，指导市县两级医疗质量控制中心和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，结合本地实际，及时合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度。各级医疗质量控制中心、医疗机构要把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，确保按期高质量完成目标。5 .建立“以质为先”的绩效分配机制，强化对医疗行为约束和激励。各医疗机构将医疗质量管理情况作为科室、科室负责人和医务人员绩效考核的重要依据，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，明确其在绩效考核、医师定期考核、晋升、评优评先中的重要依据。6 .发挥考核评估指挥棒作用，推动质量安全管理的落实。各级卫生健康行政部门要充分运用医疗质量管理结果，将其纳入医疗机构医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、临床重点专科评估等工作的重要评价指标。加强质量安全信息公开，省级卫生健康行政部门建立二级及以上公立医疗机构医疗质量排行榜，建立符合本地实际的医疗质量定期通报制度，并通报医疗质量安全情况。五、专项行动（一）实施“手术质量安全提升”专项行动全面落实四级手术术前多学科讨论制度，建立相对固定的多学科诊疗团队，持续降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。二、三级医疗机构四级手术术前多学科讨论制度执行率逐步提高。二、三级医疗机构手术患者并发症发生率逐步降低，到2025年底不高于7.5%。三级医疗机构非计划重返手术室再手术率逐步降低，到2025年底不高于1.8%。三级医疗机构围手术期死亡率逐步下降。（二）实施多学科诊疗“破壁”专项行动聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，认真分析本地居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上，优化资源要素配置和运行机制，打破传统学科划分和专业设置壁垒，推行“以患者为中心，以疾病为链条”的多学科协作（MDT）诊疗模式，推动开设相关病种多学科诊疗门诊，提升复杂、疑难疾病的诊疗效果。逐步提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率，到2025年底分别提升至80%和45%。（三）实施“病历内涵提质”专项行动以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,病历记录完整性和及时性进一步提高。省病案管理质量控制中心每年组织“全省十佳病案评选”活动，并开展巡讲。（四）实施“患者安全提升”专项行动开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练Q强化非惩罚性医疗安全（不良）事件报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。每百出院人次主动报告不良事件例次逐步提高，到2025年底，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。（五）实施“质量控制织网”专项行动加强医疗质量控制中心的规划、设置和管理，扩大质控工作覆盖面，省级卫生健康行政部门对标国家医疗质量控制中心设置的3大类6个领域60个具体方向，设置完成不少于80个专业的省级医疗质量控制中心，其中中医专业不少于20个，质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。各市（州）卫生健康行政部门对照省级医疗质量控制中心设置情况，调整完善本地医疗质量控制中心设置，到2025年底，心血管疾病、肿瘤、神经系统疾病、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业医疗质量控制中心实现市级全覆盖，并延伸至50%以上县域，不断提升医疗质量控制中心规范化、科学化、专业化水平。六、工作步骤（一）启动阶段（2023年7月一8月）省卫生健康委联合省中医药管理局制定印发行动计划实施方案及行动效果监测指标体系，并按要求报国家卫生健康委和国家中医药局备案。市（州）卫生健康行政部门广泛动员医疗机构，按照相关工作要求，逐一研究工作举措，制定本辖区实施方案，落实具体责任单位，启动质量提升行动。（二）实施阶段（2023年9月一2025年10月）各地卫生健康行政部门按年度进行行动部署和工作总结，加强指导评估，及时解决共性问题，提炼先进经验和特色亮点，宣传推广先进经验和亮点工作。各医疗机构围绕医疗质量安全管理主线，应用全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、疾病诊断相关组（DRGS）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等医疗质量管理工具，全面开展医疗机构质量提升行动，确保各项指标按期完成既定目标。省级各专业医疗质量控制中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究。市、县级质控组织按照分工落实工作。（三）评估总结（2025年10月一12月）在各地总结的基础上，省卫生健康委和省中医药管理局全面总结评估质量安全提升工作，发掘先进做法和典型经验，通报表扬典型案例，强化工作成效宣传，营造良好舆论氛围，并将形成的制度性安排工作成果报国家卫生健康委和国家中医药局。七、工作要求（一）压实工作责任。各级卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，并于8月底完成“五大专项行动”工作方案制定并组织实施，通过专项行动，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）强化督导检查。各级卫生健康行政部门和医疗机构要制定医疗质量提升行动年度计划，明确年度目标任务、推进措施和时间表，实行台账管理Q同时，各级卫生健康行政部门按照“属地管理”的原则,有计划有步骤地对相关医疗机构质量提升行动计划实施情况开展实地督查,督促辖区内医疗机构落实相关工作要求，查看目标完成情况，帮助解决存在困难，不断提高医疗质量水平。（三）强化指标监测。各省级医疗质量控制中心分别根据国家医疗质量安全改进目标及各专业质控改进目标，结合本专业实际，于8月31日前完成专业质控指标体系制定，各专业质控指标体系需明确20232025年改进目标（另行下达）。各级医疗机构加强信息化建设，充分应用信息化手段，对全面提升医疗质量行动效果监测指标进行采集、监测和评价，为持续改进医疗质量提供数据支撑。各级医疗质量控制中心负责医疗质量安全数据收集、分析、反馈，形成年度质控报告，为各级卫生健康行政部门和医疗机构决策提供依据。（四）强化信息报送。各市（州）卫生健康行政部门及委属（管）医疗机构每年1月31日前，将上年度“贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表”（见附件2）及工作总结报送至省卫生健康委医政医管处；2025年9月30日前将2023年一2025年“贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标完成情况报表”及工作总结报送至省卫生健康委医政医管处。（五）注重宣传引导。各级卫生健康行政部门和医疗质量控制中心要加强工作总结交流，积极挖掘措施有力、成效显著、具有代表意义的优秀典型，发挥示范引领作用Q要积极将实际工作中形成的先进经验及时转化为政策，多渠道、多形式加强宣传推广。附件：1.贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标体系2.贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表