起搏治疗现状—王亚玲.ppt

起 搏 治 疗 现 状,河北北方学院附属第一医院心内科 王亚玲,第 一 章,心 动 过 缓 及 其 诊 断,河北北方学院附属第一医院心内科,3,心脏的正常功能,河北北方学院附属第一医院心内科,4,血管,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,河北北方学院附属第一医院心内科,5,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围窦房结:60-100bpm房室交界区:40-60bpm心室:20-40bpm,河北北方学院附属第一医院心内科,心动周期以毫秒为单位,1 毫秒=1/1000 秒,河北北方学院附属第一医院心内科,频率与间期的相互换算,频率换算成间期（毫秒）：60,000/频率（次/分）=间期（毫秒）例如：60,000/100 次/分=600 毫秒间期换算成频率（次/分）：60,000/间期（毫秒）=频率（次/分）例如：60,000/500 毫秒=120 次/分,河北北方学院附属第一医院心内科,8,窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常,有病的心脏组织会：,河北北方学院附属第一医院心内科,9,心律失常常见症状,脑供血不足:头晕眼花眩晕黑朦近似晕厥晕厥癫痫样抽搐精神错乱,周身供血不足:心悸胸闷气短疲乏活动耐量降低心衰,河北北方学院附属第一医院心内科,10,病人诊断,病史体格检查生活类型评估发现心律失常：12导ECG；动态心电图监测(Holter)；置入式 Holter辅助检查:活动平板试验,电生理检查,神经科学检查，食道调搏，等,河北北方学院附属第一医院心内科,11,常用辅助检查,传统12导ECG连续ECG记录(Holter)活动平板试验 心内电生理检查,河北北方学院附属第一医院心内科,12,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍(病窦综合征)房室传导阻滞其它:急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病,扩张性心脏病,长QT 综合征，等,河北北方学院附属第一医院心内科,13,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block)快慢综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全房扑房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),河北北方学院附属第一医院心内科,14,窦房结功能障碍-窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：P波频率在60 bpm以下PR 间期在0.12s以上,河北北方学院附属第一医院心内科,15,窦房结功能障碍-窦性停搏,窦房结不能发放冲动导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动频率=75 bpmPR 间期=180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,河北北方学院附属第一医院心内科,16,窦房结功能障碍-窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞频率=52 bpmPR 间期=180 毫秒（0.18 秒）2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,河北北方学院附属第一医院心内科,17,窦房结功能障碍-快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,河北北方学院附属第一医院心内科,18,房扑,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波心室率决定于房室传导比例,河北北方学院附属第一医院心内科,19,房颤,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动没有P波，350600bpm、大小、形状不同的 f 波心室率不匀齐,河北北方学院附属第一医院心内科,20,心率的作用,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50%心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！,河北北方学院附属第一医院心内科,21,日常活动的频率变化,河北北方学院附属第一医院心内科,22,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常变化,不正常变化,河北北方学院附属第一医院心内科,23,变时功能不全的定义和诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值=220-年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响,河北北方学院附属第一医院心内科,24,房室传导阻滞,I 房室传导阻滞II 房室传导阻滞I（文氏）型 II（莫氏）型III 房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,25,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且 PR 间期延长（200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，节律规则QRS正常P波存在PR 间期异常,340 毫秒,河北北方学院附属第一医院心内科,26,II I 型房室传导阻滞-Wenckebach型（文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常心房节律规则，心室节律不规则QRS正常P存在PR 间期=逐渐延长直到 P 波不能下传导,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS,河北北方学院附属第一医院心内科,27,II II 型房室传导阻滞-Mobitz型（莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落2:1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波）心房率:心室率=2:1 或 3:1心室节律、心房节律规则QRS形态正常、QRS有阻滞PR正常,P PQRS,河北北方学院附属第一医院心内科,28,III 房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室心室率2040bpm心房率可能正常节律规则QRS宽度120msP波存在PR 间期不确定,河北北方学院附属第一医院心内科,29,束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,30,双束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,31,双分支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,32,双分支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,33,三分支阻滞,右束支的完全阻滞，和：左束支的两分支的完全和不完全阻滞,第 二 章,心 动 过 缓 治 疗 方 法,河北北方学院附属第一医院心内科,35,心动过缓治疗方法,药物治疗起搏器,河北北方学院附属第一医院心内科,36,药物治疗及其局限性,常用药:拟交感神经类,抗心律失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗 不适于 长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常 不适宜 用药物治疗,河北北方学院附属第一医院心内科,37,药物治疗的局限性,依从性副作用对心功能影响致心律失常作用与其他药物的相互作用其他副作用耐药性长期使用的费用CAST试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。,河北北方学院附属第一医院心内科,38,起搏治疗的作用,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人:一年死亡率 50-60%!,河北北方学院附属第一医院心内科,39,心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞,生存率%,寿命线种类：,第 三 章,起 搏 器 及 其 应 用,河北北方学院附属第一医院心内科,41,起搏系统,河北北方学院附属第一医院心内科,42,河北北方学院附属第一医院心内科,43,河北北方学院附属第一医院心内科,44,河北北方学院附属第一医院心内科,46,装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源装有控制起搏器工作的电路,电路,电池,脉冲发生器,河北北方学院附属第一医院心内科,47,脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极-）阳极（正电极+）人体组织,起搏器-人体组织系统,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,河北北方学院附属第一医院心内科,48,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,河北北方学院附属第一医院心内科,49,起搏导线,翼状头激素电极导线,螺旋头电极导线,河北北方学院附属第一医院心内科,50,刺激心脏使它除极 感知心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,河北北方学院附属第一医院心内科,51,单腔起搏系统示意图,河北北方学院附属第一医院心内科,52,关于起搏器置入,手术室有X线透视基本外科技能局麻手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院,河北北方学院附属第一医院心内科,53,起搏器置入过程,局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试制作囊代、置入起搏器,手术过程只需1小时！,河北北方学院附属第一医院心内科,54,静脉通路,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,河北北方学院附属第一医院心内科,55,起搏导线插入路径,河北北方学院附属第一医院心内科,56,放置起搏导线,河北北方学院附属第一医院心内科,57,右心房起搏导线常用位置右心耳,河北北方学院附属第一医院心内科,58,透视：右心室起搏导线就位,右心室,河北北方学院附属第一医院心内科,59,透视：双腔起搏导线就位,右心房,右心室,河北北方学院附属第一医院心内科,60,起搏导线测试,河北北方学院附属第一医院心内科,61,置入起搏器,河北北方学院附属第一医院心内科,62,常规随访,体外遥测;随访频度：第一次随访:置入后2 周 至 3个月 以后由医生决定随访内容检查程控参数看ECG评估自身节律检查感知、夺获、输出安全范围记录遥测结果,(体外)程控仪,9790,河北北方学院附属第一医院心内科,63,北美和英国起搏及心电生理学会代码,A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:Rate Response,河北北方学院附属第一医院心内科,64,AAI心房起搏、心房感知抑制VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率适应VDD心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制,常见起搏方式及含义,河北北方学院附属第一医院心内科,65,起搏方式选择方法一,AAI 用于：窦性心动过缓，房室传导正常DDD 或 VDD 用于：窦房结正常，房室传导阻滞DDDR 用于：快慢综合征VVI 用于：慢性房颤、或无反应心房频率适应功能 用于：变时性功能不全,河北北方学院附属第一医院心内科,66,起搏模式选择方法二,心脏起搏方式（1）VVI-单腔心室起搏,心脏起搏方式（1）VVI-单腔心室起搏,适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉。缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能。,心脏起搏方式（2）AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式（2）AAI-单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序。缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护。,心脏起搏方式（3）VVIR-频率适应型单腔心室起搏,心脏起搏方式（3）VVIR-频率适应型单腔心室起搏,适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能。缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高。,心脏起搏方式（4）AAIR-频率适应型单腔心房起搏,心脏起搏方式（4）AAIR-频率适应型单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。,心脏起搏方式（5）DDI-双腔起搏、感知，无心房跟踪功能,心脏起搏方式（5）DDI-双腔起搏、感知，无心房跟踪功能,适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓-过速综合征。优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。,心脏起搏方式（6）DDD-双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式（6）DDD-双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（PMT）。,心脏起搏方式（7）VDD-心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式（7）单电极VDD起搏系统,安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的心房电活动）保持正常房室激动顺序和频率适应功能,心脏起搏方式（7）VDD-心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极VDD系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。,心脏起搏方式（8）DDIR-双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能,心脏起搏方式（8）DDIR-双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能,适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。,心脏起搏方式（9）DDDR-有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏,房室顺序起搏方式,河北北方学院附属第一医院心内科,86,最佳起搏疗效与起搏方式的关系,心率变化（起搏频率）房室同步性心房间及心室间激动顺序,常用单或双腔起搏器解决的问题,多部位起搏解决的问题范畴,河北北方学院附属第一医院心内科,87,人工心脏起搏发展简介,1952年Zoll采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。Zoll被称为“心脏起搏之父”。1957年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。1958年Furman等开始用心内膜电极起搏。,河北北方学院附属第一医院心内科,88,1979年在 VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏器（VDD），随后研制成功DDD 起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：Medtronic Activitrax 起搏器问世。1980年,Mirowski首次为患者植入了一台AID（Automatic implantable defibrillator)。以后改进为AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，简称ICD。,人工心脏起搏发展简介,河北北方学院附属第一医院心内科,89,起搏器简史,起搏器获得的荣誉,1984年，美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年，因特网和起搏器分获美国国立工程院最高奖，公司创始人厄尔.巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得50万美元的拉斯奖。,河北北方学院附属第一医院心内科,91,起搏器技术成熟、安全吗？,经半个世纪不断完善，；手术死亡率几乎为0；累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？全球：300多万；中国：6.3万；每年新置入多少起搏器？全球：40万；中国：1.9万。,起搏器治疗是安全、成熟的技术！,河北北方学院附属第一医院心内科,92,中国内地 15香港140台湾110韩国30印度1英国340,美国750加拿大500欧洲500日本400拉丁美州95,2001年置入多少台起搏器/100万人口？,河北北方学院附属第一医院心内科,93,中国已积累了丰富经验,植入总台的年增长率为15%,河北北方学院附属第一医院心内科,94,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器置入约1.9万例,未置入,置入,第 四 章,起 搏 器 适 应 证,河北北方学院附属第一医院心内科,96,永久起搏器适应证:,不可逆性心动过缓,河北北方学院附属第一医院心内科,97,儿童、青少年和先天性心脏病的起搏,肥厚性、或扩张性心肌病及心脏移植后的起搏,起搏预防和终止心动过速,与急性心肌梗塞有关的房室传导阻滞的起搏,成人获得性房室传导阻滞的起搏,頸动脉窦过敏和迷走血管性晕厥综合征的起搏,窦房结功能障碍的起搏,慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏,永久起搏的适应证 2002年ACC/AHA/NASPE,起搏器适应证分类(2002年ACC/AHA/NASPE指南),第 I 类-有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器第 II 类-经常使用永久性起搏器，但对置入必要性及有效性尚有意见分歧第 II a 类：证据/意见倾向于该治疗有用/有效。第 II b 类：证据/意见倾向于该治疗无用/无效。第 III 类-一致认为不需要起搏器,起搏适应症,植入永久性起搏器的适应症分类方案,河北北方学院附属第一医院心内科,100,窦房结功能障碍,窦房结功能障碍是指冲动的形成和传出障碍而导致的窦性心动过缓，窦性阻滞，窦性停搏和慢快综合症,房室传导阻滞,房室传导阻滞指发生于希氏束上，束内或束以下的延迟或阻滞。阻滞可以较轻(I度)，中等(II度)或完全(III度).,河北北方学院附属第一医院心内科,102,慢性的双束支和三束支阻滞,双束支和三束支阻滞是指阻滞发生在希氏束以下的左右束支,急性心梗后的房室传导阻滞,病人在急性心梗后出现房室传导阻滞，可有症状或无症状,河北北方学院附属第一医院心内科,104,颈动脉窦过敏性综合征(CSS)和血管迷走性晕厥(VVS),颈动脉过敏性综合症 是指对颈动脉窦刺激产生的极度反射，包括晕厥和晕厥前症状.症状由下列因素引起：转头、衣领太紧或剃须。当按压颈动脉窦引起心搏停止超过3秒诊断为心脏抑制型，而舒张期血压下降到 50 mm Hg 以下却不伴随心率降低的为血管抑制型。血管迷走性晕厥 是由神经因素引起的短暂意识丧失，可由站立时间过长、精神紧张或外伤引起,河北北方学院附属第一医院心内科,105,肥厚梗阻性心肌病,肥厚梗阻性心肌病是由于心肌的过度生长而影响了血流进出心脏,河北北方学院附属第一医院心内科,106,原发性扩张性心肌病,原发性扩张性心肌病 是由于心腔的扩大而减弱了心肌泵的收缩力,河北北方学院附属第一医院心内科,107,心脏移植病人,心脏移植后大多数缓慢性心律失常与窦房结功能不全有关,儿童和青少年,第 五 章,常 见 问 题,河北北方学院附属第一医院心内科,110,常见病人问题,装了起搏器会有什么感觉？会有多大伤痛？我还能运动吗？我需要做手术吗？怎么做？我要在医院呆多久？起搏器寿命有多长？,河北北方学院附属第一医院心内科,111,常见病人问题,起搏器治疗安全吗？有多少人用起搏器治疗？你为什么不给我用药物治疗？起搏器要多少钱？我需要多长时间检查一次起搏器？,河北北方学院附属第一医院心内科,112,常见病人问题,装了起搏器会有什么感觉？起搏器装上后工作时，他(她)感觉不到起搏器(除了感到它的好处)会有多大伤痛？手术时，病人感觉不到疼痛。手术后到伤口愈合前，他们可能有点儿不舒服。我还能运动吗？是，大部分运动都能进行；根据所置入的不同起搏器而有所不同。我需要做手术吗？怎么做？是一个安全、较短的手术。与病人讨论：(1)您医院的麻醉，(2)起搏器置入的位置，(3)住院，以及(4)手术后的一些注意事项。我要在医院呆多久？有些医院在门诊做，住院的一般2-3天起搏器寿命有多长？一般10年左右。不同用途的年限有所不同，一般会在4年以上,河北北方学院附属第一医院心内科,113,常见病人问题,起搏器治疗安全吗？起搏器治疗是被证实了的、无副作用的治疗方法。本质上，唯一的风险是手术风险。有多少人用起搏器治疗？全球有数百万人装了起搏器。你为什么不给我用药物治疗？药物治疗在短期内、暂时、或紧急状态有帮助，但长期不行。起搏治疗的生存率和生活质量更好。起搏器要多少钱？根据型号不同而异。我需要多长时间检查一次起搏器？医生会决定随访日期。通常，置入后一个月，以后每年一次。,第 六 章,病 例 分 析,病态窦房结综合征(SSS)(1),病因不清，缺血性心脏病很少引起SSS老年人以退行性病变为主流行病学在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略每百万人口每年大约有150200人由于SSS而需行人工心脏起搏治疗，占起搏总数的4060%,病态窦房结综合征（2）,类型及诊断标准窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞（II度）窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%,病态窦房结综合征（3）,诊断标准SNRT 1400ms，2000ms CSNRT 550ms,TRT 5秒 SNRT敏感性18 61%，特异性88 100%动态心电图：心率8万次/24小时阿托品试验：心率90次/分运动试验：心率100次/分,病态窦房结综合征（4）,并发症房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5%心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅 为1.3%充血型心力衰竭,病态窦房结综合征（5）,SSS患者安装永久性起搏器的适应症SSS（具体指标？）+症状起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？,SSS患者单腔心室起搏的不利影响,室房逆传房性心律失常-房反复，房颤心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放右房压力、肺毛压（PWP）升高心排血量下降负性肌力效应,VVI起搏对血液动力学的影响,mmHg,起搏器综合症,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传,活动时每搏输出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的关系,HR SV=COHR SV=COHR fixed SV=COHR fixed SV fixed or=CO or CO HR SV or=CO,正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能异常频率适应性起搏,生理性起博的优点(与VVI相比)-血液动力学,维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加1030%，平均动脉压上升1520%防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降,房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运动的增加（%）,生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(1),23.4%,7.4%,5年后心力衰竭的发生率(%),生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(2),13%,1.6%,3年后体循环栓塞的发生率(%),生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(3),5年后的发生率(%),46.6%,12.6%,3.7%,30%,16%,13.3%,生理性起博的优点,提高生活质量,降低总的医疗费用,起搏方式的选择(1)-窦房结功能障碍+房室传导正常,起搏方式 首选:AAIR 次选:AAI依据心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全,起搏方式的选择(2)-心动过缓-过速综合症,起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI依据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。,河北北方学院附属第一医院心内科,132,完全性房室传导阻滞(AVB),流行病学：占起搏器植入患者的4050%，先天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。后天性III度AVB：阻滞部位7090%位于希氏束远端，15 20%位于希氏束内，16 20%位于房室结内。先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。,河北北方学院附属第一医院心内科,133,起搏器适应症-房室传导阻滞,永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状无症状但室性逸搏心率40次/分或室性停搏秒的III度AVB有晕厥或晕厥前症状的II度AVB（II度I型或II度II型）房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的高度AVBI度AVB有起搏器综合征症状者,起搏器适应症-束支和室内传导阻滞,束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB，伴有相关的临床症状束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB，不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、间期、房室结文氏点、基础心脏病及全身情况等,起搏方式的选择(1)-单纯房室传导阻滞,起搏方式 首选：VDD/DDD依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏,起搏方式的选择(2)-房室传导阻滞+慢性房颤,起搏方式 首选:VVIR 次选:VVI依据缺乏有规则的心房活动,就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素,起搏方式的选择(3)-房室传导阻滞+窦房结功能障碍,起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR依据双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。,病人模式优先选择,DDDR 59%,DDIR 13%,任何两个 9%,无首选 9%,DDD 5%,VVIR 5%,起搏模式选择流程图,孔夫人,VVI.VVIR,VDD DDD.DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD.DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,第 七 章,I C D,ICD：埋藏式心脏复律除颤置入术适应症,1、室性心动过速2、室颤,与起搏器埋置术区别,1、置入胸大肌下方。2、术中要诱发心室颤动，测定除颤阈值。3、需要设置和输入ICD的工作参数。,关起死亡之门,河北北方学院附属第一医院心内科,144,谢谢！,起搏治疗现状,