【教学课件】第二章常见症状第五节发绀.ppt

1,第二章 常见症状第五节 发绀,健康评估配套CAI课件主编：蔡小红编者：周肖英2010年10月江苏教育出版社,2,案例分析,健康史要点：姜小宝，男性，2岁半，因发绀近2年而就诊。患儿出生3月左右，口周出现发绀并逐渐加重，出现全身发绀，哭闹、寒冷或屏气后出现气急及紫绀加重。追问病史，患儿自幼在吸奶时易气急、多汗，会行走后常有蹲踞现象。,3,案例分析,体检：生命征平稳，体格发育低于正常同龄儿，全身发绀，浅表淋巴结未触及。双肺未及异常，心前区稍隆起，轻度肋缘外翻，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心界不大，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱，胸骨左缘第二、三肋间闻及级喷射性收缩期杂音。腹部无异常。指端膨大如鼓槌状。胸片：心脏大小正常，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘，构成“靴状”心影。思考：（1）该患者应从哪些方面进行评估？（2）主要的护理诊断有哪些？,4,概 念,周围血液中的还原血红蛋白增多或出现异常血红蛋白衍生物时，皮肤及黏膜呈现出青紫色现象，称为发绀（cyanosis)。观察部位：唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂、甲床。,5,发生机制,周围血液中还原血红蛋白含量增多超过50g/L。周围血液中含有高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白。部分血红蛋白丧失携氧能力，皮肤黏膜可呈青紫色。,严重贫血的病人，不出现发绀。,6,还原血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,病因与临床表现,7,中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀,还原血红蛋白增多,大小循环示意图,上腔静脉,下腔静脉,肺动脉干,心脏,腹腔干,肾动脉,肠系膜上动脉,8,全身性，除四肢及颜面外 受累部位的皮肤温暖 心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致血氧饱和度降低。肺性发绀 心性发绀,中心性发绀,9,周围性发绀,肢体的末端与下垂部位发绀受累部位皮肤冷，若给予按摩或热敷，使皮肤转暖，发绀可消退。由于周围循环血流障碍引起淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀,10,混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀同时存在 右心衰竭、全心衰竭,11,异常血红蛋白衍生物,高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,12,高铁血红蛋白血症,药物或化学物质（如伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类、硝基苯、苯胺等）中毒。起病急，病情重，氧疗无效，静脉血呈深棕色，接触空气不能转为鲜红。静注亚甲蓝或大量维生素C可使发绀消退。“肠源性青紫症”。,13,硫化血红蛋白血症,在便秘或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引起。发绀持续时间长。血液呈蓝褐色。,14,护理评估主观资料,1.健康史 了解与发绀有关的疾病史或药物、化学物品、食物摄入史，发绀起病的缓急等。2.主要症状特点发绀的程度与皮肤厚度及肤色有关；发绀持续的时间、血液的颜色、经治疗后的反应。是否合并呼吸困难等。,15,护理评估主观资料,3.伴随症状伴意识障碍：多见于中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭。伴呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿：多见于慢性心肺功能不全。伴头晕、头痛：多为缺氧所致，吸氧后可改善。伴蹲踞：常为法洛氏四联征的典型表现。,16,护理评估客观资料,1.体征 发绀的部位、皮肤黏膜的颜色皮温及按摩热敷后发绀是否消失是否伴杵状指,17,护理评估客观资料,2.其他检查血常规检查肺功能检查血气分析结果,18,相关护理诊断,活动无耐力 低效性呼吸型态 气体交换受损 焦虑/恐惧,19,思考与训练,1.当毛细血管血液的还原血红蛋白超过以下哪个标准时，皮肤黏膜即出现发绀 A.5g/L B.10g/L C.15 g/L D.50 g/L E.75 g/L,20,2.与中心性发绀不符合的一项是 A.发绀呈全身性分布 B.发绀部位皮肤发冷 C.按摩和加温后发绀不消失 D.血中还原血红蛋白增多而引起 E.心肺功能改善后发绀缓解或消失,思考与训练,21,3.“肠源性青紫”是由于下述哪一原因导致.进食含较多亚硝酸盐的食物 B.由于便秘或其他原因导致体内硫化血红蛋白上升 C.见于女性，与月经周期相关 D.右心衰导致消化道吸收功能异常 E.是一种混合性发绀,思考与训练,22,Thank you!,