《非心脏外科手术患》PPT课件.ppt

非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,金沙县中医院急诊科2012.5,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容评价的目的 1、提供决定治疗措施的临床 危险分层 2、降低非心脏手术的外科手 术风险 3、合理应用检查手段，减 少不必要的费用,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容评价方法一般 1、病史 2、体检 3、体表心电图,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容评价方法 特殊 1、超声心动图 2、动态心电图 3、运动心电图 4、肺功能检查 5、冠脉造影,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容心脏疾病 1、既往有无心绞痛 2、最近或过去的心肌梗 死 3、慢性心力衰竭 4、症状性心律失常 5、心脏病患者近期症状、服用药物和剂量,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容非心脏疾病 1、周围血管疾病 2、脑血管疾病 3、糖尿病 4、肾功能损害 5、慢性疾病,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容其他病史 1、吸烟史 2、饮酒史 3、运动耐量 4、是否服用 不合理药物,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价,体征 临床意义视诊 发绀、苍白、轻微活动时的呼吸 困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑心率和血压 1、正常范围：危险性小 2、不正常：寻找原因，可能 需要治疗或增加危险性动脉搏动或杂音 颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预 示可能增加冠心病诊断的危险,非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价,体征 临床意义颈静脉压力 颈静脉压力增高及肝颈静脉回流 征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍听诊 1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、肺静脉栓塞、左心衰竭 2、心脏听诊：心间部S3提示左心 功能不全 3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术 危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生菌血 症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)的可能性,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义肺部疾病 1、阻塞性或限制性疾病：增 加呼吸系统并发症的危险性 2、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：加重心肺系统疾病 3、支扩、哮喘、肺部感染：应预防性使用抗生素、支气管扩张 剂、激素等，但注意的是受体兴奋剂可能导致心律失常或加重 心肌缺血。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义 4、肺功能：正常范围手术 危险性小；低下手术危险性大 5、血气分析：正常手术危险 性小；异常查找原因、治疗原发病，可能增加手术 危险性。肾脏疾病 1、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。2、利尿剂、ACEI：影响肾脏血流灌注，使肌酐和尿素氮增高,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义血液疾病 1、贫血：引起心肌缺血、心 功能恶化，需要适量输血，减 少围手术期病死率。2、红细胞增多症：增加血栓栓 塞、出血的危险，需要预先处 理，以减少此类并发症。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义糖尿病 1、糖尿病可能与冠心病同时存 在，此时的心肌缺血可能是无症状心 肌缺血，增加手术危险，需要通过检 查鉴别。2、血糖水平：围手术期血糖水平不 稳，常需要皮下注射或静点胰岛素 维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高 水平可以接受，但应注意低血糖的发生。,增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标,项目 内容高危预测指标 当存在主要预测指标时，应进行强化治疗，应考虑推迟或取消手术 1、不稳定的冠脉综合征：近期心梗且通过临床症状及非侵入 性检查发现有重要的心肌缺血证据，不稳定或严重心绞痛。2、失代偿性充血性心衰 3、器质性心律失常：1)高度房室传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。,增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标,项目 内容中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预 测 因素，应对患者目前情况进行评估：1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q 波发现的既往心梗；3)代偿 性或既往的充血 性心衰；4)糖尿病。低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性 1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心 律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原 发性高血压。,非心脏手术的心血管危险分层,危险分层 内容高危 心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，特别是老年人；2)主动脉或其他主要血管手术；3)周围血管手术；4)预计手 术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。中危 心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)头部或颈部手 术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前列腺手术。低危 心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表浅手术；3)白内障 手术；4)乳房手术。,非心脏手术冠心病患者的评价,术前处理 内容明确目的 1、是否存在缺血心肌 2、诱发心肌缺血的阈值 3、左室功能。处理原则 1、术前检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时冠造。2、术前治疗：硝酸酯类、受体阻滞 剂、ACEI 等药物或冠脉介入治疗。,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,I类适应证 怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性检查发现的高危患者2、经积极的内科治疗反应不佳的患者3、大多数不稳定心绞痛患者4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,II类适应症 1、非侵入性检查发现的中危患者2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者4、围手术期心肌梗死的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,III类适应症1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者5、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者6、严重左室功能不全射血分数小于20%和不考虑冠脉血运重建的患者7、不愿意行冠脉血运重建术的患者,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项冠心病危险因素 1、年龄：与冠心病发病率 或手术危险性呈正相关。2、周围动脉疾病：常与 冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了 冠心病的表现,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项高血压 1、术前评估血压水平：1)严重高血 压：推迟择期手术，寻找引起高血压的原因，是否有继发性高血 压，如：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、主动脉缩醛固酮增多症；急诊手术则需要静脉输注扩血管药物(如硝普钠)，维持血压在合适水平；2)一般高血压：围手术继续服用扩血管药物，维持血压在正常水平，不能口服扩血管药物，则需要胃管内或静脉应用。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项高血压 2、术前、术中、术后控制高血压：1)术前控制高血压可减少围手术期心肌缺血的发生，2)术前、术中、术后控制高血压可降低手术危险性，降低心脑血管疾病急病的发生，减少死亡率。3)控制高血压应用受体阻滞剂效果较好，因其可较好控制高血压，同时可降低围手术期心肌缺血事件的发生。3、术中注意低血压：术前有高血压的术中更易发生低血压，可能与容量负荷减少有关。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心力衰竭 增加非心脏手术的危险性，需要寻找病因和治疗病因，可行超声心动图检查，评价心室的收缩功能和舒张功能，术中密切监护，注意术中和术后控制血容量。心肌病 1、肥厚梗阻型心肌病患者应注意避免应用儿茶酚胺类药物(因其增加梗阻程度，减少舒张期心室的充盈)2、扩张型心肌病同心力衰竭相似，注意诱发心衰的阈值。,瓣膜性心脏病 1、主动脉瓣狭窄：严重狭窄者，延期或取消择期手术，若必须行非心脏病手术，则可在手术前必要时行换瓣手术 或介入治疗。2、主动脉瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)降低后负荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率过慢，可使舒张延长，舒张期反流增加，心率稍快可使舒张期反流减少。3、二尖瓣狭窄：轻度或中度狭窄，需要术中和围手术控制心室率(快速心室率可因舒张充盈期缩短而导致严重肺水肿；重度狭窄，在必须行非心脏手术特别是高危手术前，应行二尖瓣介入治疗或换瓣手术)4、二尖瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)减轻后负荷；3)应用利尿剂；4)LVEF减少提示左心室储备功能下降，手术危险性增加。5、已换瓣的患者，手术时应注意预防感染性细菌性心内膜水，同时注意抗凝治疗。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心律失常 1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手术危险性，房颤心室过快可诱发室颤。2、室性早搏、非持续性室性心动过速：1)无器质性心脏病者，一般无需治疗；2)伴致命性心律失常或明显左心功能减退者，手术危险性明显增加。3、房室传导阻滞：1)无器质性心脏病者：I度AVB、II度I型AVB一般无需治疗；2)有器质性心脏病者：寻找病因，积极治疗，3)高度阻滞者：手术危险性增加，一般需要临时起搏或永久性心脏起搏。4、束支传导阻滞：一般不会发展到完全性心脏阻滞。,