《返流误吸及其防治》PPT课件.ppt

返流误吸及其防治,返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson综合征)。,Mendelson综合症:首先由Mendelson(1946)加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或湿罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。,发生率虽低,临床表现轻重不同,治疗一般是非特异性支持治疗,但处理不当死亡率高。,麻醉时返流比较呕吐,不易被发现,更易发生误吸。最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。,高危因素,胃内容物容量增加胃内压升高食管下段扩约肌松弛气道保护能力下降,高危人群,急诊及饱胃病人孕产妇婴幼儿,高危诱因,l.药物：抗胆碱药、麻醉性镇痛药、硫喷妥钠 2.面罩加压给氧,气体进入胃内3.术前放置胃管4.手术操作牵拉胃肠道5.低血压 6.拔管,盐酸:对气道粘膜的化学性损伤是导致肺损伤的始发原因。,损伤机理,食物颗粒:较大的固体食物颗粒可导致严重窒息，细小的食物颗粒则可致广泛的小气道阻塞。,胃蛋白酶:破坏肺泡表面活性物质,使肺泡表面张力增加,导致肺泡萎缩和肺不张，肺内分流和静脉血掺杂增加。,误吸物的pH值越低、容量越大，肺损伤则越严重，死亡率越高。,误吸非酸性食物颗粒所致的肺组织损伤明显大于误吸盐酸者，可引起肺水肿和肺泡出血。误吸酸性食物颗粒对肺组织的损伤更为严重，首先表现支气管哮喘，并较早出现肺水肿和肺不张，甚至肺出血,临床征象,l.呕吐、返流,气道内吸引出胃内容物2.缺氧、紫绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症3.通气不足,气道梗阻4.喉痉挛,支气管痉挛5.吸人性肺炎:表现为呼吸困难、急促,双肺弥散性哮鸣音和湿罗音6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7.血压下降,甚至心跳骤停,返流误吸是如何发生的,麻醉方法选择错误术前评估不细致、准备不足拔管时机不当,患儿男,2岁2月,14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院,患儿6h前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块,不可回纳入腹腔,哭闹不止,急诊入院,拟行”左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体:生命体征平稳,蛙腹。哭闹不止,无法详细查体,家属自诉2h前进食150ml牛奶。,病例一,麻醉过程:选择不插管静脉麻醉,氯胺酮96mg im,力月西0.5mg iv,手术开始,术者在回纳肠管时,麻醉医生发现患儿呼吸不畅,呼吸动度减弱,SpO2下降至85%,立即叫停手术,发现口腔有大量胃内容物,予以口腔吸引,紧急行气管插管,丙泊酚20mg iv加深麻醉,充分吸引后行机械通气,SpO2回升至100%,术后患儿清醒拔管,病例一,患儿1岁7个月，体重78 kg，身高78 cm。1月前误食稀硫酸，致食管灼伤，进食物后呕吐。手术前1周钡餐检查示食管通畅，未见明显扩张，胃形态可，幽门通过困难，诊断为幽门梗阻。拟行胃镜检查和剖腹检查术,术前未置胃管，禁食12 h，禁饮4 h。,病例二,麻醉前30 min口服咪唑安定4 mg，入手术室后开放外周静脉，心电、SpO2、无创血压监测。麻醉诱导：静注阿托品01 mg、咪唑安定1mg、氯胺酮15 mg和罗库溴铵5 mg，面罩控制呼吸。气管插管前口腔内见有大量胃内容物返流，即将患儿头部转向左侧，口腔和鼻腔内予以吸引后顺利插入ID5.0气管导管。,病例二,经气管导管内吸引出胃内容物，用少量生理盐水多次冲洗和吸引气管，至吸出液变清。心率和血压平稳，SpO2维持在9O 96%。胃镜检查，见胃内多发性溃疡、糜烂出血、幽门梗阻呈针孔样，胃镜无法通过，并见胃内存在多量固体食物残渣。即行剖腹检查，胃十二指肠吻合术，术中SpO2 逐渐下降至7O 8O%，双肺闻及干、湿罗音。手术历时3 h 30 min,输入血浆100 ml，浓缩红细胞100 ml。,病例二,术后置监护室继续控制呼吸。床边X胸片示两肺密度增高，可见斑片状模糊渗出阴影和“支气管充气征”，诊断为ARDS。临床表现为顽固性低氧血症，SpO2 50 7O%左右，低血压、心力衰竭和肾功能衰竭。经积极抢救无效，于手术后30 h死亡。,病例二,患儿，男，2岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术。家长未遵医嘱在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶，麻醉前未能给医生讲明。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。,病例三,此时患儿呼吸停止，紫绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。,病例三,女性,65岁,65kg,2月前出现呕吐、腹胀、腹痛,入院诊断慢性肠梗阻,拟行剖腹探查术。已禁食3天,并按有胃管实施胃肠减压。麻醉采用常规方法:咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导,声门暴露不佳,盲探插管未成功,拔出气管导管时,大量胃内容物涌出.再次气管插管成功,但气道阻力极大,只有手控快速高压通气,SpO2才能维持在80-85%左右,手术后病人进入ICU,数日后死亡。,病例四,2岁小儿,13kg,因发烧、咳嗽10+天入住儿科,诊断肺炎,右侧包裹性胸腔积液,后转入胸外科,拟行急诊胸腔积液清除术。因急诊较多,匆忙诱导,常规依托咪酯、芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵,面罩通气发现阻力较大,随即从患儿口、鼻溢出胃内容物(牛奶),立即侧转头吸引,之后发现口唇青紫,摸脉搏微弱,即行心外按压,并紧急插管,病例五,病例五,咽部充满牛奶,盲插导管后通气阻力很大,拔出再插,仍阻力大,强行通气,给予地米5mg,并间断吸引,吸出大量牛奶。一番折腾之后,见SpO2慢慢有上升,达90%左右,心率也恢复,查瞳孔不大,下胃管吸引出约60ml胃内容物及大量气体。追问家长得知1h前喝酸奶一盒。约40分钟后,患儿体动,心率150次/分,给予新斯的明0.25mg,自主呼吸恢复正常,SpO2达99%,呼吸空气达95%,拔管,送回病房。患儿恢复如常,4天后,再次急诊手术,女,19岁,49kg,主因肝、脾肿大、贫血,诊断为Gaucher 病入院,拟行脾切除术。术前检查Hb90g/L,血小板略低,余均正常,常规快速静脉诱导,插管,听诊双肺呼吸音清,吸入七氟烷,间断给予芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉,术中血流动力学稳定,SpO2100%,手术历时2h。,病例六,术毕,自主呼吸恢复,呼之可睁眼,不耐管,清除气管导管及口腔内分泌物后,拔管。面罩吸氧SpO298%,几分钟后诉疼,给予芬太尼0.05mg,脱氧5分钟SpO2不能维持90%以上,继续面罩吸氧,床抬高30,听双肺呼吸音清,病人可服从指令,但呼吸空气SpO2不能维持正常,仍诉疼。继续面罩吸氧,SpO2有下降趋势。,病例六,约1h,听诊右肺呼吸音弱,左肺正常,考虑可能痰堵塞,但咳不出,此时SpO295%,HR 100次/分,BP130/90mmHg,决定气管插管吸痰。再次诱导,直视下插管后,气道阻力非常大,双肺听不到呼吸音,SpO2很快降为50%,立即拔管,面罩通气.左肺可闻呼吸音,SpO2逐渐上升,考虑为支气管痉挛,给予地塞米松10mg,喘定0.25,速尿20mg,病例六,此时面罩通气SpO2达不到90%以上,加深麻醉再次插管,仍然不能通气,再次拔管,面罩通气,SpO2降为80%左右,吸入七氟烷加深麻醉,再次插管,仍然无法通气,患者紫绀明显,再次拔管,面罩通气,待自主呼吸恢复,SpO2降为70%以下,患者呼吸急促、费力,双肺可闻弥散的干、湿罗音。,病例六,经环甲膜穿刺,气管内给予副肾盐水5ml(含肾上腺素10ug),5分钟后,再次气管插管,阻力下降可通气,立即吸引,吸出分泌物中有黑色小颗粒样物质,之后进行了盐水灌洗(10 ml/次,共5次),机控呼吸,SpO2缓慢上升至90%以上。床旁x:双肺未见异常,胃胀气心电图:窦速。1h后呼吸恢复,脱氧10分钟,SpO2可维持在90%以上,带管送入ICU呼吸机辅助呼吸。次日晨脱机,1h 后拔管,病例六,女,30岁,57kg，因剧烈腹痛入院,诊断宫外孕，一般情况尚可，生命体征平稳，ASAII级E。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，因上午11时进食米饭和鸡蛋，故拟19时在气管插管静吸复合麻醉下行腹腔镜探查术。术前30分钟，肌注阿托品0.5mg，鲁米钠0.1g。静脉诱导依次给咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚50mg，维库溴铵6mg，丙泊酚50mg,顺利气管插管,听呼吸音清,双肺对称。,病例七,病例七,麻醉维持:静吸复合,追加肌松药一次,芬太尼0.05mg术毕患者自主呼吸恢复(RR:25次/分,Vt230ml左右),烦躁、呛咳、吐管,清理分泌物后拔管(SpO2100%)。数分钟后,呃逆,SpO2逐渐下降，面色青紫，心率106次/分，血压103/60mmHg，面罩给氧阻力大,SpO250%，心率迅速降至50次/分，心音减弱，双肺呼吸音粗，可闻及满肺哮鸣音。,病例七,行再次插管,吸出少量咖啡色液体,机控呼吸(加PEEP),镇静。给予地米、速尿、氨茶碱等对症处理。约1h后,SpO2渐上升为95%左右,动脉血气PaO290mmHg,PaCO245mmHg,血压、心率平稳,听双肺呼吸音粗,可闻痰鸣,未闻明显干、湿罗音,吸痰后停机自主呼吸,SpO2维持97%-99%，生命体征平稳。又1h后,待患者清醒,拔管,安返病房,如何防止返流误吸发生,严格术前禁食禁饮饱胃的判断麻醉选择(诱导和维持)饱胃病人全麻后处理(拔管时机),择期手术禁食禁饮,成人:禁食12h,禁饮(清流质:水、不含果肉的饮料、茶、咖啡)4h小儿:3岁以下禁食奶及固体食物6h,禁饮2h、3岁以上禁食8h,禁饮2h,饱胃的判断,进食进饮时间 外伤病人进食进饮时间距受伤的时间严重创伤、产妇、消化道梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也要当作饱胃处理,麻醉选择,区域阻滞保持病人清醒或者轻度镇静全麻必须气管插管,严禁不插管全麻 严禁插喉罩,全身麻醉诱导方法,快速顺序插管镇静+局部表面麻醉 清醒插管,清醒插管,病人合作不是一点镇静药都不能给完善的表面麻醉-是关键环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞 利:最安全 弊:病人痛苦,耗时费力,不合作者困难 适应症:高返流误吸合并潜在通气困难,镇静+局部表面麻醉,静脉镇静:咪唑安定、芬太尼、氟哌利多吸入镇静、静吸复合镇静完善的表麻关键-保留自主呼吸 利:病人痛苦小,比较安全 弊:过度镇静可能导致返流 适应症:不适合控制通气,不合作病人,快速顺序插管,自主呼吸下吸纯氧4-6分钟准备小一号气管导管,检查好气囊静注丙泊酚或吸入七氟醚或两者同时使用意识消失立即压住环状软骨,不做控制通气注射司考林(或爱可松)、阿片类药60s左右插管,套囊充气,连接麻醉机轻微通气确认导管位置立即加深麻醉,高危小儿如何插管,清醒插管患儿不合作，快速顺序插管患儿不能耐受无通气的缺氧。通常采用浅麻醉，保留自主呼吸，辅助局部麻醉完成气管插管。因为深麻醉会使食道下段括约肌松弛加重返流，同时会造成呼吸抑制，不得不面罩加压通气，从而加重腹胀，增加返流危险。,饱胃病人全麻拔管时机,意识清醒后拔管:病人能服从指令。病人乱动、自己要拔管、无意识抬头、自吐牙垫、甚至自己想要坐起来都不算意识清醒。禁忌深麻醉拔管,发生返流的立即处理,立即降低上半身立即吸引,不要面罩通气若意识消失,环状软骨加压若患儿意识消失,呼吸停止,立即气管插管插管后先不通气,立即气管吸引心跳停止立即心外按压,误吸后处理,若SpO2在90-95%,CPAP或PEEP10cmH2O,对改善肺不张有利若SpO2低于90%,可能有食物阻塞支气管,可用纤维支气管镜或生理盐水灌洗(注入无菌生理盐水10ml后立即吸出,给氧,如此反复数次,直至吸出液变清晰为止),激素的应用:地米5-10mg解痉药的应用:氨茶碱0.25+液体静点抗菌素的应用必要时拍摄胸片,谢谢聆听敬请斧正,