《踝部损伤与骨折》PPT课件.ppt

踝部损伤与骨折,一汽总医院 吉林大学第四医院手足外科 曹曦光,踝关节损伤与骨折的重要性,自70年代后，大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明，准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。自7094年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万，上升一倍。,实用解剖：,过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。,过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。,踝关节的稳定性由以下三个结构维持：,内侧结构：内踝、距骨内侧面、三角韧带外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜,一、骨性结构：,冠状面观察：外踝较内踝1cm失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm,一、骨性结构,后踝：胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸，从而限制距骨在踝穴后移。,一、骨性结构,内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节，内踝顶端分成两个钝性突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节三角韧带的附着点。,一、骨性结构,外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于胫骨前后结节（chapat）构成的切迹中，下胫腓骨间无关节面，但有一定的活动（轻微向后、外及外旋的活动）其后方也有一沟，胫骨肌腱由此通过。,二、韧带：,外踝韧带内踝韧带 下胫腓联合韧带,1、外踝韧带：,由前向后组成：A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。,2、内踝韧带：（三角韧带）,由前向后组成：A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带,2、内踝韧带：（三角韧带）,分浅、深两部分：浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止于距骨颈、跟骨。深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对 抗距骨外旋应力。,近年来（93）生物力学研究倾向与内侧结构对维持踝关节稳定性起到了最重要的作用（相对外侧）,3、下胫腓联合韧带：,组成：A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨间膜向延续。,3、下胫腓联合韧带：,下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结节（chaput）作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固又有弹性。,三、肌腱和神经、血管,有13根肌腱2组动静脉血管5根神经经过踝关节。,肌腱：（分4组）,后：跟腱、跖腱膜内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱外：腓骨长、短肌腱,血管：,胫前后动静脉,神经：,胫后神经隐神经腓浅神经腓肠神经,踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性,踝关节的运动 踝关节的负荷 踝关节的稳定性,踝关节的运动,踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴不是水平，而是倾斜的（外低、内高）运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88（均79）实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动滚动的联合。,踝关节的运动,(Michelson，1995)认为踝关节并不是真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。跖屈内旋 背伸外旋踝关节运动与距下关节运动是联合发生的万向节,踝关节的负荷,，1995，指出：踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端，17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。接触面积减少，关节所承受的应力必然集中，可以导致关节退行性改变发生。,踝关节的稳定性,90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。,踝关节的稳定性,Burns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化，三角韧带仅张力增加。如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%，关节压力增加42%。结果表明：无三角韧带损伤，踝关节轴向旋转不发生变化，只有三角韧带深部损伤，无论外踝或下胫腓联合是否完整，均造成踝关节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性主要受三角韧带的控制，尤其在跖屈过程中控制外旋。因此，内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用。,踝关节损伤的X线检查方法：,拍片方法：标准的X线片 特殊情况下,标准的X线片包括：,常用：前后位、侧位、踝穴位 应力片位：对显示内踝关节面更为准确（内踝关节面前后缘重合）评价内踝稳定性的位置。,特殊情况下：,旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓骨近端损伤的可能性拍患侧小腿全长片。下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝关节正位片。,踝关节有关测量,踝穴宽度测量：临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等宽为标准 Marvin Tile（1987）法：AB-CD=4mm+/-2mm,下胫腓联合分离的测量：,1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后结外缘与腓骨内缘之间的距离。,下胫腓联合分离的测量：,胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓骨内缘的重叠距离 前结节后结节 胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠10mm；踝穴片1mm 表示下胫腓分离Lstrum（1995）根据性别有差异，建议采用腓骨宽度比值来决定正常范围。胫腓重叠应大于腓骨宽度的24%，而胫腓间隙应小于胫腓宽度的44%,对于腓骨短缩的测量：,正常T-t=0+/-1.5与健侧相差3以上表示腓骨短缩,腓骨与外踝的重要性目前受到更多的重视,外踝构成踝穴的外侧壁，外踝本身轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外开放的10-15度角。外踝骨折行复位内固定时，应注意不可使该角变小而导致踝穴变窄。应注意腓骨骨折的正确复位，防止腓骨旋转重叠以及前后或侧方的移位。,踝关节骨折脱位的分型,目前，临床上踝关节骨折、脱位最普遍使用的分类系统有两种（50-70年代分类法）Lange-Hansen分类系统 AO-Danis-Weber分类系统,AO系统分类法：,主要依据腓骨骨折的高度及腓骨骨折与踝穴水平间隙，下胫腓联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C三型。亚型分别以1、2、3数字代表。踝关节：44,A型：（与LH旋后内收型基本一致）,外踝骨折低于踝关节水平间隙以下 1、44-A-1：外踝骨折（或外踝韧带断裂）2、44-A-2：44-A-1+内踝骨折 3、44-A-3：44-A-2+后踝骨折,B型：（与LH旋后外旋型基本一致）,（B型损伤中下胫腓分离发生率约50%）1、44-B-1：单纯腓骨骨折或受外力致粉碎性骨折2、44-B-2：44-B-1+内踝骨折（韧带损伤）3、44-B-3：44-B-2+后踝,C型：（腓骨骨折位于下胫腓联合以上）,1、44-C-1：简单腓骨中下骨折合并内侧结构损伤。2、44-C-2：腓骨中下1/3粉碎性骨折+内侧结构损伤 3、44-C-3：腓骨高巍骨折+内侧结构损伤 44-C（1-3）中均合并后踝骨折，下胫腓分离100%，在44-C-3型中，腓骨骨折可达中上1/3或腓骨颈水平也被称之Naisonneuve,Lange-Hansen分型：,根据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向进行分类。,旋后内收型：与AO-A型基本一致,受伤时足处于旋后内翻位，受到强力内翻应力所致。外踝受到牵拉，内踝受到挤压。I型：外侧结构损伤，外踝骨折低于踝关节水平间隙。II型：I型+内踝骨折 外踝骨折多位于踝关节水平间隙，内踝骨折与内侧与内侧水平间隙交界处。骨折线多呈倾斜性，向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨骨折，压缩或软骨面损伤。,旋后外旋型：与AO-B型基本一致,足位于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋外力或足固定小腿内旋外力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外旋转，迫使外踝向后移位。,旋后外旋型：与AO-B型基本一致,I度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折，又被称为Tillaux骨折II度：I型+外踝在下胫腓联合水平，前下至后上倾斜型骨折。III度：II型+后踝骨折，下胫腓后韧带也撕脱骨折，折片较小，后踝折片较大，可达胫骨远端关节面1/31/4（距骨后上方外力所致）IV度：III度+内侧结构损伤,旋前外展型：与AO-C型基本一致,足位于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外翻外力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压。I度：内侧结构损伤。II度：I度+下胫腓韧带部分或全部损伤，其中下胫腓韧带损伤也可表现为骨附着部撕脱骨折。如胫骨前结节或腓骨下端撕脱骨折，下胫腓后韧带损伤致后踝撕脱骨折。III度：II度+外踝在下胫腓联合稍上方外斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎骨折，蝶形片常位于外侧。,旋前外旋型：与AO-C型基本一致,足受伤时位于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋应力（或小腿内旋之相对外旋之外力）踝关节内侧结构首先损伤失去稳定作用，距骨则以外侧为轴向前外侧旋转移位。I度：内侧结构损伤 II度：I度+下胫腓前韧带、骨间韧带撕裂，如下胫腓前韧带保持完整也可发生胫骨远端前结节撕脱骨折Tillaux骨折 III度：II度+腓骨在下胫腓联合以上的螺旋形或斜形骨折 IV度：第III度+下胫腓后韧带撕裂导致下胫腓分离，或后韧带完整而发生后踝撕脱骨折。,垂直压缩型：,单纯垂直压偏外力复合外力两种不同的骨折。,垂直外力引起压缩骨折又因受伤时踝及足所处的位置不同分为：,背伸型损伤胫骨下端前缘压缩跖屈型损伤胫骨下端后缘压缩垂直型损伤胫骨下端粉碎骨折,复合外力+垂直外力引起的压缩骨折：,垂直外力+外旋多见与旋后外旋型，后踝骨折较大，腓骨冠状面斜折较长。垂直+内收外力胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩垂直+外展外力胫骨下端外侧明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。,按人名命名的踝关节骨折分类,Patt骨折：腓骨近侧横行骨折，伴三角韧带损伤，距骨向外侧脱位。Patt认为足受外展应力，但未提下胫腓联合损伤。,Dupuytren骨折：,指一种少见的旋前外展型骨折，即腓骨高位骨折，胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折。三角韧带断裂同时有下胫腓分离。,Naisonneuve骨折：,在旋前外旋型损伤III度（或AO-C3）中，如腓骨骨折达中上1/3或腓骨劲骨折，称之为Naisonneuve骨折。此型骨间膜损伤较大，此类骨折下胫腓分离最为明显。,Wagstaffe（Lefort）骨折：,指外踝前缘的垂直骨折，认为是下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折。分三型：I型：附着点骨片撕脱骨折。II型：附着点以下斜形骨折，伴附着点骨折（认为由距骨撞击产生）。III型：胫骨前结节骨折，腓骨亦骨折，如上述II型。,Tillaux骨折：,发生在胫骨远端前结节撕脱骨折。,Cotton骨折：,（1915）以胫骨后唇骨折为其特征，同时伴内踝骨折，患足向后脱位。后称三踝骨折。,Bosworth骨折：,指踝关节骨折脱位，腓骨近端、远端骨折，折片向后移位交锁于胫骨后面，闭合复位常遭失败。,分类的总结,上分类为50-70年代的分类，70年代后搞能量及交通伤等直接暴力造成的损伤上升较快，开放性损伤、复合性损伤呈上升趋势，原有分类已不能涵盖。因此，有必要补充软组织损伤分类，目前闭合性及开放性软组织损伤的分类分别为0III及III级，见足踝功能重建一书。,Lager-Hansen分类的意义在于：,高能量直接暴力损伤中的：踝关节损伤+胫腓骨开放性粉碎性骨折踝关节损伤+胫骨远端开放性粉碎性骨折、软组织缺损踝关节损伤+开房或闭合性的软组织损伤，伴血管、神经损伤,踝关节损伤分类的意义：,认识踝关节损伤的多样性、复杂性有利于指导治疗方法选择尤其是Lager-Hansen分类有助于指导手法复位急手术复位复位技巧的掌握运用。为愈后判断提供依据及便于病历统计总结。,踝关节骨折的治疗,踝关节骨折、脱位的治疗目标：将踝关节骨折。脱位解剖复位，并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能。治疗选择：稳定骨折（常指单独外踝骨折）常采用保守（非手术）治疗。不稳定骨折：合并内侧结构损伤、后踝骨折、下胫腓分离。常需手术。,适应症选择：,保守治疗：无移位或稳定骨折无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位骨折。由于完全或局部条件影响，病人不能耐受手术治疗。,适应症选择：,手术治疗：保守治疗失败有移位的或不稳定的双踝骨折，并有距骨脱位、踝穴增宽1-2mm。后踝骨折涉及大小胫骨远端关节面25%，并且关节面的移位2mm。垂直压缩骨折多数的开放性踝关节骨折,手术时机的选择：,在伤后发生胫骨肿胀之前急诊手术肿胀高峰期过后，一般为一周,治疗方法选择：,主要是根据Lager-Hansen和AO-OTA分型来选择,单纯的外踝或内踝骨折：,外踝骨折：多为旋后外旋型或AO、B-1型。很常见多为稳定骨折，是否需手术治疗主要取决于腓骨的移位程度。Thordarson于1977试验结果：腓骨短缩2mm，外移5mm，或外旋5均引起踝关节压力明显变化，认为只要能测量到腓骨移位均应解剖复位。方法：克氏针张力带、钢板固定,内踝骨折：,实际单独内踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度损伤如内踝骨折无移位，外侧结构完整，可保守治疗。但如果病人要求高也可行内固定治疗，促进恢复进程。不稳定有移位的内踝骨折需手术治疗,内踝骨折：,方法：两枚半螺纹松钉固定 一枚螺钉+克氏针 两枚克氏针+张力带,双踝骨折：,主要指AO中A2和B2型，或旋后内收II度，和旋后外旋IV度，但后侧结构损伤为下胫腓后韧带损伤或后踝骨折撕脱较小，不需内固定。因双踝骨折，内外侧稳定结构均破坏，骨折移位改变了踝关节生物力学特性，即便闭合复位可以达到复位，但随肿胀消退又常使复位难以维持。研究表明手术治疗忧于保守治疗。AO组织建议：对所有的双踝骨折，施行内外踝切开复位，内固定。,三角韧带问题：,一般不主张常规显露或修补三角韧带。当三角韧带进入关节面内并且阻止距骨复位，才有显露指征三角韧带作用最主要部分为深层，起自内踝后结节。内踝前方折线2.8cm三角韧带完整,后踝骨折：,一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%，并移位2mm，需手术。直视复位：螺钉由后向前，或由前向后固定（间接固定）如：内外踝固定后，距骨仍有向后脱位或后踝骨折影响外踝复位时，无论后踝骨折块大小，均应考虑施行固定。,下胫腓联合损伤：,是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常见的损伤机制荣国威等（1983）通过尸体标本观察认为：形成下胫腓分离需要以下三个条件：内踝或三角韧带损伤下胫腓韧带损伤腓骨与骨间膜在同一水平的损伤（经常是中下1/3水平）,固定下胫腓联合的指征,广泛认同的指征：内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折，如Maisonneave骨折陈旧的下胫腓分离,随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提高对踝关节稳定性的认识，需要固定下胫腓联合的范围缩小。Boden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表明：如果内。外侧结构均有牢固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。,Boden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表明：如果内、外侧结构均有牢固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。以上试验结论，近年被广泛引用,内固定物选择：,公认的选择：使用3.54.5皮质螺钉。必要时可使用两枚使用方法：螺钉位置：AO建议，踝关节水平间隙上方2-3cm。最佳位置2cm螺钉方向：向前倾斜25-30穿透几层皮质：AO建议4层为3层是否使用拉力螺钉：意见是否定的。,固定下胫腓联合时踝关节的位置：,多数学者认为：踝关节应为最大背伸位时进行下胫腓联合固定。（或背伸5位）,内固定物是否取出：,多数学者认为12-16周后取出螺钉比较合适，AO组织认为：可以取踝关节其他固定物时同时取出。（三层皮质无影响）,踝关节损伤治疗时的其他问题,外踝骨折复位内固定，要注意保持外踝与腓骨轴线开放角度10-15腓骨骨折要正确复位，防止旋转、重叠以及前后侧方移位。三角韧带损伤不应强调过早活动。旋后内收型II切开复位时应注意踝穴上角是否塌陷，如果有，应予复位，填以松质骨后内踝以螺钉固定。,踝关节损伤治疗时的其他问题,内外踝同时损伤：术中以先复位并暂时稳定腓骨为原则。或同时探查内外侧，暂时固定并观察骨折时候解剖复位。术后一般不作石膏固定，仅用棉垫加压包扎，为防止足下垂可用石膏固定1-2周，2周后部负重进行踝关节功能锻炼。4-6周视情况令患者持拐部分负重。开放性踝关节损伤，伴严重软组织损伤，可能需延期关闭创口（反复清创），外架具有一定的应用指征。,