《南大高血压》PPT课件.ppt

1,第十八章 抗高血压药的临床应用 南京大学医学院附属鼓楼医院 方芸,2,为什么学习临床药理学(复习)？,临床用药,个(人)体差异,疾病,临床思维综合全面,3,学习临床药理学意义,1.新药临床研究2.市场药品的再评价（人）上市药品有效性安全性评价 评价方法设计临床研究方案进行临床对比研究、前瞻性对比或回顾性对比，流行病学调查研究对研究结果审评、评判，决定继续应用或涛汰（循证医学、治疗指南、规范、策略）,临床用药,4,临床研究证据的分级,5,可手术胃癌药物研究和临床众多因素循证集成个体化治疗研究,基础-应用-集成-再应用-再集成,6,慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验（举例）,不同-受体阻滞剂的药理学作用有很大差异只有那些在大规模随机干预临床试验中证实能改善生存率的-肾上腺素能受体阻滞剂，才可以常规地应用于治疗慢性收缩性心力衰竭患者美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛是在大规模试验中证实能改善生存率的仅有的三种-阻滞剂将循证医学结论用于临床实践,大规模随机干预临床试验,7,例子（临床药理学艰巨的任务）,Thalidomide（沙利度胺)反应停事件人类畸形的原因FDA分类：A、B、C、D、X.到目前为止，已肯定的有致畸效应的药物很少.多原因/不明原因占65%即使是有致畸作用的药物，在应用后对胎儿的不良后果也只有20%左右表现出来。,药物治疗学,8,需要结合循证证据,9,学习临床药理学意义,药物不良反应监测（两个5年）统计发生率并评价是否涛汰。四、承担临床药理教学与培训工作五、开展临床药理服务药品研制、生产、使用管理中提供临床药理研究咨询治疗药物监测，制订个体化给药方案协助制订药物治疗研究计划通过临床药师会诊、不良反应诊断和处理，参与合理用药,10,CYP3A5各基因型的骨髓移植受者环孢素血药浓度C0+C2、C2/C0有效值域的研究,返回,C0+C2和C2/C0为血药浓度监测值,则更能准确的反映AUC012,11,PK/PD原则,时间浓度依赖型PK/PD关系图,Sub-MIC,PAE,TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间,AUC24/MIC与剂量有关,量效关系,时效关系,12,课堂预习提问,1.抗高血压药物有几类？作用环节及选药方案是什么？2.高血压分几类？各类降压药作用特点和主要不良反应是什么？3.高血压急症如何选择药物？,13,学习路径,14,慢性肾病进展的各种途径及其作用,各种原因的肾病,全身高血压,功能性肾单位减少,肾切除,老年,出生时体重低,慢性肾血管扩张（入球小动脉）,糖尿病高蛋白 饮食,肾小球内高压,内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和 细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF,系膜细胞损伤 大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷,上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应,肾小球肾炎微血栓,GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解,小管间质纤维化,肾小球硬化,Semin Nephrol 2004,24:141,15,第1节 概述中国高血压治疗现状血压水平的定义和分类发病机制和病理高血压药物治疗和非药物治疗,16,第1.1节 中国高血压治疗现状,【高血压hypertension】高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。,17,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,第1.1节 中国高血压治疗现状,18,第1.1节 中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1._未提高 _,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,容量依赖型，单纯收缩期高血压和靶器官受损者,19,第1.1节 我国高血压控制率依然很低,1Mulrow.Hypertension Primer.1999;2Primatesta et al.Hypertension.2001;38:827-832.,百分比,1,20,第1.1节 动态血压检测,动态血压检测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）偶测血压（office blood pressure，CBP）比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。谷/峰比值（trouth：peak ratio）：安慰剂校正后需0.5，表明降压较平稳。药物选择：长效降压药物，即谷/峰比50%，半衰期长。使用方便，增加患者用药的依从性。,21,第1.1节 T/P比值,T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。,22,第1.2节 血压形成与调节机制,形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。血压=输出量 x 总外周阻力,23,第1.2节 高血压形成与调节机制,血压的调节：平均动脉血压（BP）心排血量（CO）总外周阻力（PR）心排血量（CO）：与体液量、心率加快及心肌收缩有关总外周阻力（PR）：与血管顺应性降低，阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关 血压的急性调节通过压力感受器及交感神经活动实现神经调节1血压的慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS体液调节2 肾脏对体液容量的调节3,24,正常血压调节,调节平衡高血压,25,心脏的神经支配（植物神经）,利用交感神经抑制药治高血压,26,压力感受器机制（神经系统对心血管活动的调节是通过各种反射来实现的。在颈动脉窦和主动脉弓的血管壁外膜上，有丰富的感觉神经末梢）,利用影响神经系统的抗高血压药物，以及直接扩血管药治疗高血压,27,化学感受器系统在颈动脉体和主动脉弓附近存在着化学受体（感受器），对血液中的二氧化碳含量极为敏感,28,正常血压调节,29,儿茶酚胺类,利用交感神经抑制药治疗高血压,30,肾素,利用肾素血管紧张素系统抑制药治疗高血压,31,利用利尿降压药治疗高血压,32,缓激肽，前列腺素E，心房肽则具有扩张血管，降低血管外周阻力的作用。,33,第1.3节 发病机制,原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿（一）遗传学说：高血压病有家族倾向性,34,高血压发病机制,35,江苏省人民医院,第1.3节 发病机制(一)素肾-血管紧张素-醛固酮系统,Gibbons GH.1998;Adapted from:Mller DN&Luft FC.2006,Ang I：血管紧张素 IAng II：血管紧张素 IIACE：血管紧张素转换酶AT1：血管紧张素II 1型受体,ACE,Na+/H2O 潴留,血管收缩高血压,醛固酮,肾素,血管紧张素原,Ang I,AT1 受体,Ang II,ACEI,ARB,Ang II产生的非经典途径：组织蛋白酶G、胃促胰酶、激肽释放酶、胰蛋白酶,36,江苏省人民医院,AT受体亚型,37,第1.3节 发病机制,（三）钠与高血压1.高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素,即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺陷的患者才可致高血压。2.影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压的形成。3.钠潴留 细胞外液容量心排血量4.血管平滑肌细胞内钠水平细胞内钙离子高血压,38,第1.1节 发病机制,（四）神经系统 1.精神紧张大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调交感神经活动儿茶酚胺类介质释放 小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生高血压 2.交感神经活动 肾素 高血压,神精调节和体液调节,39,第1.3节 发病机制,（五）血管内皮功能调节 内皮细胞血管舒张物质 前列环素（PGI2）内皮源性舒张因子（EDRF）血管收缩物质 内皮素（ET-I）血管收缩因子（EDCF）血管紧张素II 高血压时NO生成，而ET-1增加，血管平滑肌对舒张因子的反应，对收缩因子反应。,调节,40,第1.3节 发病机制,（六）胰岛素抵抗 多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。胰岛素作用：1、肾小管对钠的重吸收增加 2、交感神经活动增强 3、使细胞内钠、钙浓度增加 4、刺激血管壁增生肥厚 与高血压形成有关。（七）其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾,41,第1.3节 病理,高血压 全身小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖，血管壁厚、管腔狭窄（血管壁重构remodelling）心、脑、肾缺血损伤高血压 动脉粥样硬化（累及大中动脉）,42,【心衰的病理生理机制】,心衰 神经激素过度激活 长期神经激素过度激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死 血流动力学异常 心肌重塑 心肌细胞凋亡,近代,靶器官受损,43,第1.4节 高血压治疗,44,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压 140 90 1级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压 140 90,45,心血管病的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常：TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁）腹型肥胖：WC男性85cm,女性80cm或 肥胖：BMI 28kg/m2C反应蛋白1mg/dl,46,治疗策略,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,47,心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,48,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施，即使已接受 药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,49,高血压的治疗原则,由医生根据高血压的危险分层决定何时开始药物治疗治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础和有效措施,越来越多的研究证据提示血压变异性（Blood Pressure Variability，BPV）与靶器官损害和血管事件的触发显著相关,50,按发病原因分类,51,第2节 治疗高血压主要药物 常分六类,52,2004年高血压治疗指南,高血压治疗药物,常用的分六大类利尿剂-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）-受体阻滞剂,53,降血压药物的评价原则,疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜,54,利尿剂,品种（机制利尿排钠血容量及心排出量）噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺（钠催离缓释片）,55,利尿剂,临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。联合用药其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,56,利尿剂,副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺有利尿和钙拮抗作用，没糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应，是一种新的强效、长效降压药。,57,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,吲哒帕胺的作用特点:1.抑制肾脏远曲小管近端对钠的再吸收-利尿（作用部位与噻嗪类相同）2.血管扩张 类似钙拮抗作用，PGI2,血管升压反应,58,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,吲达帕胺降压机制,活性成分的消除（5%）,尿钠排泄,动脉壁钠盐的超负荷得以纠正,肾 性 促 尿 钠 排 泄 作 用,高度亲脂性使其大量结合于血管壁,增加PGI1和PGE2的合成,直接的血管作用,舒张血管和降低血压的效应,双重作用：肾性和血管,与血浆蛋白结合（79%）,59,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,缓释剂型药代动力学特点：Cmax 下降60%，消除了不良峰浓度，进一步 减少了副反应发生。Cmin与普通片相近，T75=16小时，保证基本 降压疗效，以上两点大大提高了药效/耐受比率。T/P比值 85%-89%，持续有效24小时降压。,60,1.Guez D,Mallion JM,Degaute JP.Arch Mal Cur Vaiss.1996;89:2-8.2.Ambrosioni E,Safar M,Degaute JP,et al.J Hypertens.1998;16:1677-1684.,n=200 名患者,4.84.44.03.63.22.80,普通片 缓释片4-6周3.4mmol/L25%10%3.2mmol/L10%4%12周平均血钾水平0.41mmol/L 0.23mmol/L,0 612 1 2436 52 2,周,4.19,3.94,3.97,4.13,4.08,3.90,平均血清钾水平(mmol/L),钠催离良好的安全性,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,61,钠催离长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用,n=324例,76543210,012 周52 周,6.2,6.2,5.4,6.1,5.7,mmol/L,5.4,1.7,1.5,1.5,总胆固醇,空腹血糖,甘油三脂,NS,NS,NS,NS,NS,1.Ambrosioni E,Safar M,Degaute JP,et al.J Hypertens.1998;16:1677-1684.2.JNC-VI.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446.,NS,1,更 臻 完 美 的 利 尿 降 压 剂,62,利尿剂,注意事项慎用伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。禁用孕妇、,63,-受体阻滞剂,品种（机制较复杂 P242）-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）-受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔 卡维地洛（金络）,64,-受体阻滞剂,临床应用指征用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,65,-受体阻滞剂,副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,66,-受体阻滞剂,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,67,-受体阻滞剂,不良反应和防治1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现,68,CCB（钙拮抗剂）,二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）心绞痛维拉帕米（异搏定）心律失常,机制：可选择性阻滞细胞膜上钙通道，钙内流，血管扩张,69,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,70,CCB（钙拮抗剂）,副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,71,CCB（钙拮抗剂）,注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,72,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通S）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新L、贝那普利）福辛普利（蒙诺L）,73,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,74,ACE催化Ang形成的后果,直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用心肌功能异常心肌功能异常RAA系统/交感神经系统,75,血管紧张素转换酶的作用,二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中 切除AngI、缓激肽、其他短肽类C端的二肽使AngI 降解为有活性的Ang*降解缓激肽（又称激肽酶）降解P物质、脑啡肽和神经降压素,76,ACE 调节Ang与缓激肽作用的平衡,激肽原 血管紧张素原 激肽释放酶 肾素缓激肽 Ang 无活性肽类 Ang,血管扩张尿钠排泄,血管收缩钠水潴留,ACE,平衡,平滑肌收缩,77,ACE催化缓激肽降解的意义,特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌 血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄 ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡,78,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征:ACEI安全、有效，用于各级高血压，尤其适用于（优点）:1)高血压伴有左心室肥厚；逆转左心室肥厚 2)左心室功能不全或心力衰竭；有效改善心力衰竭患者的预后 3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,79,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,80,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,81,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,82,血管紧张素II的生成途径,83,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,84,ARB的肾脏保护优势,与ACEI相比：抑制旁路产生的血管紧张素II的有害作用AT1被阻断后，血管紧张素II将可以更多地与AT2受体结合发挥有益的效应，舒张血管。因此，ARB不会导致肾小球内压力骤然下降，肾小球滤过压得以维持。不会产生ACEI导致的咳嗽致SCr异常增高的不良反应轻致血钾升高的不良反应轻保护心血管系统,入球动脉,出球动脉,以AT2为主,以AT1为主,85,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）,86,-受体阻滞剂,常用品种 哌唑嗪 特拉唑嗪,87,-受体阻滞剂,临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。,88,-受体阻滞剂,副作用 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,89,-受体阻滞剂,注意事项为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,90,保护靶器官,研发重点,91,研究热点,T型钙通道阻滞药,92,高血压药最新进展疫苗,近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压治疗领域的重要发展方向之一。（1）、针对血管紧张素研发的治疗性疫苗CYT006-AngQ6，研究初步显示，可显著降低日间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗安全性、耐受性良好。（2）、血管紧张素的免疫治疗疫苗PMD-3117正在研究中。,93,2008美国高血压年会上，Joel Neutel医生对正在2a期研究的同时阻断内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂PS433540的阶段性研究做了总结,初步结果令人振奋，此药不仅具有理想的降压效果，而且具有良好的安全性和耐受性，且不良反应发生率与安慰剂相当，即使在高剂量（500mg）时也未出现类似既往报道的内皮素受体拮抗剂导致的较多的水肿和肝损害。,ACE和肽链内切酶双重抑制剂AVE7688;内皮素转换酶和中性肽链内切酶双重抑制剂Daglutril；选择性内皮素受体A阻滞剂Darusentan。,高血压药最新进展其他,94,高血压急症的治疗,迅速降压，以静脉滴注最好。硝普钠：开始10-25g/min,然后根据血压增加剂量。每隔510 min增加5g/min硝酸甘油：开始5-10g/min,然后根据血压增加剂量 每隔510 min增加5 10g/min尼卡地平:开始0.5g/(kg.min)然后根据血压增加剂量,可至6g/(kg.min).硝苯地平：10-20mg舌下含服。,95,第3节 抗高血压药应用的注意事项,高血压治疗的现代观点,确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，以120/80 mmHg为最理想的血压水平。,有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140 mmHg为宜。,96,高血压的治疗目标,1、一般高血压人群:血压 140/90 mmHg 2、老年高血压患者:血压 150/90 mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,97,第3节 抗高血压药应用的注意事项,个体化选择药物 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。联合用药(高血压治疗的一个重要原则）高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。保护靶器官、避免不良反应,98,高血压的药物治疗,个体化治疗,血压水平越高联合用药的比例越大！,99,高血压治疗中的联合用药分析,1.增强疗效例：单一用药，有效率(DBP90mmHg)仅为40%-60%。在HOT试验（Hypertension Optimal Treatment）中，70%需两种药物应用，有效率升高80%-90%）。如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%。,100,治疗高血压联合用药理由,单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 增强疗效，因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。因此提出：小剂量联合治疗原则,101,高血压治疗中的联合用药分析,2.增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。ACEI+钙拮抗剂逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。3.降低不良反应 联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。,102,高血压治疗中的联合用药注意事项,但同类药物，一般不宜合用小剂量开始合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制(安博诺厄贝沙坦+氢氯噻嗪),103,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合固定剂量联合,104,高血压治疗中的联合用药,比较合理的配伍1受体阻断剂+-受体阻断剂ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+-受体阻断剂ACE抑制剂+钙拮抗剂利尿剂+-受体阻断剂,105,不同抗高血压药物的正性联合,:表达最合理的联合,实线表示肯定合理的联合,106,络活喜苯磺酸氨氯地平:FDA唯一批准可以安全用于高血压合并心衰患者的CCB,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,不同降压药有不同的禁忌症,107,CCB 的适合人群,108,不同类别降压药的适合人群,109,各类药物的强适应症,强适应症 初始治疗选择 心力衰竭 噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂 心肌梗死 受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂 冠心病高危因素 噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，CCB 合并糖尿病 ACEI，ARB 噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，CCB,110,111,小结,不宜用1哮喘、抑郁症、糖尿病-阻滞剂 2痛风 利尿剂3心脏自律，传导阻滞-阻滞剂，非二氢吡啶类4肾血管疾病 ACEI,ARB5周围血管病-阻滞剂6肝脏疾病 甲基多巴，柳安苄心定7血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8妊娠 ACEI,ARB，利尿剂,112,表19-4，各种降压药在高血压患者不同病理及生理情况的利弊比较表19-5，各类抗高血压药主要不良反应P249表19-6，抗高血压药物对代谢的影响P250,113,谢 谢！请同学概要今天讲课内容,114,诊疗方案（个案）,患者，男，79岁，高血压病史20余年，加重1月”，入院。初步诊断：原发性高血压完善各项常规及专科检查；给予降压、降糖、降低尿酸治疗，监测血压和血糖；健康教育：休息，避免劳累；低盐低脂饮食，控制饮食。,115,治疗药物,倍他乐克 12.5mg，PO，BID拜心同 30mg，PO，QD蒙诺 10mg，PO，QD拜糖平 50mg，PO，TID瑞易宁 5mg，QD别嘌呤醇 0.1g，TID请同学做用药分析,116,第1.3节 发病机制（二）肾素-血管紧张素系统（RAS）（循环及心脏组织中）血管紧张素原血管紧张素I 转换酶（ACE）血管紧张素II(激活)肾素 小动脉平滑肌收缩 肾上腺皮质球状 带分泌醛固酮利尿剂 外周血管阻力 去甲肾上腺素 钠水诸留肾灌注压减低 钠水储留 肾小管内钠 高血压 高血压高血压 血管容量,