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    糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 实用总结全.docx

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    糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 实用总结全.docx

    糖尿病慢性并发症糖尿病肾病实用总结一:定义:由糖尿病所致的慢性肾脏病(CKD)。2型糖尿病诊断时即应行肾脏病变筛查且以后每年至少筛1次,包括尿常规、尿白蛋白/肌酢比值(UACR)和血肌酊(计算eGFR)以早期发现肾损伤。二:糖尿病肾病危险因素包括:不良生活习惯、年龄、病程、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血糖、血压、血脂、尿酸、环境污染物三:诊断:据持续存在的尿白蛋白/肌酊比值(UACR)增高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而做出临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病:活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿);短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征:短期内eGFR迅速下降;不伴糖尿病视网膜病变(DRz特别是TlDM);DR并非诊断T2DM者糖肾必备条件。病理诊断为金标准,难以鉴别时肾穿刺但不推荐糖尿病者常规穿刺。推荐采用随机尿测定UACR:24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当,但前者操作较繁琐。单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时测尿肌酊时,由于水化引起尿液浓度变化易造成假阴性和假阳性。随机尿UACR30mg/g为尿白蛋白排泄增加,3-6个月内重复检查3次中有2次尿白蛋白排泄增加,排除感染等因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30-300mg/g称为微量白蛋白尿,UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加相关。UACR测定存在较多影响因素,如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等,结果分析应考虑这些因素。推荐测定血清肌酊:用肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式计算eGFRo当eGFR<60mlmi-1(1.73m2)时可诊断GFR下降。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。肾小球滤过率(GFR)估算(简化的MDRD公式):GFR(mlminl.73m2)=186×(Scr-1.154)×(年龄-0.203)X(0.742女性)(GFR为肾小球滤过率;Scr为血清肌酢(mg/dl);Ccr内生肌清除率年龄以岁为单位肌酊换算ImgdL=88.41umoIL;血糖换算ImmolL=18mgdL)(eGFR是估算的肾小球滤过率,通过测算肾小球每分钟能够能将多少毫升血液中的肌酊清楚干净(mlmin)来评估患者肾脏清除机体代谢废物的能力)。糖尿病肾病诊断确定后:据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南(KDIGO)建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率(表15)。例如,糖尿病患者eGFR为70mlmin1(1.73m2)±UACR为80mg/g,则为糖尿病肾病G2A2zCKD进展风险为中风险,应每年复查1次。四:治疗:调整不良生活方式及合理营养;控制危险因素如:高血糖、高血压、脂代谢紊乱等(以降糖和降压和调脂为基础的综合治疗)。1:改变不良生活方式:戒烟、适当运动及合理控体重;合理营养:对未透析者蛋白摄入量08gkgdH过高摄入(如1.3gkgd-i)与蛋白尿增加、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关,低于0.8gkgd的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展。透析者蛋白摄入量可适当增加以免出现营养不良。我国T2DM伴白蛋白尿者维生素D水平较低,补充维生素D可降低UACR,但能否延缓糖尿病肾病进展尚无证据。蛋白质来源以优质动物蛋白为主/必要时补充复方-酮酸。2:控制血糖:有效降糖延缓糖尿病肾病发展,多项研究结果显示,钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)有降糖之外的肾脏保护作用,推荐在eGFR45mlmi11-1(1.73m2)一】者中使用以降彳氐糖尿病肾病进展和(或)心血管事件的风险。胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-IRA利拉鲁肽等)能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿风险,在eGFR30mhmin1(1.73m2)一】者中使用。部分口服降糖药需据肾功能调整剂量并优先选从肾脏排泄较少的药,严重肾功能不全者采用胰岛素治疗。3:控制血压:合理降压延缓糖尿病肾病发展,推荐血压应控制在130/80mmHg以下。对伴高血压且UACR>300mg/g或eGFRv60mlmin1(1.73m2)一工者,强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACED或血管紧张素n受体拮抗剂(ARB)类药物治疗。可减少心血管事件且延缓肾病进展,包括终末期肾病的发生。对伴高血压且UACR为30300mg/g的糖尿病患者,推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者zACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件,但减少终末期肾病风险的证据不足。对不伴高血压但UACR30mg/g的糖尿病患者,使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展,但尚无证据显示ACEI或ARB可减少主要肾脏终点事件(如终末期肾病)。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酊、血钾水平调整治疗方案。用药2个月内血清肌酊升高幅度>30%常常提示肾缺血,应停用ACEI或ARB类药物。对不伴高血压.尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者,ACEI或ARB不能延缓肾病进展且可能增加心血管风险不推荐使用ACEl或ARB类药物进行糖尿病肾病一级预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似,考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险,不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降,但存在升高血钾风险,且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降彳氐糖尿病肾病患者心血管事件风险。(非奈利酮为第三代醛固酮受体拮抗剂,主要对抗慢性肾脏病进展的主要因素:炎症反应以及纤维化来延缓疾病进展。有效降低终末期肾病发病率,同时对心脏病终末期事件发生风险也有一定帮助)。4:纠正血脂异常:见血脂异常指南。5:透析治疗和移植:当eGFR<60mlmin1(1.73m2)一工时评估并治疗潜在CKD并发症;当v30mlmin1<1.73m2)T时,应积极咨询肾脏专科医师,评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析,有条件的患者可行肾移植。五:随访与转诊1.随访:每年检查UACR、血清肌酊、血钾水平。34期者需密切随访CKD相关的代谢紊乱,如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。据病情严重度确定随访频率。2 .转诊:出现下述情况转诊至肾脏科:(1)糖尿病肾病进展至45期,考虑肾脏替代治疗;(2)临床考虑非糖尿病肾病,如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。3 :按肾小球滤过率GFR分五期:血肌酊没考虑性别、年龄、体重因素,不很好反映肾功,故很少用,国际公认GFR客观反应肾功能。慢性肾脏病1期(90mlmin)慢性肾脏病2期(6090)慢性肾脏病3期(3060)慢性肾脏病4期(1530)慢性肾脏病5期(15ml即尿毒症期需肾脏替代)。

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