抑郁症（MDD）的诊疗规范 诊断 实用总结全.docx

抑郁症（MDD）的诊疗规范诊断实用总结：定义：1 .抑郁障碍：以显著而持久的低落心境为主要临床特征的心境障碍。低落心境与处境不相称,从闷闷不乐到悲痛欲绝甚至木僵，部分出现焦虑和运动性激越、严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状、部分存在自伤、自杀行为（甚至因此死亡）。典型过程为发作性病程；20%30%为慢性病程且长期预后更差，恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，尤其是慢性病患者中更常见。2:抑郁症（MDD）:是抑郁障碍最常见类型,表现为单次发作或反复发作，具有较高复发风险，发作期存在显著情感、认知和躯体症状,发作间期症状缓解。我国抑郁症终生患病率为3.4%o国际疾病分类第10版（ICDTO）中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。通常所说的抑郁症包括：抑郁发作和复发性抑郁障碍。抑郁障碍在躯体疾病患者中很常见，大22%33%的躯体疾病住院患者、15%30%的急性冠心病患者、20%的冠心病和充血性心力衰竭患者以及9%27%的糖尿病患者患有抑郁障碍。而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病有效。二：病因及发病机制（未完全阐明）：1 *危险因素：遗传因素：40%70%抑郁症者有遗传倾向。病前人格易感性：神经质、消极人格与抑郁症关系密切。心理社会因素：童年经历对抑郁症发生有影响(如亲子分离/幼年丧亲/父母养育风格/儿童期虐待/亲友关系与社会支持系统及生活事件等)；应激性生活事件为抑郁症促发因素。2 :病理机制：抑郁障碍者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异常，比较公认的是单胺假说，即5羟色胺(5HT)能、多巴胺(DA)能和去甲肾上腺素(NE)能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。5-HT、DAsNE系统并不是独立运作，它们之间可通过多种配体-受体间的作用而相互影响。抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关，目前研究结论尚不明确。三：临床症状与评估筛查：(一)临床症状：主要症状包括：情感、躯体、认知症状等3方面，情感症状为核心症状；还包括其它某些特定症状。1.情感症状（核心症状）：包括:心境情绪低落、愉快感缺乏/兴趣减退、疲劳感/活力减退。心境情绪低落：A:情绪压抑、提不起精神、觉得简直如同乌云笼罩、常哭泣，典型抑郁表情是额头紧锁、双眉间呈“川字形。低落情绪每天大部分时间存在且不随环境变化而好转，一天内可呈现节律变化，如晨起最重，傍晚好转。B寸青绪低落基础上出现自我评价降低，觉的自己能力低下，什么事也干不好或干不了，从而产生无用、无助或绝望感，前途暗淡，毫无希望。兴趣减退/愉快感缺乏：无法从日常生活及活动中获得乐趣，对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。对以前非常感兴趣活动也难以提起兴趣，常放弃原来喜欢的活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等）。总之对正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。疲劳感/活力减退：患者感到自己整个人已经垮了、散了架子，做什么（包括自理生活）都需别人催促或推一把，初期常有力不从心感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。此种疲乏感通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。最终患者感觉很痛苦且无助，很多不愿就医，他们确信医师及其他人对自己爰莫能助，如同自己掉进了深山谷底，一切已无法挽回，谁也救不了，感到度日极度孤独，与周围人（包括家人）有疏远感。2:躯体症状：ICD-IO（国际疾病分类第10版）中躯体症状即传统所认为的生物学症状，饮食：多数抑郁症患者表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常伴随体重减轻,也有少数患者表现为食欲增加。睡眠：大多数有某种形式睡眠障碍,可为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早上较平时早醒2小时或更多。入睡困难者常伴烦躁、焦虑。少数睡眠过多。性欲低下：抑郁症者中相当常见，对性生活无要求及快感缺乏，此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状识别有利于诊断和全面了解病情。部分以其他躯体症状长期在门诊反复就诊：包括头痛、颈痛、腰背痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。3:认知症状：大多存在思维迟缓（言语减少说话缓慢）、注意力不集中/容易分心/信息加工能力减退（决断力降低犹豫不决）、对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁者悲观自责、消极厌世、有自杀风险。4:其他临床特征：除主要症状外还可能具有某些特定临床特征:焦虑或激越特征（严重运动性不安的焦虑）：很多抑郁症发做时有焦虑、紧张不安等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。混合特征:抑郁心境背景下出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍诊断标准）时需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍发病危险因素之一。自杀观念.自杀企图与自杀：由于IW绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，常比较顽固，反复出现。部分会产生自杀计划甚至有自杀行为。对于曾经有过自杀观念或自杀未遂者应高度警惕,应反复提醒家属及照料者将预防自杀作为首要任务。与年轻相比,老年期抑郁症自杀观念频发且牢固、自杀计划周密，自杀死亡率高。严重抑郁、出现幻觉、妄想等精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等均增加老年人自杀风险。精神病性特征:抑郁障碍有时伴有幻觉或妄想等精神病性症状,可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关。围产期起病特征:围产期抑郁指整个妊娠期间至产后4周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑郁复发风险为30%50%°季节性发作特征:这类患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬季型较夏季型多见,常在秋季冬季（10月初至11月底）出现抑郁发作，而在次年春季和夏季（2月中旬至4月中旬）缓解。多数具有不典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。（二）:评估筛查：强调基于评估的诊断、治疗可改变凭经验的传统诊治手段，有效提高识别率、诊疗规范化，完整生物、心理、社会评估应贯穿抑郁障碍诊疗全过程。借助抑郁症自评量表筛检疑似病例：患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）和Zung抑郁自评量表（SDS）是常用的筛查抑郁症自评工具。四：诊断标准：ICD-10（国际疾病与分类第10版）中抑郁症的3条核心症状：心境低落；兴趣和愉快感丧失；疲劳感、活力减退或丧失。7条其他症状：食欲下降睡眠障碍集中注意和注意力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为。1：诊断需符合以下四个标准方可诊断抑郁症：符合抑郁症的症状学标准（同时存在至少2条核心症状和2条其他症状）；症状持续2周以上病程；对患者社会功能有一定受损（最低为持续进行日常的工作和社交有一定的困难即至少符合轻度抑郁症诊断标准）排除以下疾病：躯体疾病所致抑郁症状群、排除重性精神疾病（精神分裂症和双相情感障碍等）器质性精神障碍（焦虑障碍）等。2:抑郁症严重程度分级诊断标准：轻度抑郁症：2条核心症状+2条其他症状；持续进行日常的工作和社交有一定的困难。中度抑郁症：2条核心症状+3条其他症状；进行工作、社交或家务活动有相当困难。重度抑郁症：不伴精神病性症状：3条核心症状+4条其他症状；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。伴精神病性症状：3条核心症状+4条其他症状+幻觉、妄想或木僵；几乎不可能继续进行工作、社交或家务活动。五：常见需排除疾病（鉴别诊断）：1：躯体疾病所致抑郁障碍：基本特征是突出和持续抑郁情绪，或几乎所有活动兴趣或愉快感减低为主要临床相，且抑郁状态是躯体疾病直接生理效应所致。躯体病因包括神经系统疾病.内分泌疾病等，如脑卒中、帕金森病、脑外伤、库欣综合征和甲状腺功能减退等。其中甲减致抑郁症状常见。故接诊抑郁状态者要充分考虑躯体疾病可能性，并完善必要辅助检查（化验、影像学检查如：脑电图检查排除癫痫或脑炎等/头MRI排除脑结构性病变）。2:精神分裂症：原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，存在幻觉、妄想等精神病性症状（先于抑郁症出现）且为主要临床相。病程多迁延而非间歇性。出现的抑郁症状为继发，且短于原发症状。3:双相情感障碍：抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作,临床上极易混淆。鉴于疾病治疗原则截然不同,故须鉴别。双相障碍患者多以抑郁发作起病,可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作。双相情感障碍是在抑郁发作的基础上，有过1次及以上的躁狂/轻躁狂发作史,其核心疾病特征是不稳定性工抑郁发作的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面抑制O有些抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征：青少年起病（25岁前）、不典型抑郁症状（如食欲增加、睡眠增加等）、难治性抑郁（抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓解）、产后抑郁、季节性抑郁、抑郁发作频且好转速度快、伴焦虑或幻觉、妄想等精神病性特征、有双相情感障碍家族史、情感旺盛人格、共病物质滥用或边缘性人格障碍等。在这类抑郁症的诊治中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作可能性，及时修正诊断和治疗方案。4:焦虑障碍：抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，为不同临床综合征。抑郁障碍以情绪低落为核心，焦虑障碍以害怕、恐惧.担忧.着急为核心常伴有明显躯体焦虑症状。按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑郁障碍；若抑郁、焦虑各自达到诊断标准，没有因果关联时也可以共病诊断。五：治疗：治疗目的：缓解症状提高治愈率（减少病残率和自杀率）并防止复发；消除功能障碍改善生命质量。治疗方法：药物治疗心理治疗、生物物理治疗及其它辅助治疗方法、针对精神科患者的专属管理措施。（一）药物治疗：1：单一、足量.足疗程用药：抗抑郁药尽可能单一并强调足量足疗程治疗。首发患者起始剂量从较低开始，据反应在12周内逐渐滴定至有效剂量，以免发生明显不良反应影响依从性。过去接受过相同类药物者据既往耐受性，适当加快滴定速度以早获疗效。一般治疗24周开始起效，效率与时间呈线性关系，如使用足量药物治疗46周无效，换同类其他药物或作用机制不同药物可能有效。对难治性抑郁（经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程治疗后无明显疗效）可联合用药增加疗效。2:全病程治疗：复发率高达50%85%且50%复发在疾病发生后2年内,故应全病程治疗包括急性期、巩固期和维持期治疗。急性期治疗（23个月）：控制症状尽量达临床治愈（抑郁症状完全消失时间2周）使功能恢复到病前水平。巩固期治疗（49个月）：此期病情不稳定复燃风险大，原则上继续使用急性期治疗有效药并强调方案、剂量、使用方法保持不变。维持期治疗：维持时间研究尚不充分，认为并非所有抑郁者均需维持治疗。对有复发倾向者，应至少维持治疗23年，包括：第3次及以上的复发者、有明显社会心理应激因素者、有残留症状或发病年龄早或者有家族史的患者。维持结束后稳定者缓慢减药至终止，一旦有复发早期征象迅速恢复原治疗。3:个体化治疗：不同个体对精神药物治疗反应存很大差异，需考虑性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发、既往对药物反应等因素，选择药物和剂量。考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物;考虑患者既往用药史优先选过去药物疗效满意种类。当存在人格、认知、行为等问题,或有较为明显不良事件时,可考虑心理治疗，或者在药物治疗基础上联合心理治疗。特殊人群（妊娠或哺乳期妇女）、存在药物禁忌证.或本人倾向心理治疗时，也可考虑心理治疗。4:常用药分类：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）,三环（TCAs）和四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs,四环类抗抑郁药和MAOIs属传统第一代抗抑郁药，其他为新型抗抑郁药，新型抗抑郁药在安全性、耐受性和用药方便性方面较传统抗抑郁药有优势,是临床推荐首选药，其中SSRIs又是最常用一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。（A）常见不良反应：口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，前几天明显随时间延长逐渐减轻。最初阶段与食物同服减少恶心发生率常用抗抑郁药不良反应详见表2o（B）严重不良反应：5羟色胺综合征：是神经系统5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征有可能危及生命。表现自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现时立即停药并对症处理。（C）撤药综合征：出现在约20%者，服用一段时间后停药或减药时发生。几乎所有抗抑郁药都可能发生，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。可能被误诊为病情复发。（D）服药期间定期监测：血常规（是否存在白细胞减少）、血生化（是否存在肝功能、血脂或尿酸异常等）、电解质（是否存在低钠血症）、心电图（是否存在心动过速、QTc间期延长等）、甲状腺功能（常见甲减）等。5:妊娠期用药：妊娠或计划妊娠者服用抗抑郁药需权衡药物治疗对母亲和胎儿获益与不治疗风险，并交待清楚。症状较轻者：健康教育、支持性心理治疗即可；轻度-中度抑郁症者：认知行为治疗和人际心理治疗。重症及合并自杀倾向者：考虑抗抑郁药治疗,孕妇使用最多是SSRIs类药物，除帕罗西汀外，孕期使用SSRIs类抗抑郁药并未增加胎儿心脏疾病和死亡风险,但可能增加早产和低体重风险。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药和米氮平可能与自然流产有关。美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见表4o如产后开始使用SSRIs治疗,应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期长达1-2周，母乳喂养婴儿可能有蓄积效应,其他SSRIs类药在乳汁中浓度较低。6:老年抑郁症用药：首选SSRIs类，疗效肯定，不良反应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受，但也应定期躯体检查。有报道可能会增加胃肠道出血风险，特别高龄及有明确危险因素者，如有出血病史、接受类固醇或华法林治疗等。高剂量SNRIs类药物可引起血压升高，应注意监测血压变化。米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠.焦虑症状的老年患者。老年者要慎用TCAs类（三环类）因有明显抗胆碱能及对心脏毒性作用，不良反应大。注意老年用药起始剂量要低于普通成年，滴定速度要慢。7:共病躯体疾病的用药：抑郁会影响躯体疾病病程，内科用药和精神科用药同时存在涉及药物间相互作用。（a）卒中后抑郁：卒中幸存者30%40%抑郁，延缓功能康复速度，缓解抑郁能提高认知功能和促进运动恢复。推荐用SSRIs类的西酰普兰、舍曲林和艾司西猷普兰；帕罗西汀和氟西汀则慎用，因会增加心血管和卒中风险。SSRIS会增加新发出血性卒中风险，当卒中为出血性时，SSRIS与华法林或其他抗血小板药物合用时需密切关注。进行抗凝治疗或阿司匹林治疗者，如用SSRIs需同时处方质子泵抑制剂护胃。SNRIs类能较好改善情绪和认知功能也可用于卒中后抑郁。（b）心血管疾病：心脏病并发抑郁障碍后半年内死亡风险增加3倍以上。SSRIs推荐用于心脏病者，但要注意抗血小板效应以及与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用。SNRIS药物和米氮平也有较好的治疗效果，但文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。（c）糖尿病：糖尿病与抑郁存在明确相关。SSRIs药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好。（二）：心理治疗：对轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，重度抑郁发作往往不能单独使用,需药物治疗基础上联合使用。心理治疗种类包括:支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。支持性心理治疗适用所有就诊对象；认知行为治疗方法可矫正认知偏差，缓解情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍复发；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适用对象应该有所选择；人际心理治疗主要处理抑郁症者人际问题、提高社会适应能力；婚姻家庭治疗可改善夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。支持性心理治疗便于基层医疗卫生机构开展，主要通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。具体包括：（1）积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达情绪，以减轻苦恼和心理压抑。（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题,从而积极、乐观面对疾病。（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。（三）:生物物理治疗：物理治疗措施可改善抑郁症状,包括:改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。改良电抽搐治疗（MECT）:临床最常用物理治疗方法，起源于20世纪60年代电休克治疗，后改良为在麻醉状态下用肌松剂并有监护和复苏设备支持下的电抽搐治疗，扩大了适应证并降低了治疗风险。对于拒食.有自杀风险、伴幻觉或妄想.紧张综合征或需快速控制症状者，MECT均可作为首选方案。治疗前需行精神状态和躯体疾病评估,部分患者可有短时间记忆力障碍等不良反应，总体治疗有效率和安全性较高。电休克治疗期间，多数抗抑郁药可继续使用。停用电休克治疗后可用抗抑郁药巩固和维持。（四）：其他辅助治疗方法：光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及。3脂肪酸等作为辅助治疗已开始使用，但缺乏有力证据。（五）：针对精神科患者的专属管理措施：1：自杀风险管理：抑郁是导致自杀最常见精神疾病。认真考虑自杀时的征兆：自己说要自杀：诸如我走了没人会想念我等言辞；寻找自杀办法：设法获得农药或药物，或上网搜寻结束自己生命的办法；向亲密家人朋友告别：言语告别、赠送有价个人财物、写遗嘱等。询问自杀想法不会引发自杀行为且可减轻焦虑让其感觉得到了理解，同时评估自杀的风险及可阻止自杀的因素，从而把保护性因素纳入自杀防控中，具体操作：把自杀询问放最后问并主动评估：有无自杀企图及坚决程度.计划自杀手段（可用性和致命性）及是否已经做了准备及自杀进度、了解自杀实际顾虑并增加阻止患者自杀的因素，对有立即自杀风险者不单独留下并首先应及时告知其监护人且尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。比如询问患者你说你每天都生活得很痛苦，你想过放弃吗？你会觉得生活没意思吗？想过死吗？你想过用自杀的方式来解决这些困难吗？；你想过哪些自杀的方式？有去做一些准备工作吗？、你尝试过你提到的这些自杀的方法吗？；还没去做（自杀），是有什么顾虑和原因吗？"。2:服药依从性管理：前2周是最容易停药,因药物作用没充分发挥而不良反应可较明显，第1周出现胃肠道反应、困倦、焦虑等不严重不良反应时，应告知这种反应的普遍性及阶段性，给予信心，若服药后不良反应长期存在但程度不重，如出汗、便秘、体重增加等，应与患者讨论这些不良反应对其日常生活的影响，如不明显则继续用药；当不良反应明显时，比如严重的性功能障碍、肝功能异常等，应进一步明确药物与这些问题的关系，必要时尽快减药、换药。在服药一段时间，症状部分或完全消除时，患者往往会担心长期用药可能成瘾，或由于病耻感，觉得吃药就意味着有病，于是自行减药.停药，这是最容易复发的一个阶段，医生应不时询问服药情况，给予针对性宣教，与家属共同做好患者服药管理。3:生活方式管理：抑郁症治疗目标，除缓解症状预防复发外，就是消除功能障碍,改善生命质量。对整体生命质量加以评估，询问抑郁症最困扰他们情况，确定如何调整他们现有的生活活动和娱乐。一般健康行为的促进如：良好睡眠卫生和减少咖啡的使用，远离烟酒和其他有害物质。对大多数人而言锻炼有益健康，经常运动锻炼提高身体抵抗力同时也提高心理承受力，降低一般人群抑郁症状发生，对老年人群和伴发躯体疾病的人有氧运动可一定程度地改善抑郁情绪。4:家属健康教育：家属是康复中最有力天然联盟。应与家属建立密切合作关系，让家属参与进来，最大程度调动患者支持系统,包括对家属宣教抑郁症是一种疾病、自杀风险的评估、药物的规范使用原则、非药物的干预手段、抑郁症可能复发和复发预防的相关知识等，借此让患者得到最全面干预。5:医生自身要努力维持良好医患关系：建立治疗联盟，形成良好的医患关系不仅在疾病管理中至关重要,也是基本治疗措施之一。医生要充分理解和了解患者，营造一种信任和积极治疗环境，争取使患者能舒畅地表达他们的疑虑和担心。患者对精神科治疗的接受程度、对治疗方式的喜好等都需要在治疗时加以考虑，医生应与患者协商选择最有利治疗方案。