《老人合理用药》PPT课件.ppt

老年人合理用药,临床药理与药事管理教研室赵繁荣,本章学习内容,熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人药动学和药效学特点熟悉老年人用药特点掌握老年患者药物治疗基本原则,第一节 概述,老年人 aged 60岁-80岁高龄老人 oldest old 80-90岁长寿老人 longevity aged 90-100岁百岁老人 centenarian 100岁以上,我国80岁以上老年人增长速度示意图（单位：万）,中 国80岁以上老年人增长快,2008年中国部分城市60岁以上老年人口比例图（单位：%）,中 国 人 口 老 龄 化,WHO标准：60岁以上老人占人口总数10%以上或65岁以上的人口达总人口的7%，定义为“老龄化社会”。,联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并宣布1999年为国际老人年 美国，在65岁人群中有66%的人使用处方和非处 方药，只有约13%的人不服用任何药物。妇女比男性服药更多在任何时候，老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至17次的处方,老年人患病率增高、多种疾病并存合并用药普遍，药物相互作用问题突出药物不良反应在老年人群中发生率远较其它年龄组病人高疾病谱变化 心血管疾病、肿瘤发病率显著上升医疗资源占用率高老年人医药费用占总医药费用的23%老年人的病床占用率为33%，占用时间长,老年人的医疗保健极为重要！,10,功 能1 记忆力、思维能力逐渐减退；2 视力、听力下降；3 反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；4 心肺功能减退；5 代谢失调、酶和激素水平下降；6 免疫功能下降；7 老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等,形 态1 皮肤松弛、发皱2 毛发变白、脱落3 老年斑出现4 牙齿脱落5 性腺和肌肉萎缩6 血管硬化7 肺和支气管弹力组织萎缩8 细胞结构改变,老年人生理、生化功能特点,第二节 老年人药动学与药效学特点,吸收分布代谢排泄,一、老年人的药动学特点,药物吸收,弱酸性药物虽解离增多，但属于被动扩散吸收不减；主动吸收的药物如铁、钙、VitC等吸收减少固体制剂吸收不减（胃排空减慢，胃肠蠕动减慢）胃肠道活动度减弱，减少药物吸收胃肠道及肝血流量减少，药物的吸收速率和程度降低（肝首关效应降低，并非药物浓度高于年轻人）,机体组成变化 水分、肌肉减少，体内脂肪比例增加脂溶性药物氯氮卓、地西泮的分布容积增大，可在脂肪中蓄积，产生持久作用；水溶性药物吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、哌替啶等则分布容积减小，使血药浓度增加,药物分布,血浆蛋白结合率减低 白蛋白含量减低，蛋白结合率高的药物血中游离药物浓度增高（普奈洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶）老年人1酸性糖蛋白含量：碱性游离药物浓度,药物分布,相肝微粒体酶活性减弱，个体差异明显代谢能力下降，CL,消除t1/2，药物效应，易发生蓄积中毒。(利多卡因，左旋多巴)老年人用药剂量应为成人的1/2-3/4相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化,药物代谢,肝药酶诱导反应减弱对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等反应减弱，使老人较少产生药物耐受性。伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量!,药物代谢,21,肾血流下降,GFR下降,排泌功能下降,监测 血药浓度 肌酐清除率,药物排泄,经肾排泄药物的排泄减慢，血药浓度升高、半衰期延长,常见经肾脏排泄药物,氨基糖苷类抗生素、四环素类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、ACEI、别嘌醇、普鲁卡因胺、乙胺丁醇,老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药物表现不平衡药效动力学作用靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加。药代动力学作用血药浓度由于增龄而增高。,二、老年人的药效学特点,1.神经系统变化对药效学影响,25,对肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关对利尿剂、降压药的敏感性增强合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大升压药易致脑出血对华法林的敏感性增强，对肝素不变,2、心血管系统变化对药效学影响,26,雄、雌性激素分泌或受体减少 女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松。糖皮质激素受体减少对胰岛素和葡萄糖耐受力下降易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应,3、内分泌变化对药效学影响,糖皮质激素受体减少对机体影响,4、免疫系统对药效学变化影响,T细胞、B细胞功能降低，IL-2减少，易患严重感染性疾病，自身免疫性疾病和肿瘤常见病情严重或全身状况不良，抗菌治疗失败，增加剂量变态反应发生率不因免疫功能低下而降低,第三节 老年人安全合理用药原则,老年人用药特点,用药种类多且疗程长主观选择药物的要求高个体差异大依从性差不良反应发生率高,用药的一般原则,（一）用药应使患者受益要有明确的用药适应症保证用药的受益/风险比大于1。即便有适应症但用药的受益/风险比小于1时，就不应给予药物治疗。革兰阴性杆菌感染，不宜使用氨基苷类，应选用第三代头孢或喹诺酮,无必要用药时坚决不用药！可用可不用的药物不用！,如有其它药物替代者，引起下列不良反应的药物应列为禁用或慎用！,过度镇静食欲减退口干便秘视物模糊尿失禁,跌倒骨折急性意识障碍尿潴留直立性低血压晕厥,选择正确的药物胃肠解痉：选用匹维溴铵(得舒特)，不选用抗胆碱药，易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。老年期高血压：常用温和的CCB，防止体位性低血压。尽量选择双重作用药物:受体阻滞剂,高血压和心绞痛 受体阻滞剂,前列腺增生和高血压 ARB-氯沙坦,降压和抑制血尿酸注意：同类药物间按ADR发生率及严重程度进行选择。对治疗指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用,35,老年禁用和控制使用的药物,禁用：长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪碱和颠茄、氨基糖苷类、万古霉素、利福平等控制剂量：氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、铁制剂控制期限：右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、三唑仑和艾司唑仑等,（二）用药方案简明尽量减少联合用药老年人同时用药不能超过5种。同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，610种为10%，1115种为25%，1620种为54%注意药物不良反应监测和药物相互作用,严格控制用药数目！,（三）小剂量使用老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/51/4)开始，缓慢增量,（四）择时用药饭后：刺激消化道的四环素类抗生素、铁剂饭前：健胃药、利胆药、驱肠虫药、盐类泻药、胃肠解痉药根据疾病，药动学，药效学的昼夜节律，选择合适用药时间糖尿病上午10点用药优于下午用药阿司匹林早餐后用药铁剂晚餐后服用（19:00吸收率最大）,（五）控制疗程，及时停药密切观察，不良反应确诊后宜停药镇痛药物于症状消失后停药抗抑郁药、抗甲状腺功能亢进药及抗癫痫药应在疗程结束时停药高血压、慢性心功不全、糖尿病、帕金森、甲状腺功能减退等需长期用药重要器官损害药物应定期随访,（六）控制嗜好与注意饮食控制烟酒茶等嗜好烟：肝微粒体酶诱导剂，使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等酒：为肝微粒体酶诱导剂，使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速茶：与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀,注意日常饮食铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶同服（形成不宜吸收沉淀）四环素、多西环素不宜与牛奶同服限制食物中盐分保证强心苷、降压药疗效限制钾盐摄入保证利尿药疗效,（七）提高用药依从性用药依从性（compliance）：谨慎遵照医嘱服药的程度。程度:依从指数(CI)=已服药量医嘱量100%意义:CI越大,依从性越好,是治疗获得成功的关键,【提高CI措施】简化给药方案,尽量减少给药次数进行用药指导，耐心说明用药目的药品及使用方法应标志清楚痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药,【影响CI的原因】患者生活环境、社会地位和文化程度疗程的长短服药种类患者的精神状态,第四节 老年人用药注意事项,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,药物-疾病互相作用,药物-疾病相互作用,老年人常见疾病,神经系统疾病 脑血管疾病、神经病变心血管疾病 冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、心瓣膜病呼吸系统疾病 肺感染、肺炎、支气管炎消化系统疾病 溃疡病、胆管病内分泌系统疾病 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退,代谢疾病 糖尿病、骨质疏松泌尿系统疾病 尿路感染、前列腺肥大血液系统疾病 贫血、多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症(少见)老年期癌肿老年人多器官功能衰竭,重要的药物-疾病互相作用（1）,重要的药物-疾病互相作用（2）,地高辛：76%由肾脏排泄，老年人的肾清除能力下降，排泄减慢，血中浓度升高，常规剂量就可引起中枢神经障碍或严重的心脏毒性心得安：可因老年人肝功能变化或血浆蛋白含量的下降而使副作用增多，如头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压或心脏传导阻滞等。利多卡因：老年人使用本品时如排泄减慢或剂量过大均可引起精神症状和心脏抑制。老年人有心脏传导阻滞、脑血管病或过敏者禁用。,老年人应慎用的药物,杜冷丁：老年人应用本药时易出现呼吸抑制等严重副作用，必须使用时应从小剂量开始。安定：老年人长期服用后，中枢抑制的发生率增高，宜减少剂量碳酸锂：老年人排泄慢，易引起蓄积中毒，应小剂量服用并严密观察。左旋多巴：是治疗帕金森病的常用药，易引起恶心、呕吐、低血压、晕厥、定向障碍等严重副作用，应小剂量服用并严密观察副作用,苯妥英钠：对肾功能低下或患有低蛋白血症的老人，可增加神经和血液系统的副作用阿米替林：可引起不安、失眠、健忘、定向障碍、妄想等症状，而且与剂量关系不大，发现后要立即停药肝素：老年人尤其是老年妇女，用药后出血发生率增加，要严密监测出血征象，并避免与阿司匹林同用。老年人使用低分子肝素钙比肝素更为安全利尿药：可引起脱水和体内电解质失衡，使用中应严密观察电解质的变化。和强心甙合用时要注意易发生强心甙中毒。,庆大霉素、卡那霉素：由于主要由肾脏排泄，老年人肾功能降低，排泄减慢，可引起耳毒性和肾毒性，老年人最好不用，必须用时要注意减量。青霉素：近年来使用剂量越来越大，但老年人使用剂量过大可引起中枢神经系统的不良反应，如意识障碍、惊厥、癫痫样发作甚至昏迷等症状。四环素：老年人使用后排泄减慢，宜减少剂量或延长给药时间间隔。博来霉素：可引起老年人的严重肺毒性，如肺炎样变和肺纤维化，使用中必须监测肺功能,碳酸锂：老年人排泄慢，易引起蓄积中毒，应小剂量服用并严密观察。左旋多巴：是治疗帕金森病的常用药，易引起恶心、呕吐、低血压、晕厥、定向障碍等严重副作用，应小剂量服用并严密观察副作用苯巴比妥：可引起过度抑制或出现兴奋激动现象，尤其是出现兴奋时不可再盲目加大剂量，而是应减量或加速药物排泄,老年人用药五忌,一忌用药剂量过大老年人剂量为常用药剂量的3545，大于80岁为成人剂量的一半。对伴有明显肝、肾功能不全或其他器官疾病的老人，调整用药剂量。二忌长期使用某一种药,三忌过量服用维生素过量服用维生素C会破坏维生素B12，干扰维生素A的利用。过剩的维生素D在体内会转化为草酸，容易造成尿路结石，若突然停服，可能还会发生坏血病。每天服用维生素E超过300毫克时，可引起恶心、呕吐及免疫功能下降等症状；每天的剂量大于400毫克，疗程超过一年，可诱发血栓性静脉炎,四忌滥用止痛药五忌擅自停换药物,常见的致老年人非合理用药因素,患者就医盲目性大 老年患者常患有多种疾病，他们大都到多个医疗机构去诊治。不认真记载病史、询问情况，很有可能出现重复用药现象。同药异名易致用药混乱 生产厂家在标注药品名称或宣传药品时注重商品名，给医、药、患三方用药带来混乱，极易造成重复用药,复方药物制剂 复方制剂是临床常用药物之一。不熟知复方药物的组成，会造成重复用药或引起不良反应。例如，含有乙酰氨基酚的复方制剂有：康必得片、泰诺感冒片、帕尔克、白加黑、感冒清片等。繁多的药物剂型与规格 同一药物同一剂型不同商品名其规格、含量不同、用法也不同,老年患者的特殊心态 认识偏颇，迷信名、新、贵重药；治病心切乱投医；偏听偏信而不能完全遵从医嘱等。看广告投医吃药 医药广告难以如实反映医药本身的真实情况，“报喜不报忧”给患者就医择药带来负面影响。,思考题,老年人合理用药需要遵循哪些原则？,谢谢,