2014基层糖尿病指南培训.ppt

糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性 代谢性内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）致病条件：长期作用基本病理：血糖增高其他代谢紊乱主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,什么是糖尿病？,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖转运,介导与/或磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y,Olefsky JM.J Invest Med.1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的机理,朱门酒肉臭，路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，细胞缺能量。,糖尿病,中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO 1999 标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为7%心血管危险因素的管理和综合治疗强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图,2010年版指南要点,4,特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法,2010年版指南要点,5,中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布,指出糖尿病流行形势更为严峻要求尽早进行糖尿病的筛查更新了糖尿病综合控制目标调整对降糖治疗路径及药物的推荐强调对糖尿病心脑血管并发症的防治重视对特殊人群及相关疾病的管理,2013中国2型糖尿病防治指南.,新指南亮点,2013版一个主要亮点是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，但2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。因此临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大，仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。,7,新指南亮点,指南推荐，当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c9%或FPG11.1 mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案，选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每日2-3次注射。在低血糖风险方面（非糖尿病患者血糖水平2.8 mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L），胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖；二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖；DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。“糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险。”,8,我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加,2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总,a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率,#,#,a,b,患者比例(%),我国糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛吗？,筛查标准不同是导致患病率不同的原因,诊断标准不同可能使患病率被低估调查方法不同可能导致患病率估计的偏差；采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况,2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,兰州标准：FPG130mg/dl或/和2hPG200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准；WHO 1985标准：FPG140mg/dl或/和2hPG200mg/dl；WHO 1999标准：FPG126mg/dl或/和2hPG200mg/dl；ADA标准：HbA1c6.5%或FPG126mg/dl或2hPG200mg/dl,2008年与2010年中国糖尿病流行病学调查比较如采用相同筛查标准，整体发病率较为接近,Yang WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12)1090-1011 Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,糖尿病前期,糖尿病,发病率,发病率,*,*为根据对应诊断标准减去HbA1c后的推算出来的数据；#为FPG切点5.6mmol/l推算出来的数据,#,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,12,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,14,我国糖尿病流行特点 5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,15,2.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%,16,我国糖尿病流行的可能原因,3生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,17,4肥胖和超重的比例增加,20072008年调查WHO诊断标准,18,5筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查,19,一.糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,20,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,21,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,22,新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标,空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)1mmol/l=18mg/dl,2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.,目前我国指南不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标的原因,2013中国2型糖尿病防治指南.,对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考,糖尿病的分型（WHO，1999）,25,1型和2型糖尿病的区分,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,26,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,27,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料,28,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,29,三级预防的概念,30,2型糖尿病的危险因素,31,高危人群的筛查,高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病,32,高危人群的定义,33,纪立农教授：建立新型中国人群糖尿病风险评分系统,Zhou X,et al.DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52.,早筛查,该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证,中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群,未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查,Zhou X,et al.DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.,早筛查,新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁,2013中国2型糖尿病防治指南.,2010年指南,2013年指南,中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁,糖尿病高危人群筛查的年龄,早筛查,糖尿病的筛查方法：空腹血糖筛查简单易行，但漏诊可能性大,2013中国2型糖尿病防治指南.YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12)：1090-1011,空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法,早筛查,糖尿病的筛查方法：OGTT筛查可增加糖尿病诊断率，是糖尿病筛查的有效手段,2013中国2型糖尿病防治指南.,早筛查,筛查方法,推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性,39,干预措施,饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他,40,干预目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10%每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下中等强度的体力活动至少保持在150分钟/周,41,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.,2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究，推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗,早干预,早干预,由于缺乏大型RCT研究，我国指南暂不推荐药物干预用于糖尿病前期的治疗,我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少，缺乏大型循证证据的支持,2013中国2型糖尿病防治指南.,暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险,采用生活方式干预以预防糖尿病的发生,糖尿病二级预防：针对已确诊糖尿病者，应尽早进行综合干预,2013中国2型糖尿病防治指南.,糖尿病三级预防：减少或延缓2型糖尿病并发症发生或进展,2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,我国2型糖尿病患者微血管病变发生率高,对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析,2013中国2型糖尿病防治指南.,糖尿病并发症的患病率,控制并发症,由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病肾病是未来巨大的挑战,我国2型糖尿病患者心血管病变发病率高,对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析,2013中国2型糖尿病防治指南.,糖尿病并发症的患病率,控制并发症,心血管病变是糖尿病最严重的并发症，糖尿病也是心、脑血管疾患的独立危险因素,糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理,48,四.教育的内容,49,五.初诊和随诊简要方案,初诊,50,糖尿病初诊评估内容（1）,51,糖尿病初诊评估内容（2）,52,糖尿病初诊评估内容（3）,53,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项,54,随 诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,55,六.血糖监测,56,一、营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,57,58,59,60,戒 烟,吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,中国2型糖尿病的控制目标,新版指南明确指出，2型糖尿病的综合控制目标需个体化,早治疗早改善,2013中国2型糖尿病防治指南.,新版指南首次明确指出，个体化是2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则,基于新的循证证据及安全性考虑，新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标,1.钱荣立.中国糖尿病杂志.2014;22(1)：5-6.2.The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010；362：1575-85.3.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004 Apr 8;350(15):1495-504.,新版指南放宽FPG的达标值，避免低血糖发生风险1新版指南依然重视餐后血糖的达标ACCORD研究证实，强化降压(收缩压目标值120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2，故新版指南适度放宽了血压控制目标PROVE ITTIMI 22研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南对血脂控制更为严格3,早治疗早改善,新的综合管理目标,新版指南对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整,2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗早改善,二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,2型糖尿是病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗,一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗,三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗 或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为多次胰岛素注射治疗,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.,2010年指南,2013年指南,早治疗早改善,上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)一线治疗地位得到一定提升，成为不适合二甲双胍患者的一线首选取消二线和三线治疗的备选路径,新指南基于更多的中国证据从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新,一.口服降糖药物,常用剂型剂量,禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率6045mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂,常用剂型剂量,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,-糖苷酶抑制剂,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一.概述,三.胰岛素强化治疗,新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南(2013年版),3.抗血小板治疗,85,心血管风险评估,86,抗血小板治疗用法推荐,87,抗血小板治疗用法推荐,88,低血糖,低血糖诊断标准和分类,90,可能引起低血糖的药物,胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险,91,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,92,低血糖可能诱因和预防对策,93,低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,94,低血糖未纠正静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h,95,糖尿病各种并发症的危害,96,谢 谢,