《胆道疾病本》PPT课件.ppt

胆道疾病病人的护理,外科护理学教研室 赵艳梅 电话：,课时目标,了解：胆道系统的解剖生理熟悉：胆道疾病的特殊检查与护理 胆石病及胆系感染的病因、治疗原则掌握：胆石病及胆系感染病人的临床表现、护 理措施、健康教育重点掌握：T形管引流的护理,解剖,ANATOMY,Intrahepatic Biliary Tract,毛细胆管,小叶间胆管,肝段胆管,肝叶胆管,左右肝管,三级 二级 一级,胆囊管、肝总管、肝下缘形成三角区域内有：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，极易发生误伤,胆囊三角Calot三角,Calot三角,底,体,颈,Hartmann袋,四部分：底、体、颈、胆囊管大小：长8-12cm，宽3-5cm容积：4060ml血供：胆囊动脉,胆道系统的生理功能,分泌胆汁储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁,胆道疾病特殊检查和护理,一、影像学1、B超、超声内镜2、放射学检查二、其它检查1、胆道镜检查2、腹腔镜检查,胆道疾病特殊检查和护理,一、超声检查1、B型超声波检查：对胆囊结石的准确率为95%，胆管结石80%。是普查和诊断胆道疾病的首选方法。禁食12h,禁水4h，前一天晚餐宜清淡饮食2、超声内镜（EUS）,胆道疾病特殊检查和护理,二、放射学检查1、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病变。可经内镜治疗：胆总管下段取石、Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENAD）,ERCP,壶腹部结石嵌顿,针状刀拉式刀切开取石（EST）,胆道疾病特殊检查和护理,ERCP：属上行性检查，易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发 急性胰腺炎 胆管炎,胆道疾病特殊检查和护理,二、放射学检查2、经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）：适于原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆道残余结石、狭窄；B超提示有肝内胆管扩张；胆管癌减黄治疗。根据情况，必要时可置管引流（PTCD）,胆道特殊检查,二、放射学3、胆管造影4、MRCP检查,胆管造影,术后胆管造影,三、胆道镜术中、术后胆道镜检查后，使用取石篮取结石,胆道特殊检查,胆石病及胆道感染,五十年代以前 胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(19831985)胆囊结石与胆管结石之比：1.5:1 第二次全国调查（1992年112月）胆囊结石与胆管结石之比：7.35:1,概述,原因 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理,分类,按结石的成份分类1胆固醇结石：胆固醇为主，80%在胆囊内。2胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，几乎均发生在胆管中。3混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内亦可见于胆管中，占6%。,胆囊结石胆管结石：肝内 肝外,按结石发生的部位,胆囊结石、胆囊炎,概述,结石性质：胆固醇为主发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility),胆固醇结石形成机制,胆固醇过饱和,促成核因子,胆囊收缩障碍,病理生理,结石嵌顿,胆囊收缩，胆绞痛，胆囊炎,排入胆总管嵌顿,梗阻性黄疸、胆管炎,胆源性胰腺炎,慢性胆囊炎,临床表现,临床表现依据结石大小、部位是否梗阻或感染有关，有30%胆结石病人可终生无症状胆绞痛,临床表现,胃肠道症状右上腹腹膜刺激征阳性Murphy阳性（急性胆囊炎）,临床表现,Mirrizi 综合征 反复胆囊炎、胆管炎表现其他：白胆汁、继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。,慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感,诊断,病史体征影像学：首选B超 强回声光团+声影+移动性.CT、MRI、口服胆囊造影,治疗,首先手术治疗，急性炎症者应先控制感染手术指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、病程超过5年，50岁以上的女性，老年人心肺功能不良、合并糖尿病,治疗,手术治疗方式：1、开腹胆囊切除术 2、腹腔镜胆囊切除术（LC）3、腹腔镜保胆取结石术,腹腔镜胆囊切除术,胆管结石,胆色素结石形成机制,胆道感染及梗阻钙离子作用虫卵和成虫的尸体作为结石的核心,病理生理,肝外胆管结石胆管梗阻胆管扩张（管壁充血、水肿）继发感染胆汁淤滞肝细胞损害 肺内胆沙性血栓 感染性休克胆管壁糜烂坏死胆管与肝动脉、门静脉瘘出血胆石嵌顿于壶腹部胰液排除受阻胰腺炎,AOSC,病理生理,肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌,临床表现,肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床症状。当结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎症状 Charcot三联症 腹痛 寒战、高热（表现为弛张热）黄疸（多为间歇性和波动性）,临床表现,单纯肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、消瘦、体弱等。,诊断,根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征实验室检查：合并感染时，白细胞、中性粒细胞；肝功能异常，胆红素B超、PTC、ERCP、MRCP,治 疗,外科手术治疗为主，原则是：尽可能在手术中取尽结石 去除感染的病灶 保证手术后胆管引流通畅,手术治疗,（一）胆总管（高位胆管）切开取石、T型管引流术。,放置T管的目的：支撑胆道引流胆汁和减压引流残余结石术后经T管溶石或造影，经窦道取石,T 型管,治疗,手术治疗：（二）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,治疗,（三）Oddi括约肌成形（四）肝叶切除术（五）经内镜Oddi括约肌切开取石术（六）腹腔镜在胆总管手术中的应用,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,概念,急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）,病 因,胆管结石 最常见的梗阻因素肿瘤炎性狭窄蛔虫,病理生理,胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆道压力增高，肝细胞大量坏死，胆小管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝静脉到达全身，引起全身的化脓性感染和多器官功能损害,临床表现,起病急骤，病情进展迅速，若不紧急救治可导致死亡主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。,诊断,典型的Reynolds五联征血常规检查：白细胞计数中性粒细胞明显，肝肾功能异常，凝血酶原时间延长，血气分析、尿常规异常。影像学检查：B超、PTC、ERCP检查。,治 疗,治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。手术力求简单有效，达到有效减压和减轻感染的目的。多采用胆总管切开减压T管引流术。,非手术治疗,非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。禁食、持续胃肠减压解痉、止痛抗休克抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小的抗生素。其他：吸氧、降温、营养支持引流：PTCD、ENAD,护理,护理评估（一）术前评估 健康史及相关因素：一般资料既往史：有无反酸、嗳气，饭后饱胀、厌油或进食后引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或排除蛔虫史；有无胆石症、黄疸病史发病情况、发病的原因与诱因。身体状况：局部、全身、辅助检查。心理和社会支持状况。（二）术后评估,护理诊断,疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻，胆道平滑肌和Oddi括约肌痉挛有关。体温过高 与胆管结石梗阻急性胆管炎有关。有皮肤完整性受损 与胆管梗阻、胆盐沉积黄疸、术后胆汁渗漏有关。潜在并发症 出血、胆瘘及感染。,护理措施,术前护理1、病情观察：疼痛性质、程度，有无寒战高热、黄疸，有无出现并发症如：胆囊穿孔、急性胰腺炎、AOSC2、抗炎、对症治疗：高热、疼痛,护理措施,术前护理3、营养支持：急性炎症者禁食水、胃肠减压，维持体液、电解质平衡，静脉营养支持治疗。炎症控制后给予低脂、低蛋白、高热量高维生素易消化饮食纠正低蛋白血症4、纠正凝血功能障碍5、黄疸病人皮肤护理：禁用肥皂等刺激性沐浴露,护理措施,术后护理1、病情观察：生命体征、切口、引流管、腹部情况，食欲、黄疸消退情况，大便的颜色、血清胆红素等2、卧位与活动：半卧位，鼓励早下床活动，但肝叶切 除者除外,护理措施,术后护理3、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系4、营养支持：饮食逐步过渡，低脂为宜5、并发症的预防及处理：出血、黄疸、感染 胆瘘,1、妥善固定2、保持引流通畅，维持有效引流3、观察引流量、色、质的变化4、严格无菌操作，预防感染5、适时拔管：一般开腹手术2周，腹 腔镜手术需一月方可考虑,T管引流护理,T管引流护理,拔管的指征：一般术后2周，腹腔镜手术在一月后，病人无腹痛、发热，黄疸消退；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至200ml，色清亮；胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。若胆道造影发现结石残留，则保留T管，6周后行胆道镜取石,健康教育,饮食：低脂、高蛋白、高维生素高碳水化合物易消化饮食，少食多餐，注意饮食卫生。养成良好的工作、休息规律，避免劳累。中年以上的胆结石患者，应定期复查或早期手术，肥胖者减肥。自我监测：出现腹痛、发热、黄疸及时就诊带T管出院的病人教会自我护理T管，指导其不适随诊，按时复查。,思考题,1、什么是AOSC，其处理原则是什么？做为护士如何进行抢救配合？2、胆道术后常见的并发症有哪些？如何观察和处理？3、T管引流的护理要点有哪些？,THANK YOU!,Class is over,