《病理临床全》PPT课件.ppt

病理与临床,陈 莉,南通大学医学院,病理学：疾病的病因（etiology）发病机制（pathogenesis）病理改变（pathological changes)（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。,病理学并不是病变组织形态学的同义词，这是一个过时的概念。病理学包括了从病变分子水平到机体出现疾病中的功能和结构变化的知识和理解。形态与机能局部与整体病变与临床机体与环境理论与实践,Sir willian:As is our pathology,so is our medicine病理为医学之本。,医生的医生（pathologists are“doctorsdoctors”）病理为临床提供确诊依据。病理医生为临床医生答疑解惑，搞清疾病 的来龙去脉。病理医生是临床医生的帮手和朋友。疑难病例讨论会上通常不可缺少病理医生。,病理诊断：病理学家看片匠，不是看图识字。不仅能看片诊断，还要能讲出充分 的诊断依据来。病理分析：说清疾病的病因、发病机制与转归。临床病理讨论会。病理研究：针对病理问题开展科学实验研究。,如何成为病理学家病理理论：从大学病理到临床病理理论能举一反三。实践经验：工作时间长经验多。努力程度和学习能 力差异很关键。临床知识：必须系统学习过临床医学。博学多才：组织胚胎学、解剖学、免疫学、肿瘤学、细胞与分子生物学等。外语水平：打开交流窗口，接触新知识。,做病理医生难；优秀的病理医生必须活到老学到老。病理医生由过去的”幕后英雄”越来越置身于人们的视野之中。,第一节 病理诊断,一、病理诊断的意义 1、正确的病理诊断提供临床治疗的依据 2、正确的病理诊断提供患者预后的信息 一张切片定生死 病理诊断的意外收获：,病理诊断是金标准“最后的诊断”。“最后一句话由病理学家来说”。病理诊断通常有确诊意义。病理诊断是临床科室与病理科之间一种特殊 形式的会诊。当病理确诊结果与影像学等其它诊断不一致时，以病理为准。,临床病理诊断的首要任务良恶性肿瘤鉴别肿瘤病人及其医生最关心的是良恶性病理是确诊肿瘤良恶性的金标准,不做病理后患无穷不可缺少的一张纸：病理报告，责任的转移。原则上切了就送病理，送了就做。举证倒置强调了病理检查的重要性，呈堂证供。,二、病理申请单的内容与意义 1、年龄2、性别3、部位（1）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标准（2）发生肿瘤部位的深浅与肿瘤诊断有关（3）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后不同4、病史与临床症状 病理与临床紧密结合才能将病理诊断的作用发挥至极限。,Ackerman（1997）指出“对病变淋巴结的组织学诊断相当困难，在淋巴结上作出错误诊断要比任何器官都高，最常见的是将淋巴结良性病变误诊为恶性淋巴瘤。”有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中特别强调了临床、病理、X线密切结合。,如何得出病理诊断患者标本的病理学检查；病理医师的病理学理论知识、有关技术 和个人专业实践经验；结合有关临床资料和其他临床检查；经分析和综合，得出有依据的主观判断。,三、病理诊断报告病理科是医院学术水平和科研能力的一个窗口。看病理科怎么样，首先要看它的病理报告是否准确、及时、完整。病理报告是病理科质量主要体现1、病理诊断包括内容（三部分）肉眼检查所见 显微镜检查所见 病理诊断,2、病理诊断报告组成（1）主要部分（2）辅助部分（3）附注、补充说明或讨论（4）建议,应该了解并不是所有的病理报告都是金标准。病理诊断具有不同程度的相对性。病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。,3、病理报告与书写形式,四类病理诊断（1）完全肯定的病理报告（2）不完全肯定的病理报告 意见诊断：(右颈部)淋巴结见少量的异 型淋巴细胞浸润，可能是白血病改变，建议检查血象及骨髓象以进一步确诊。（3）描述诊断：（4）阴性诊断（量少质差）,前缀有含义表示不是肯定诊断，没有完全的把握。考虑(为)：通常 80。可疑：通常 60。符合：通常 40。有时也表示更高。不排除：通常 20。倾向(于)、首选、请除外、待排除、可能为、建议。,后缀有提示侵犯包膜(考虑)，请注意复查(随诊)。结构不清，请(必要时)再取送检。组织(细胞)固定(较)差。请结合临床诊断。“？”,括号有说道 标本名称或取材部位上括号，表示是由临床医生取的。病理医生只对镜下诊断结果负责，而对部位是否与实际相符不负责。(胃窦)腺癌;(鼻咽)低分化鳞状细癌。有的病理医生对个别词汇括号，表示括号内诊断不完全肯定。食管下段(腺)癌。,四、病理诊断的质量保证与质量控制 病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证质量，即质量保证（Quality Assurauce QA）。由本科室或相关机构进行质量检查，通过系内会诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明确的要求，以控制其质量水平，即质量控制（Quality Control QC）。,五、病理会诊与读片会1、病理会诊个人会诊（personal consultation）因为未能明确病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要求得到另一位医师的意见。医院会诊（institutional consultation），病人转院治疗时，或是质控中心出于质量保证的需要检查切片。病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证提供切片具有代表性，能够充分显示出有疑问的病变，对严重的有分歧的病例要及时进行讨论，进行相关研究。,2、病理读片会 读片会是继续教学的重要环节:病理医师从本科或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业务。读片会的内容可以是疑难病例、典型病例、新发现的病例等，通过读片不断总结经验教训。在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的变更，及本学科新的学术与研究热点。,五、病理诊断的局限性只诊断有形态改变者。只反映疾病阶段变化。受制于标本代表性程度。只反映当时认知程度与标准：有不确定性，尤其交界性病变。“同形异病”难以作出区别诊断。,第二节 病理与临床的关系一、病理医师与临床医师的关系1、临床医生活检标本取材原则 取材要取最可疑的病灶；应在病变与正常组织的交界处取材；避免坏死组织及明显继发感染区；不要沿病灶做水平切取，应垂直切取且有一定的深度；活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹；大的标本宜对解剖位置标记；淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。,2、临床医生病理送检注意事项 活检标本要有代表性；对送检的各种病理标本应在取出后保持完整，有必要先送病理医生进行全面检查。正确填写检查申请单；病理标本及时送检与固定：注意同一病人的不同标本应分别置于不同的容器中；熟悉各种病理诊断方法的适应范围及其局限性。了解病理诊断的种类；了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片的适应症，不同组织准确率有所不同。临床医生应有一定的病理知识。,3、组织标本的协调与处理 标本在新鲜时就应该进行分门别类的处理，病理医生的职责是协调这些工作，并结合每项工作提供的信息，最后作出综合性诊断，为临床医生提供尽可能多的信息。,4、学习与应用新技术 病理工作者迎接挑战的方法：学习+共享经验,二、病理工作与社会的关系 尽管病理学作为专业性很强的实践课程，但对疾病的认识和医学知识的发展，对病因，伤残和死亡的观点均对社会产生广泛的影响。有时对疾病病因的争论是与社会和政治相关。,评估一个国家的健康状况，运用病理学的方法无论在活体活检或死后尸检中都是最可靠的，这门学科在计算人群某种疾病的发生率上起着重要的作用，并根据病人所能得到的最大利益来部署预防和治疗资源。当癌症统计数据是根据组织学所提供诊断作为基础时，其结论最为可靠。病理学的很多方法都能用于人群中疾病筛查的早期发现。使部分肿瘤的发病率和死亡率下降。,第三节 病理工作的基本流程一、临床病理科的业务范围1、临床病理 ABC尸检(Autopsy)：活检(B iopsy)：手术或内镜取材，术中冰冻，特殊穿刺：肾、肝和前列腺等。细胞学(C ytology)：针吸活检，浆膜腔脱落 细胞，宫颈刮片，溢 液，其它涂片和刮片等。,二、病理标本的大体观察与取材查对；了解有关临床病史、相关的实验室检查结果；标明解剖学位置。,1、组织及时固定：固定液为组织体积的10倍以上。最常用的固定液为10%formalin，其渗透组织的能力为1mm/小时，大标本一般需6-12小时。胃肠等腔道器官应剪开，用大头针钉在硬纸板上，面朝下固定，肺固定时其上应加上脱脂棉。钙化组织与骨组织应脱钙处理，骨标本一般需2-3周固定。结核病变应加长固定时间。固定标本不能冻存。若当时无合适的固定液，可将标本浸泡于生理盐水中冰箱内保存。若需要特殊处理标本，如微生物培养、免疫组织化学、电镜观察等，外科医生在手术前就应与病理医生联系来确定组织特殊的固定方法。,2、取材：详细记录薄片1.5*2*0.2cm3。或面包卷（必要时应画简图示意），取材数量不宜过少；瘤周淋巴结应全部取材，多发性肿瘤结节也应编号逐一取材。肿瘤标本应该取瘤组织、交界处组织及手术切缘或管道断端。切取纤维组织、肌肉组织时尽可能按纤维平行走向切取，小组织应滤纸包裹或用伊红标记。,三、病理切片1、冰冻切片 冰冻切片可以在病人术中进行，以便外科医生决定下一步的治疗方案。对病理医生来说诊断冰冻切片要求快、准、可靠。决定良恶性，手术切缘，转移，组织保存；但冰冻切片质量不如石蜡切片，取材亦有限。,术中病理目标为术式的选择提供依据。建议外科医生下一步怎么做比给 出一个特异性病理诊断还重要。,2、石蜡切片 石蜡切片虽需较长的制备时间（大约12-24h），但石蜡切片的优点恰是冰冻切片所不具备的，可以多取材、多切片。某些组织如脂肪、骨等冰冻切片难以切取，而石蜡切片可以获得满意的结果，特别是有些软组织的肿瘤最好用石蜡切片来诊断。石蜡切片也有利于永久性的保存。根据需要针对特定的组织成分如粘液、糖原、胞浆内颗粒、色素、胶原、细菌、真菌等可采用特殊的组织化学染色。,3、切片的制作过程水洗 将固定液甲醛尽量洗脱。脱水和透明（室温18）从70%、75、80%、85、90%、95%、95，每次2-3h，无水酒精两道，各0.51h。胃肠、宫颈等活检小块组织只需80%-100%酒精各30-45m。脱水后，用两道二甲苯使组织透明，每道各30-40m。浸蜡 在熔化的石蜡内浸渍，蜡的熔点在52-56之间，室温低，用稍低熔点蜡，室温高，应用高熔点硬蜡。浸蜡温度控制在60-62左右，每道1.5-2h，共两道，总浸蜡时间不宜超过4h。包埋 石蜡包埋，将熔化的石蜡（熔点58-62）倒入包埋框，用加温的镊子将浸蜡的组织块放入，注意特殊包埋面，用镊子轻压组织使之平贴于底部，小块多颗组织尽量放在一起在一个平面上。包埋完毕，蜡块稍凝后，用冷水冲洗，待其凝固，取出蜡块，修整切面，置冰室冷冻使之加速凝固。,切片 切片厚度为4-6um，切下的蜡片要求完整、薄、均匀。正面向上铺在温水中（水温应低于蜡熔点10-12）。夏天切片应准备冰块，以冷却蜡块与刀片。展片与捞片 展片水温应在42-45之间。捞片时载玻片应干净，选择完整、无皱褶的蜡片，贴覆于玻片1/3处，皮肤组织表面向上，胃肠等应将浆膜面向上铺片。烤片 一般在60的温箱内烤片0.5-1小时左右，血凝块、皮肤组织应即时烤片，脑组织应待晾干后烤片。（8）脱蜡 经二甲苯两道，分别20分钟和15分钟，无水乙醇5-10分钟，95%、90%、85%酒精各两分钟，自来水洗两分钟。,（9）HE染色 苏木素染色1-5m，经水略洗1m，用1%盐酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自来水或弱碱液（稀氨水1%反蓝30s）蓝化并流水冲洗5m以上，最后入伊红复染1m左右。（10）脱水和封片 脱水时，80%酒精一道，85%、90%、95%各两道，各1m，无水酒精两道各2m，二甲苯三道各2m，随后用中性树胶封固，盖上盖玻片，不能留有气泡，最后粘贴标签，做好标记。,三、镜下观察与诊断查对，避免漏诊，全面，从低倍镜到高倍镜观察，客观，不可先入为主迎合临床诊断，细致,要注意寻找淹没在炎症细胞中的癌细胞，有些不典型增生与原位癌很难区别.,病名有依据严格按书上的病名诊断。“WHO肿瘤分类”是权威。确定者一字不差，经得起考验。肿瘤诊断与分类目前推荐世界卫生组织的标准，这将有利于与国际接轨，而且使病理诊疗工作与学术交流更加规范。,恶性肿瘤分级肿瘤分化程度、异型性、核分裂I级：高分化，象正常组织细胞。II级：中分化，有点象。III级：低分化，很不象。级：未分化，完全不象,癌症癌癌症 cancer恶性肿瘤。癌 carcinoma上皮来源恶性肿瘤。腺鳞癌腺癌鳞癌。“肉瘤”不可乱用“长了个小肉瘤,没事”。肉瘤 sarcoma间叶来源恶性肿瘤。癌肉瘤 carcinosarcoma癌肉瘤,母细胞瘤幼稚和神经组织起源的肿瘤。恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤。良性：软骨母细胞瘤、肌母细胞瘤、脂 肪母细胞瘤、血管母细胞瘤。中间型(交界性)：侵袭性骨母细胞瘤。,多胚层肿瘤 一胚层：肿瘤。两胚层：混合瘤。三胚层：畸胎瘤，不成熟畸胎瘤恶性。,“瘤”不都是良性的恶性：精原细胞瘤、内胚窦瘤、弥漫性间皮瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、胶质母细胞瘤。交界性：巨细胞纤维母细胞瘤。“病”也分良恶性良性：子宫腺肌病、乳腺纤维腺病。恶性：白血病、霍奇金病。瘤病：表示多发。纤维瘤病、大肠息肉状腺瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病、淋巴管瘤病叫“瘤”不是瘤动脉瘤，结核瘤，创伤性神经瘤,“肉瘤”不都是恶性的 隆突性皮肤纤维肉瘤-中间型(交界性)：恶性程度介于纤维瘤与纤维肉瘤之间。预后：易复发，极少转移，也称恶性潜能未定的潜在低度恶性肿瘤，按低度恶性治疗。基底细胞癌基底细胞上皮瘤：低度恶性。及时治疗多可痊愈。腺淋巴瘤。淋巴瘤性甲状腺肿乔本氏病。,黑色素细胞性肿瘤良性：痣。恶性：(恶性)黑色素瘤。“狡猾”的报告:“皮肤痣或黑色素瘤”。,癌前病变粘膜白斑。乳头状瘤。皮肤慢性溃疡。慢性宫颈炎伴糜烂。乳腺纤维囊性病(增生性纤维囊性变)。慢性萎缩性胃炎。慢性胃溃疡。慢性溃疡性结肠炎。结直肠息肉状腺瘤。肝硬化。,FNAB的成败在于（1）击中目标；（2）制成的一张薄而均匀的涂片；（3）细胞学的经验。,第四节 细胞病理学一、细针穿刺吸取细胞学（FNAB）概述,禁忌症:有出血性素质或出血倾向的病人。并发症:极少转移或沿针道扩散的问题。FNAB检查的局限性在于吸取组织较少，有时为诊断带来困难，可以在重复针吸复查中加以解决。局限性:FNAB对肿瘤生长的组织特异性与分型及判断转移癌的组织起源尚有局限性。,二、主要脏器的FNAB检查简介及意义,甲状腺 乳腺 肺淋巴结 肝 胰 肾 前列腺 睾丸,第五节 术中病理诊断(Intraoperative Pathologic Diagnosis)手术中病理诊断的方法包括冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断。其中以冰冻切片应用较广,约占各医院病理活检标本的10%。解决手术台上的诊断问题。,一、冰冻切片的用途1、决定病变的性质 2、确定切除边缘是否有残留的癌组织3、辨认组织4、确定有无淋巴转移癌正如Ackerman所说：冰冻切片是为外科医生确定治疗的决心所必需。,二、冰冻切片诊断的局限性 1、冰冻切片技术的缺陷是切片质量差。2、采取活检组织时易造成肿瘤的种植，3、不适用于骨组织和脂肪组织。4、取材局限。5、诊断要求有一定经验的病理医生承担。,三、冰冻切片诊断的注意事项 1、临床资料与病理所见相结合 2、检查大体标本要仔细，也要避免看了大体标本就下结论。3、要注意各部位可能发生的异位或胚胎残留组织。4、镜检中如看到可疑肿瘤组织不能确诊时，可将冰冻 组织深切一张，或重切一块组织再做。5、观察切片要有顺序,冰冻切片有以下特点：(1)细胞形态改变(2)细胞内出现大量空泡。(3)间皮细胞增生，易误诊为腺癌细胞。(4)对一些腔隙结构辨认不清(5)肺泡上皮细胞的变异。(6)淋巴结一般不作冰冻切片（7）骨基质与透明变性区别（8）脑肿瘤的鉴别,术中病理更需谨慎空口无凭：传错电话酿惨祸。眼见为实：手术室中的传真机。没有十足把握，诊断不明确时的前缀：考虑、可疑、符合、不排除。经典托辞:“待常规病理石蜡切片确诊”。,七、手术中细胞学诊断 细胞学检查是冰冻切片诊断重要的助手，而不是竞争对手，手术中细胞学诊断的总准确率(9798)，比冰冻切片准确率略低。,1细胞学诊断的优点(1)适合于基层医院。（2)细胞的细微结构清晰。(3)适用于难以切片的组织。小活检标本与液体标本。(4)制片速度快。（5）适用于传染性疾病的诊断，避免恒冷切片机的污染和消毒。,2细胞学诊断缺点(1)细胞印片或涂片没有组织结构。(2)炎症或其它原因可引起细胞异质性改变。(3)不适用于内分泌肿瘤的良恶性诊断。(4)细胞涂片不均匀，质量差，印片中细胞 成分少，均影响细胞学诊断的准确性。,临床病理讨论会（clinical pathological coferencing CPC）对提高临床诊断和治疗水平，对医学发展有重要的意义，从某种意义上讲是尸检的延伸，是从更深的层次上探讨临床对患者进行治疗的成功或失败，使尸检工作结果上升为理性认识。探讨我们工作中忽视的现象，吸取教训，学会辨证地分析客观观察的方法，这是其它方法无法代替的，无论哪一科哪一级医生都一样，当然也包括病理医生。,刀刃上的舞者小错酿大祸：技术人员也重要。一个倒霉的病理医生：胃溃疡报了腺癌。大意失荆州：溃疡性结肠炎报了恶黑。常在河边走能不湿鞋吗？：没有。行规与医德。临床出错象开汽车车祸多而轻，病理出错象开飞机失事少却重。,一脚在医院一脚在法院 人命关天：病理医生的诊断错误危害很大。没完没了：切片和资料保留 30年。铁证如山：镜下视野不变，诊断标准随时代而变，但是大的原则不能变。铁打的切片，流水的病理医生，一代更比一代强，一代更比一代要求高,病理报告与官司“要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了就是万元户”。病理报告经常在医疗诉讼中起关键作用。律师进医院美国病理医生窗前的广告：“如果你要告医生，请打律师免费电话 800”。医疗纠纷越来越多，各大医院纷纷聘请律师顾问。专办医疗纠纷的律师多起来，其中不乏懂病理者。,三、组织化学技术（Histochemistry）四、免疫组化和免疫荧光法Immunohistochemistry and immunofluoresence）,第七节 病理学发展概要一、大体病理学（Gross pathology）二、光镜技术（light microscopy）Rudlf Virchow(18211902),德国的病理学家，细胞病理学的创始者。,常用肿瘤标记物 辅助鉴别来源：CK,EMA,Vim,CD45Ro,CD3,CD20,F8,CD34,CD117,TG,Lys,SMA,ACT,S-100,NSE,Syn,PSA,Mc,Cal等。辅组区分良恶性：CA125,CA15-3,CEA,AFP,P504s,c-erbB-2等。,五、电子显微镜技术（Electron microscopy）六、生化技术（Biochemical techniques）七、血液学技术（Haematological techniques）八、细胞培养（Cell cultures）九、医学微生物学（Medical microbiology）,十、分子病理学（Molecular pathology）分子病理学的定义：在蛋白质和核酸水平上，应用分子生物学技术研究疾病发生、发展过程的病理学的分支学科。分子病理学的任务：在研究生命现象的分子基础上，探索疾病状态及愈复过程中出现的细胞生物学和分子生物学现象。分子病理学的作用已证明在各种疾病的诊断中。,1、流式细胞术（flow cytometry FCM）,2、生物芯片在病理中的应用 高通量、微型化、自动化、成本低、防污染3、原位杂交技术（in situ hybridization）,十一、远 程 病 理 学（telemedicine）十二、图像分析技术（image analysis）十三、扫描探针显微镜,病理越来越重要手术越做越细，病理项目越来越多。标本越来越小(穿刺)、越来越碎(腔镜)、越来越煳(电切)。病人维权意识越来越强，病理报告的法 律作用越来越大。病理诊断的准确性和科学性要求越来越高。,结束语病理学知识的增长点1、对疾病本质的认识更加深化；2、发现致病基因和相关基因及相应意义；3、肿瘤基因诊断、基因治疗和发生机制的解释；4、新技术、新方法迅速增长；5、病理学新分支的出现（地理病理学、社会病 理学等）。,学好临床病理有用 医疗：深入理解疾病，指导诊断和治疗。科研：免疫组化、原位杂交、疾病模型、动物实验。升学：大多数临床学科的专业基础。教学：把疾病从基础到临床讲透。,怎样学好临床病理 熟读一本书：临床(诊断、外科)病理学。拿起一支笔：多记笔记、多写文章。练就一双眼：多看标本和切片。勤奋有收获：病理专业得天独厚。世上无难事：读书实践总结提高。,临床病理论坛中国病理学网(CPN)中国病理工作者委员会(CCP)网 中国细胞病理学网病理学园地华夏病理学网,思考题,病理诊断的局限性临床医生活检标本取材原则病理检查的基本流程什么是细针穿刺吸取细胞学（FNAB）,其诊断的成败因素?与脱落细胞检查的区别?有哪些禁忌症,并发症和局限性？术中病理诊断的作用有哪些？其局限性？分子病理学（Molecular pathology）的定义和任务：,谢谢！,