《病史采集》PPT课件.ppt

2009年中医、中西医结合医师资格实践技能考试培训,第三站：病史采集 温州市中医院 林上助,病史采集,如何采集病史？,1条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问2 抓住重点，从现病史入手 病因与诱因 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 3 避免人为影响，准确真实了解病情 4 态度和蔼，系统全面采集病史,既往考试采集病史存在的问题,1 条理不清2 不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）进行问询3 问诊内容不全面4 有提纲内容，但缺少具体内容5 无实质内容,采集病史的思路,根据主诉考虑有哪些病的可能为了弄清这些病应如何进行病史采集为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什么,第三站 临床答辩样题,一、病史采集样题样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加重5天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。,评分要点,一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系；（2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况；（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状；（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过（1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？（2）用过何种药物治疗？效果如何？,（二）相关病史1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史等；2、既往有无药物过敏史。二、问诊技巧（一）条理性好，能抓住重点；（二）围绕病情询问；（三）问诊语音恰当。,发热,人体正常体温 口测法：36.337.2 肛测法：36.537.7 腋测法：36.037.0,发热的临床分度：低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41 以上,西医发热的原因 1感染性发热 2 非感染性发热 无菌性坏死组织吸收 变态反应 内分泌与代谢疾病 体温调节中枢功能失调 某些直接导致皮肤散热减少的疾病 自主神经功能紊乱,临床常见的热型,1 稽留热2 弛张热3 间歇热4 不规则热5 回归热,中医对发热的认识,1 恶寒发热2 壮热3 寒热往来4 潮热5 不规则热6 身热不扬,发热采集要点,1 起病的缓急、诱因，加重或缓解因素2 年龄与性别3 发热的程度和热型及持续时间4 伴随症状5 治疗经过6 一般情况7 相关病史,发热病史采集举例,1 男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天2 男，7岁，发热伴咳嗽2天3 女，20岁，发热伴腰痛3天4 男，9岁，发热伴呕吐3天5 女，40岁，发热伴腹痛3天6 女，40岁，发热伴黄疸5天,头痛,引起头痛的原因 1 颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛等 2 颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病等 3 全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如贫血等 4 神经症：神经衰弱及癔病,头痛伴脑膜刺激征的临床意义,颅内感染、蛛网膜下腔出血等,颅内压增高头痛的特点,头痛伴剧烈喷射状呕吐,神经性头痛特点,多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短暂,采集要点,1 起病的缓急与年龄2 头痛的部位3 头痛的程度与性质4 头痛的发生与持续时间5 影响头痛的因素6 伴随症状7 治疗经过8 一般情况9 相关病史,头痛病史采集举例,1 男，49岁，间歇性头痛3年2 男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天,胸痛,引起胸痛的原因：1 胸壁胸廓疾病 2 呼吸系统疾病 3 心脏与大血管疾病 4 纵隔疾病 5 其他如食道疾病等,胸痛的性质与临床意义,1 肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛2 带状疱疹刀割样痛或灼痛3 食管炎烧灼感4 心绞痛压榨性伴窒息感5 急性心肌梗死疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射6 干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛7 原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤闷痛,心绞痛与心肌梗死的胸痛特点,食管炎引起的胸痛特点,呈烧灼感，部位多在胸骨后，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服制酸剂和促动力药可减轻或消失，伴嗳气、反流、泛酸,胸痛病史采集要点,1 发病年龄与性别2 起病急缓及持续时间3 胸痛的性质4 胸痛的部位及特点5 影响胸痛的因素6 伴随症状7 治疗经过8 相关病史9 一般情况,胸痛病史采集举例,1 女，55岁，发作性左胸疼痛半个月2 男，25岁，胸痛伴发热咳痰三天,腹痛,腹痛病因：1 急性腹痛：腹腔内脏器急性炎症，腹膜急性炎症，腹腔内脏器阻塞或扩张，腹腔内脏器扭转或破裂，腹腔内血管病变，腹壁病变，胸部疾病所致的腹部牵涉痛，其他如铅中毒等。2 慢性腹痛：消化性溃疡，腹腔内脏器的慢性炎症，腹腔内脏器慢性扭转，腹腔内实质性脏器病变，腹腔内肿瘤，中毒与代谢障碍，神经精神因素等。,急性腹痛的特点,起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。,腹痛的常见伴随症状及临床意义,1 急性腹痛伴发热寒战2 腹痛伴黄疸3 腹痛伴休克4 腹痛伴呕吐5 腹痛伴腹泻6 腹痛伴呕血或柏油样便7 腹痛伴便血8 腹痛伴里急后重9 腹痛伴血尿,胃和十二指肠溃疡腹痛的特点,胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解，其规律是：进食疼痛缓解。十二指肠溃疡：痛的部位常在剑突下偏右，空腹时痛，餐后3-4小时发作，进食后缓解，其规律：进食缓解疼痛,腹痛病史采集,1 年龄与性别2 起病与诱因3 腹痛部位4 腹痛的性质与程度5 影响腹痛的因素6 腹痛的伴随症状7 治疗经过8 一般情况9 相关病史,腹痛病史采集举例,1 男，36岁，胃脘部疼痛2日,关节痛,关节痛的病因：外伤、感染、自身免疫病、代谢障碍、血液病、退缩性关节病、骨关节肿瘤。,病史采集要点,1 年龄与性别2 起病缓急与时间3 诱因4 关节痛程度5 疼痛部位及单关节痛或多关节痛6 关节痛的演变7 关节痛是否对称性8 关节痛的伴随症状9 治疗经过，一般情况，相关病史,关节痛病史采集举例,1 女，56岁，关节痛1年,咳嗽与咳痰,咳嗽与咳痰的病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素,咳嗽伴咯血临床意义,支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌、二尖瓣狭窄,咳嗽伴大量脓性痰临床意义,肺脓肿、支气管扩张,肺炎球菌肺炎咳嗽与咳痰特点,咳铁锈色痰,咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧的临床意义,见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿。,病史采集要点,1 年龄与性别2 职业与环境3 咳嗽声音、性质与时间4 痰的性质与量5 伴随症状6 治疗经过7 一般情况8 相关病史,咳嗽与咳痰的病史采集举例,1 男，26岁，咳嗽2天,咯血,咯血病因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、其他如血液病等,咯血伴胸痛的临床意义,见于肺炎球菌肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌、肺梗死等,咯血与呕血的鉴别,咯血病史采集,1 年龄2 咯血量3 全身情况4 颜色与性状5 伴随症状6 相关病史7 治疗经过8 一般情况,咯血病史采集举例,1 女，35岁，间断大量咯血伴咳脓痰5天,呼吸困难,引起呼吸困难的主要原因：1 呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺脏疾病、胸廓于胸膜疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍2 循环系统疾病3 中毒性疾病4 血液系统疾病5 神经精神因素,呼吸困难的临床类型,1 肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。2 心源性呼吸困难3 中毒性性呼吸困难4 血源性呼吸困难5 神经精神性呼吸困难,呼吸困难病史采集要点,1 年龄与性别2 呼吸困难发生的诱因3 起病缓急4 患者的姿态5 呼吸困难伴随症状:发热、一侧胸痛、昏迷、哮鸣音、咳嗽咳痰6 治疗经过7 一般情况8相关病史,呼吸困难病史采集举例,1 女，31岁，发作性呼吸困难伴咳嗽2天2 男，67岁，呼吸困难伴两下肢浮肿7天。,心悸,心悸原因：1 心脏搏动增强2 心律失常:心动过速、心动过缓、心律失常3 心脏神经症4 绝经期综合征5 肝心综合征,心悸伴晕厥抽搐的临床意义,见于高度完全性房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征、心房颤动等引起的心源性脑缺血综合征,心悸伴心前区疼痛的临床意义,见于冠状动脉硬化性心脏病、心包炎、心肌炎、肥厚梗阻型心肌病等,心悸病史采集要点,1 发病的年龄与性别2 诱因3 伴随症状4 治疗经过5 一般情况6 相关病史,心悸病史采集举例,1 男，47岁，发作性心悸胸闷2年，加重1日,恶心与呕吐,恶心与呕吐的原因：1 反射性呕吐：消化系统疾病（如咽喉、胃肠、肝胆胰、腹膜与肠系膜、药物反应）循环系统疾病、泌尿相同与生殖系统疾病、眼部疾病、急性传染病、刺激嗅味视觉引起呕吐2 中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、药物或化学毒物的作用、内分泌及代谢障碍、妊娠反应3 前庭功能障碍4 神经性呕吐,恶心与呕吐的病史采集,1 性别与年龄及时间2 呕吐的诱因与特点3 呕吐与进餐的关系4 呕吐物的量与性状5 伴随症状6 治疗经过7 一般情况8 相关病史,恶心与呕吐的病史举例,1 男，54岁，反复上腹部胀满半年，呕吐隔夜食物3日2 男，15岁，呕吐伴中上腹疼痛1天,呕血,呕血的原因：1 食管疾病2 胃与十二指肠疾病3 肝胆疾病4 胰腺疾病5 急性传染病6 血液病7 其他：如尿毒症等,消化性溃疡呕血的特点,一般发生在上腹痛发作期,呕血的病史采集,1 年龄与性别2 起病与诱因3 与腹痛的关系4 出血量5 颜色6 常见伴随症状7 治疗经过、一般情况8 相关病史,呕血病史采集举例,1女，56岁，呕吐咖啡色物1日,便血,便血原因：1 呕血的所有原因2 直肠与肛管疾病3 结肠疾病4 小肠疾病,便血伴里急后重的临床意义,提示肛门与直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等,便血伴腹痛的临床意义,伴慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者消化性溃疡上腹绞痛，黄疸多为胆囊或胆管出血,便血病史采集,1 年龄与性别2 起病缓急与诱因3 血便的颜色与性状4 出血量5 与大便的关系6 伴随症状7 治疗经过、一般情况8.相关病史,便血病史采集举例,1 男，50岁，消瘦3个月，血便1周,腹泻,腹泻的原因：1急性腹泻：急性肠道疾病：急性肠道感染、细菌性食物中毒 急性中毒：动物中毒、植物中毒、化学毒物 传染病 药物性腹泻 其他：如甲状腺危象2 慢性腹泻：胃部疾病 肠道疾病：肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、肠道肿瘤、小肠吸收不良、肠功能紊乱 胰腺疾病 肝脏疾病 内分泌与代谢障碍疾病 药源性腹泻,腹泻伴里急后重的临床意义,见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等,腹泻伴显著消瘦和（或）营养不良的临床意义,多考虑小肠吸收不良的各种疾病消化系统癌和甲亢,腹泻的病史采集,1 发病年龄与性别2 病因与诱因3 起病与病程4 地域与季节5 排便情况与粪便性状6 腹泻与腹痛的关系7 伴随症状8 治疗经过与一般情况9.相关病史,腹泻的病史采集举例,1 男，34岁，腹泻、腹痛5天2 女，30岁，腹泻伴消瘦汗多2个月,黄疸,黄疸的病因：1 溶血性黄疸2 肝细胞性黄疸3 胆汁淤积性黄疸4 先天性非溶血性黄疸,黄疸病史采集,1 年龄与性别2 发病的缓急3 黄疸的程度4 皮肤黄疸的色泽5 尿色的变化6 大便的变化7 持续时间与变化8 伴随的症状9 治疗经过、一般情况、相关病史,黄疸病史采集举例,1 男，57岁，巩膜皮肤黄染1个月2 女，40岁，中上腹疼痛伴发热黄疸3天,消瘦,消瘦的病因：1 内分泌疾病引起的消瘦2 慢性消耗性疾病引起的消瘦3 慢性消化系统疾病引起的消瘦4 慢性感染5 口腔疾病及神经系统疾病6 药物因素引起的消瘦7 神经性厌食,消瘦病史采集,1 年龄与性别2 体重下降的时间3 伴随症状4 地域性5 治疗经过、一般情况6.相关病史,消瘦的病史采集举例,1 男，55岁，消瘦，多饮，多食2个月2 男，60岁，中上腹隐痛伴消瘦2个月,水肿,水肿原因：1 全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其它2 局部性水肿：局部静脉回流受阻、淋巴回流受阻、血管神经性水肿。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,1 基础疾病2 诱因3 水肿部位4 伴随症状5 其它,水肿的病史采集,1 年龄与性别2 诱因3 水肿的部位4 水肿发生的时间5 水肿的特点6 水肿的伴随症状7 治疗经过、一般情况8.相关病史,水肿的病史采集举例,1 男，29岁，水肿反复发作5年，加重一周,惊厥,惊厥的原因：1 颅内疾病：感染、外伤、寄生虫病、血管性疾病、肿瘤、先天性异常及变性疾病2 全身性疾病：感染，缺氧、心源性缺血、代谢和营养及内分泌疾病、中毒。,惊厥的病史采集,1 年龄2 诱发因素与原因3 发作形式4 伴随症状5 治疗经过、一般情况6.相关病史,惊厥的病史采集举例,1 女，2岁，高热1日，惊厥发作半小时。,意识障碍,意识障碍的原因：1 全身性疾病：重度急性感染、内分泌与代谢障碍、循环障碍、药物与化学毒品中毒、物理因素2 颅内疾病：感染性疾病、非感染性疾病,意识障碍程度分级,1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷,意识障碍的病史采集,1 起病及诱因2 年龄3 基础疾病4 意识障碍的过程5 服药史6 伴随症状7 治疗经过、一般情况、相关病史、,意识障碍病史采集举例,1 男，38岁，昏迷伴唇樱桃红色2小时2 女，29岁，昏迷伴汗多、口吐白沫10分钟3 男，50岁，突发半身不遂伴昏迷呕吐半天,少尿,少尿的概念：少尿：400ml/24h或17ml/h无尿：100ml/24h,少尿,少尿的原因：1 肾前性少尿或无尿2 肾源性少尿或无尿3 肾后性少尿或无尿,少尿的病史采集,1 起病缓急与诱因2 临床特点3 伴随症状4 治疗经过、一般情况5.相关病史,少尿的病史采集举例,1 男，46岁，无尿伴恶心、呕吐2日,多尿,概念：2500ml/24h,多尿,多尿的原因：1 渗透性利尿2 抗利尿激素缺乏3 肾小管对抗利尿激素不敏感4 其它：如神经性多尿,多尿的病史采集,1 年龄与性别2 起病急缓与时间3 伴随症状4 治疗经过、一般情况5.相关病史,多尿病史采集举例,1 男，26岁，多尿，烦渴1个月,血尿,血尿的原因：1 泌尿系统疾病：结石、感染、肾炎、肿瘤、畸形、损伤、肾血管病变2 全身性疾病：血液病、感染性疾病、循环系统疾病、内分泌代谢疾病、风湿病3 尿路邻近器官疾病：周围器官炎症与肿瘤,肾脏病变引起血尿的特点,1 血尿为全程性，均匀，颜色为暗棕色2 常伴肾区钝痛或肾绞痛3 血块呈条状，有时可见管型4 一般无排尿不适,膀胱或膀胱颈部病变引起的血尿特点,1.常伴排尿不适的症状，膀胱刺激症状。2.血尿的颜色较鲜红，可能为终末血尿，血块不规则。3.用导尿管冲洗膀胱的方法可以判断血尿的来源。,前列腺、尿道病引起的血尿特点,1.血尿为鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。2.多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现。,血尿的病史采集,1 诱因2 血尿的颜色3 出血部位及血尿特点 肾脏病变引起的血尿特点 膀胱与膀胱颈部病变引起的血尿特点 前列腺、尿道病变引起的血尿特点4 伴随症状5 治疗经过、一般情况6.相关病史,血尿病史采集举例,1 男，19岁，尿血，伴眼睑浮肿2日,休克,休克的原因与类型：1 低血容量性休克：出血与非出血性病因2 心源性休克3 感染性休克4 过敏性休克,休克病史采集,1 其病急缓和季节2 伴随症状3 相关病史,休克病史采集举例,1 男，25岁，腹痛呕血2日，黑便烦躁不安半天2 女，28岁，发热、咳嗽、胸痛2日，神志淡漠2小时3 女，21岁，咽痛2日，打针后突发烦躁伴呼吸困难20分钟4 男，50岁，心前区疼痛伴恶心、呕吐6小时，意识模糊1小时,谢谢！,