颅骨凹陷性骨折临床路径.docx

颅骨凹陷性骨折临床路径(2016年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10：S02.902)行颅骨凹陷性骨折整复术(ICD-9-CM-3：02.02-02.06)o(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)、临床技术操作规范-神经外科分册(中华医学会编著，人民军医出版社)、王忠诚神经外科学(王忠诚主编，湖北科学技术出版社)、神经外科学(赵继宗主编，人民卫生出版社)。1.临床表现：(1)病史：多有头部外伤病史；(2)头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；(3)局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；(4)局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。2.辅助检查：(1)头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；（3）血常规。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度L5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铳（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2 .颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铳（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。3 .大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。4 .合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。5 .开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。6 .手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。7 .对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。（六）术前准备（1-2天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片（根据情况选择）；（4）头颅CT扫描（含骨窗像3D重建）。4 .根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超；（3）头颅核磁共振；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。5 .手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。6 .手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。7 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复4天。1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRE胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。3,术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长，费用增加。2术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。3 .伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月一日标准住院日：7天时间住院第1日住院第2日主要诊疗工作 病史采集，体格检查 病情告知 如患儿病情重，应当及时通知上级医师 完成病历书写 止血、营养神经治疗 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 相关检查 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 止血、营养神经治疗重点医嘱长期医嘱： 小儿神经外科护理常规 一级护理 饮食 止血药、神经营养药临时医嘱： 血常规、C反应蛋白、尿常规（必要时）、大便常规（必要时） 肝肾功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片（必要时） 头颅CT检查长期医嘱： 小儿脑外科护理常规 一级护理 饮食 止血药、神经营养药临时医嘱： 拟明日全麻下行凹陷性骨折整复术 禁食 备皮 术前针主要护理工作 入院护理评估及宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 遵医嘱给药 完成护理记录 遵医嘱给药 生活护理 术前指导情异录病变记口无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3日（手术日）住院第4日（术后第1天）住院第5日（术后第2天）主要诊疗工作 安排手术 术后观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 上级医师查房 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 停用止血药 上级医师查房 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 小儿脑外科护理常规 一级护理 饮食 止血药 神经营养药临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱： 小儿神经外科护理常规 一级护理 饮食 止血药 神经营养药临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 血常规 血生化 头颅CT长期医嘱： 小儿神经外科护理常规 一级护理 饮食 神经营养药临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 换药主要护理工作 观察患者般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切有无渗血渗液 预防并发症护理 完成用药及术后宣教 完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况根据患者病情需要完成护理记录观察患者一般状况及切口情况根据患者病情需要完成护理记录情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6日（术后第3天）住院第7日（术后第4天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 小儿神经外科护理常规 一级护理 饮食 神经营养药临时医嘱：通知出院出院后复查，门诊拆线主要护理工作观察患者一般状况根据患者病情需要完成护理记录完成出院指导帮助患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名备注:1 .院内感染（是/否）院感名称J2 .预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：_天3 .延长住院时间原因:4 .退径（是/否）退径原因:5 .其他特殊事项及原因：