26 第二十六单元 上消化道大出血.docx

26其次十六单元上消化道大出血26其次十六单元上消化道大出血其次十六单元上消化道大量出血【考点纵览】1.上消化道大出血的病因。2 .出血量和临床表现的关系。出血量的估计。活动性出血的推断。3 .紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔二囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。上消化道出血(UPPergastrointestinalhemorrhage)系指屈氏(TreitZ)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过100Oml或循环血容量的20%,其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量削减引起的急性四周循环衰竭。这是临床常见的急症。真题IL上消化道出血范围是A.贲门以上出血B.幽门以上出血C.Treitz韧带以上出血D.空回肠交界处以上出血E.回盲部以上出血答案：C解析：消化道Treitz韧带为界，以上消化道出血称上消出血，以下的消化道出血称下消出血。协和习题.消化性大出血是指几小时内出血量多于：（答案：C） A500mlB750mlClOOOmlD1250mlE1500ml一、病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。43上消化道大出血最常见的病因是（2023）KHTKlA胃十二指肠溃疡B门静脉高压症C应激性溃疡D胆道出血E胃癌KHTX答案：A解析：引起上消化道出血的常见缘由为消化性溃疡、肝硬化合并食道或胃底静脉曲张裂开、胃癌、应激性溃疡等，其中消化性溃疡是最常见的病因。协和习题.上消化道出血最常见的病因是：（答案：）A消化性溃疡B胆道疾病C急性糜烂性胃炎D贲门粘膜撕裂症E肝硬化食管静脉曲张裂开协和习题.消化性溃疡最常见的并发症是:（答案:A）A出血B穿孔C电解质紊乱D癌变E幽门梗阻协和习题.男性，38岁，半月来上腹部不适难过，反酸，2小时前上腹部疼加重，继而呕血约150ml,呕血后难过稍缓解，最可能的疾病是（答案：D） A胰腺炎并出血B慢性胃炎C胆囊炎D消化性溃疡E胃癌协和习题.男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血100ml,2小时后排黑便1次，约300ml,立刻去医院就诊，此上消化道出血最可能是（答案：C）A急性胃炎B慢性胃炎C消化性溃疡D胃癌E应激性溃疡（25题共用备选答案）A.食管静脉曲张裂开出血B.急性胃炎出血C.反流性食管炎出血D.食管贲门粘膜撕裂综合征E.消化性溃疡出血引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是真题2.男性,25岁，3年来右上腹部节律性难过，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然难过加重，伴有黑便，每日24次。答案：E试题点评：右上腹部节律性难过，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。真题3.女性，64岁，进硬食后，突然呕血约800-100OmL色红，呕血呈喷射状，当时心率110次/分，BP136.5kPa(9050mmIIg),既往有慢性肝病史，平经常有肝区难过并伴有腹胀。答案：试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张裂开出血。真题4.女性，56岁,间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部难过加重，昨天黑便两次。答案：B试题点评：有服用非留体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。真题5.男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。二、临床表现(一)主要症状及病生理变更：上消化大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度，呕血与黑粪是上消化道的特征性表现。2023-2-082.上消化道出血的特征性表现是.贫血B.发热C.呕血与黑粪D.氮质血症E.失血性四周循环衰竭答案：C呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短（或食管出血干脆呕出时），则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长,则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白（hematin）,呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑粪（Inelena）。成人消化道出血大于5ml,可出现大便潜血阳性。出血达50ml-70ml可发生黑粪。上消化道短时间内出血达250ml-300ml,可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的削减可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量达400ml-100Oml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等表现。若出血量达全身血量的30%50%（1500ml-2500ml）即可出现急性四周循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。真题.2000-3-52.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于（答案：A）A.出血的速度和量B.出血部位的凹凸C.病变的性质D.凝血机制E.胃肠蠕动状况解析：出血量少，出血速度慢，幽门以下出血可仅有黑便，出血量大，出血速度快，幽门以下出血亦可表现呕血。本题已经明确为上消化道出血，也就限制了出血部位，所以不应选B0（二）发热：多数病人在消化道出血后出现低热，一般不超过38.5,可持续35天。（三）氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮起先上升，24-48小时可达高峰，34天后才降至正常。当BUNgt;8.5mmol/L,而血肌酉千正常时，提示出血量可能已在100Oml以上。10.对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是（2023）.大便潜血阳性B.血尿素氮上升C.血肌醉上升D.血色素下降E.血氨上升答案：B（2023）解析：上消化道大出血可导致肠源性氮质血症，血尿素氮上升。（四）血象:上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与血细胞比容均无变更，因此血象检查不能作为早期诊断和病情视察的依据。一般需经34小时才出现贫血和血细胞比容下降，其程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者有正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后47天可高达5%15%,以后慢慢降至正常。如出血未止，网织细胞可持续上升。9上消化道大量出血后25小时，白细胞计数可升达(10-20)x10/L,血止后23天才复原正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲线裂开出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。三、诊断(一)上消化道大量出血诊断的确立依据呕血、黑粪和失血性四周循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的试验室证据，可作出上消化道出血的诊断。以下2点值得留意。1 .上消化道大量出血的早期识别少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性四周循环衰竭的征象，应与内出血及其他缘由引起的休克鉴别。刚好进行直肠指检，可较早发觉尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。2 .解除消化道以外的出血因素如解除来自呼吸道出血。（二）出血量的估计出血量的估计最有价值的标准则是血容量削减所导致的四周循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态视察，结合患者接受的输血量对血压和心率复原与稳定的效果加以推断。假如患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度在1520mmIIg及以上）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分，即已进入休克状态，属严峻大量出血，需主动性抢救。应当指出，呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有确定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不行能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立刻反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。协和习题.消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是：（答案：A)A定有呕血B定有黑便 C呕血常为咖啡色D出血后难过减轻E出血后可有发热及氮质血症（三）活动性出血的推断有以下迹象的病人，应视为有接着出血或再出血：反复呕血或黑粪次数增多、粪质淡薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠呜音亢进；四周循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动（下降）；红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容接着下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的状况下，血尿素氮持续或再次增高。协和习题.男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3-5次，下列哪项能推断上消化道出血已基本停止（答案：C）血压、脉搏输血后复原正常又恶化B红细胞计数、血红蛋白接着下降C由鲜红色血便变成黑色便D血尿素氮持续上升E中心静脉压不稳定（四）出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因供应重要线索，但确诊出血的缘由与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气银双重对比造影检查、选择性血管造影、99m放射性核素得标记红细胞扫描、吞棉线试验等。14.女，22岁，因服口引味美辛数片后觉上腹痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是A.血清胃泌素测定B.B型超声检查C.X线胃肠专贝餐检查D.急诊胃镜检查E.胃液分析答案:解析:胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。13.在确定急性上消化道出血的缘由时不合适的检查是(2023)A.急诊胃镜B.急诊X线钢剂造影检查C.血常规D.肝、肾功能检查E.腹部B超答案：B(2023)解析：急性出血期，X线钢剂造影禁忌，易诱发出血加重，应在出血停止数天后进行。真题7.明确上消化道大出血缘由的有效、牢靠方法是.三腔管压迫试验B.B型超声检查C.纤维内窥镜检查D.选择性腹腔动脉造影检查E.X线根餐造影检查答案：C解析：上消化道出血首选胃镜检查。协和习题.确诊消化性溃疡出血最牢靠的方法是：(答案：D)A胃液分析B领餐透视C便隐血试验D急诊胃镜检查E询问病史四、治疗(一)一般急救措施患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避开呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变更:视察呕血与黑粪状况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者依据状况进行心电监护。（二）主动补充血容量立刻配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，起先时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖醉或其他血浆代用品短暂代替输血。改善急性失血性四周循环衰竭的关键是要输足量全血。下列状况为紧急输血指征：患者变更体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70gL或血细胞比容低于25%o输血量视患者四周循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应留意避开因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可依据中心静脉压调整输入量。肝硬化患者宜用簇新血。6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立刻赐予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是A.中心静脉压B.肘静脉压C.血压D.心率E.尿量答案：A解析：中心静脉压能较好地反映血容量的状况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的状况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。协和习题.男性，45岁，呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗，此时应首先做哪项处理（答案：）A快速输血B快速补液C口服去甲肾上腺素D肌注立止血E手术止血协和习题.男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查体：BP8.0/5.3Pa,脉搏130次/分。首选治疗措施是（答案：B）A口服抑酸剂B补充血容量C冰盐水洗胃D口服去甲肾上腺素E内镜下止血（三）止血措施1.食管胃底静脉曲张裂开大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：(1)药物止血:血管加压素(VaSoPreSSin)为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，削减门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而限制食管胃底静脉曲张出血。举荐疗法是0.2Umin静脉持续溥注，视治疗反应，可慢慢增加剂量至0.4U/mino但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压上升、心律失常、心绞痛，严峻者可发生心肌梗死。目前主见同时运用硝酸甘油，以削减血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，依据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg,每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌运用血管加压素。生长抑素(SOlnatoStatin)近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未完全阐明，探讨证明可明显削减内脏血流量，并见奇静脉血流量明显削减，后者是食管静脉血流量的标记。该类药物止血效果确定，因不伴全身血流淌力学变更，故短期运用几乎没有严峻不良反应，但价格昂贵。目前用于临床有14肽自然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应留意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂100rng静脉缓注，继以2550ugh持续静脉滴注。(2)气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊复原牵引。气囊压迫止血效果确定，但缺点是患者苦痛大、并发症多(如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等)，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不举荐气囊压迫作为首选止血措施。8.男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1OOOnII来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体：贫血貌，BP90/60mmHg,P120次/分，肝肋下未触及。脾肋下3cm,血红蛋白60gL,红细胞2.61012/L,血小板60109/L,最有效的紧急止血措施是A.三腔双囊管压迫B.补充凝血因子C.口服止血药D.静脉注射生长抑素制剂E.冷盐水洗胃答案：A解析：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张裂开出血，三腔双囊管压迫对此种出血止血快速且效果最好。真题4L肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是（答案：C）A.三腔二囊管压迫B.去甲肾上腺素胃管滴注C.垂体后叶素静脉滴注D.6-氨基已酸静脉滴注E.冰生理盐水洗胃解析：单纯应用垂体后叶素可使冠状动脉收缩，使冠心病心肌缺血加重。协和习题.男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重,以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是（答案：B）口服去甲肾上腺素止血B三腔二囊管压迫止血C输血补液D禁食E肌注立止血（3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时运用，不但能达到止血日的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张裂开出血的重要于段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本限制，患者基本状况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，留意操作及术后处理可使这些并发症大为削减。(4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避开。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。2.非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施(1)抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pHgt;6.O时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pHlt;5.O的胃液中会快速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内PH在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规赐予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高PH优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替丁每次200-400mg,每6小时1次；雷尼替丁每次50mg,每6小时1次；法莫替丁每次20mg,每12小时1次；奥美拉理每次40mg,每12小时1次，可静脉推注或滴注。真题.2023-2-44.男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml,柏油便30Oml来诊，无肝病史。查体：血压90/6Omn)Hg,脉搏100次/分，血红蛋白90g/L,上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择(答案：B)A.维生素Kl静滴B.奥美拉噗静注C.6-氨基己酸静滴D.三腔二囊管压迫E.垂体后叶素静滴试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血,应考虑急性胃粘膜病变所致。赐予抑酸治疗。(2)粘膜爱惜剂：如硫糖铝，一般1g,4-6小时一次，也可2g硫糖铝溶于IOml水中，经胃管注入10-60mlo(3)内镜治疗：内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法,可视各单位的设备及医师的阅历选用。(4)血管栓塞治疗：对其他治疗无效而患者又不能耐受手术者，应行选择性血管造影确定出血部位，并局部栓塞治疗，可达到止血目的。(5)手术治疗：对保守治疗无效者，可行手术治疗。详见有关章节。