神经内镜的临床应用.ppt

神经内镜的临床应用,哈尔滨市第一医院神经外科 屈 洋,尽管十几年前，针对内镜在神经外科的作用在神经外科业内有较大的争议，甚至遭遇了旧的传统观念的抵触。但是由于神经内镜技术在许多传统神经外科疾病的诊疗中优势逐渐的显现，使人们在观念上发生了巨大转变。神经内镜技术在国内得到了普及推广。现在神经内镜技术已经成为神经外科发展中不可缺少的重要领域。,保证手术质量是促进神经内镜发展的基础。任何一项新技术在临床应用之初，都要经历艰难曲折的过程。随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。神经内镜已经成为现代微侵袭神经外科的重要技术之一。未来的神经外科医生应当将掌握神经内镜技术作为事业发展的重要内容。有理由相信，神经内镜技术未来有广阔的发展前景。,Leksell:一个呆子有了工具依然是呆子Yasargil:在现在和将来仪器设备进步的条件下，神经外科医生的知识和技术仍是最重要的Sammi:优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可,脑积水的内镜治疗,定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。病因：1 脑脊液分泌过度 2 脑脊液通路梗阻 3 脑脊液吸收障碍,广义脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室外各部位脑脊液样囊肿硬膜下水瘤狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：应积极手术治疗正常压力脑积水：部分病例外科处理有益低颅压性脑积水：不需外科处理外科脑积水：有外科治疗意义的脑积水高颅压脑积水部分正常压力脑积水（NPH）,单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低；很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人需要外科治疗的脑积水高颅压脑积水能从外科手术中获益的NPH不需外科治疗的脑积水低颅压脑积水有证据证实其为不能从手术中获益的NPH,脑积水的合理定义,“交通性脑积水”的确切含义是什么？全脑室积水一定是交通性脑积水吗？“梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”一个意思？“非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水”一个意思？内镜第三脑室造口（ETV）治疗交通性脑积水可能有效吗？到底哪些（哪类，哪几类）脑积水适合ETV？,既往脑积水分类法的局限性,1.按脑积水对脑功能影响的状况分为3种：静止性、代偿性与进展性 2.按脑积水病人颅内压的高低分为3种：高颅压、低颅压与正常颅压3.按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为13种：A.局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（A1）或非膜性阻塞（A2）；B.单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（B1）或非膜性闭塞（B2）；C.双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（C1）或非膜性闭塞（C2）；D.幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（D1）或非膜性狭窄（D2）；E.全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（E1）或脚间池闭塞（E2）；F.多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；G.CSF通路无阻塞性脑积水：CSF分泌过多（G1）或 脑组织体积减少（G2）,4.按脑积水病因病理学分为8种：先天畸形性、脑膜炎后、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSF分泌过多、脑组织体积减少、混合性、特发性 5.按脑室扩张的严重程度分为3种：轻度，中度与重度 6.按发病的年龄分为3种：婴幼儿、小儿与非小儿 7.按病情的进展速度分为3种：急性、亚急性与慢性 8.按病人CSF化验指标分为3种：正常（细胞数 010/mm3，蛋白 0.150.45 g/L，糖2.53.5 mmol/L）；轻度异常（细胞数 11100/mm3，蛋白 0.462.0 g/L，糖1.52.4 mmol/L）；重度异常（细胞数100/mm3，蛋白2.0 g/L，糖1.5 mmol/L,A1型：侧脑室内膜性阻塞：ESA2型：侧脑室内非膜性阻塞：EE或MEB1型：单侧室间孔膜性闭塞：ES或EMPB2型：单侧室间孔非膜性闭塞：ES 或EE或MEC1型：双侧室间孔膜性闭塞：ES+EMP，或ES+RVSSC2型：双侧室间孔非膜性闭塞：EE，或ME，或ES+RVSS,脑积水术式选择（依据八一脑积水分类法分为13型）,D1型：中脑导水管膜性狭窄：ETV或EAPD2型：中脑导水管非膜性狭窄：ETVE1型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放：ETVE2型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞：RVSSF型：多部位阻塞（如孤立性第四脑室）组合术式G1型：CSF循环无阻塞，CSF产生过多：EC或EE或MEG2型：CSF循环无阻塞，脑组织体积减少：NO,例：CSF循环阻塞情况与脑积水的术式选择,2,4,5,8,9,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,1,脑室内,6,脚间池,7,脑室-矢状窦分流,ETV,内镜隔膜穿通,内镜原孔道成形,早产婴儿脑积水：早产儿原始胚基毛细血管发育不全易出血，常见脑室内出血，约30%最终出现脑积水婴儿出血后脑积水：IPHH，与上述名词指同一类病儿。早产儿生发基质-脑室内出血造成。一般预后较差积水性无脑畸形：是指一种严重脑积水状态，以侧脑室为主脑室重度扩张，大脑半球受到严重推挤，完全或几乎完全看不到大脑半球的容积，皮层菲薄如纸。多见于儿童先天性进展性脑积水未及时诊治者。多预后不良婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室轻度扩大，脑体积正常，无症状。不需处理脑体积减少后脑积水：多见于成人。因各种原因脑萎缩、外伤后脑软化或手术切除脑组织致脑室旁脑组织局部或广泛性体积缩小，脑室被动扩张。当然不需处理,几个特殊类型的脑积水,1965年，Adams首先提出“正常压力脑积水，NPH”这一概念是指脑脊液压力正常（180mmH2O）的隐匿性脑积水，其临床表现有步态失调、痴呆和尿失禁，而非典型的高颅压性脑积水表现。分流术或可使其临床症状改善NPH的颅内压常为正常，但长期持续监测可发现A波或B波NPH和脑萎缩老年性痴呆常难鉴别部分NPH患者可从脑积水手术中获益NPH，仍有许多问题值得研究,正常压力脑积水,脑积水产生机理与病因学,正常成年人 CSF生成速度为 0.3ml/min 50%80%的CSF分泌来源于脉络丛,脑脊液（CSF）的产生与循环,CSF产生过多（CSF Overproduction）（极少见）原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位，脑脊液产量9002000ml/24h解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%的产量）,脑实质内毛细血管内皮细胞处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流CSF循环受阻(CSF Pathway Obstructions)原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）解剖：CSF自脑室系统颅内蛛网膜下腔蛛网膜颗粒颅腔静脉窦CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg(约80mmH2O）脑组织体积减少:局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎后、老年性）,脑积水产生的机理,先天性原因先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因）X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等后天获得性原因出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血炎症后粘连：各种脑膜炎/脑室炎占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等,CSF循环通路阻塞的原因,CSF循环通路阻塞的可能部位,2,4,5,8,9,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,1,脑室内,6,脚间池,7,脑积水的临床表现与检查方法评估,小儿脑积水 患儿头围进行性增大，前囟扩大隆起，头颅与身体的生长比例失调，头大面小、前额突出、颅骨菲薄、头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水对四叠体的挤压出现双眼“落日征”：低头上视困难，露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚至瘫痪等。,脑积水的临床表现,成人脑积水 成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性者，尤其NPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。,腰椎穿刺腰穿TAP试验腰大池引流（ELD）试验脑室穿刺囟门穿刺脑室压监测头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影,脑积水的临床检查,腰椎穿刺可了解CSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染的严重程度腰穿TAP试验对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在12天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94，灵敏度42,脑积水的临床检查,腰大池引流试验（ELD test）腰穿置管CSF持续外引流，10ml/hrx72hr，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100是继腰穿TAP试验之后预测NPH病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPH病人可能从脑积水手术中获益。但前提是腰大池通畅,脑积水的临床检查,脑室穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式有一定风险：颅内出血和感染目的：侧脑室置管实施CSF外引流，了解脑脊液性状、暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染囟门穿刺意义同脑室穿刺；有一定风险是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便的脑室穿刺脑室压监测多采用脑室穿刺置管监测,脑积水的临床检查,头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影CT各脑室的大小、形态室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性脚间池开放或闭塞的可能性有无占位病变有无室周水肿MRI进一步确认上述状况，较CT更可靠必要时MRI增强扫描或水成像能提供更多有用信息。CSF电影判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞，有一定意义,脑积水的临床检查,对影像所示“脑室扩张”，应尽力搞清如下八大问题：1.对脑功能影响如何？静止性？代偿性？进展性？2.颅内压如何？高、低、正常压力？3.病因如何？炎症？出血后？占位压迫？4.CSF循环有无阻塞？部位和性质如何？5.脑室扩张严重程度如何？轻、中、重？6.年龄状况如何？婴幼儿、小儿、非小儿？7.病情进展如何？急性、亚急性、慢性？8.目前脑脊液性状如何?感染？出血？,脑积水的临床诊断,脑积水的治疗考量,脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施脑积水的手术治疗各级医院的医生都在做脑室-腹腔分流手术可出现多种并发症，长期效果差强人意,脑积水治疗现状的总体评价,重建生理循环，重视长期效果降低感染风险，力求手术安全分清轻重缓急，关注病因治疗一个手术有效，不用两个手术一次手术有效，不用两次手术内镜手术有效，不用分流手术矢窦分流有效，不用其它分流一管分流有效，不用两管分流,脑积水治疗的宏观策略（作者建议）,临床正在应用的手术方式：三大类内镜隔膜穿通术（ES，EAP，EMP，ETV）脑室分流术（RVS Shunt，V-P Shunt，V-A Shunt）腰池分流术（L-P Shunt）脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！,对复杂脑积水病例：可能需要内镜技术与分流技术结合可能需要多根分流管组合可能需要导航或立体定向技术配合,目的：重建CSF生理循环 内镜隔膜穿通手术：1.内镜隔膜开窗术(Endoscopic Septostomy,ES)2.内镜室间孔成形术（Endoscopic Monroplasty,EMP）3.内镜中脑导水管成形术（Endoscopic Aqueductoplasty,EAP）4.内镜第三脑室造口术(Endoscopic Third Ventriculostomy,ETV),现代脑积水手术治疗方式（推荐）,分流手术：5.脑室-反向矢状窦分流术（retrograde Ventriculo-Sinus Shunt，RVS S）6.脑室-腹腔分流7.腰大池-腹腔分流,第三脑室底造瘘术,ETV评价不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术，且自然内分流，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式脚间池开放病人ETV有效，临床上60%以上的脑积水病人可从该手术中获益如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，是临床上有些ETV手术无效的主要原因ETV虽不能解决所有脑积水，但的确，它可使众多脑积水患者不带分流管健康生存,ETV历史1923年，Mixter最早介绍ETV60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流上世纪80年代以前，ETV报告多为个案上世纪90年代以来，ETV大宗报告增多1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇作者1999.122011.07，ETV 500例,ETV适应证CSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍，第三脑室扩大明显，三室底平坦或下疝。桥前池无明显狭窄或变形。室间孔无明显狭窄或变形。脑室压大于80mmH2O。,禁 忌 证,交通性脑积水第三脑室底较厚，宽度小于7mm 严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连有反复出血或感染病史；先天性导水管狭窄；常压性脑积水等应慎重考虑。由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍,手术器械,多采用硬性内镜冲洗装置专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头专用的活检钳和显微剪刀专用的球囊导管，用于扩张瘘口。,手术技巧,入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。操作轻柔，避免出血。,第三脑室底常见形态,下疝,平坦,松弛,缺损,造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。瘘口直径不应小于5mm。需将内镜通过Liliequist膜，观察桥前池情况确保内分流通畅。,ETV手术技术麻醉与体位切口设计、消毒铺单钻孔入颅试穿侧脑室扩张皮层隧道送镜鞘入侧脑室进入第三脑室第三脑室底部造口探查脚间池撤镜封闭硬膜、关颅,ETV手术技术,ETV手术技巧头位与体位，头皮切口的位置与形状永远不需扩大颅骨钻孔（810mm足矣）术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口造口直径6mm以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心一定探查脚间池，若发现Liliquist膜不透水，一定打开在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝封闭切口技术术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流强调无菌观念,术后处理,术后第1天做腰穿，放脑脊液2030ml.第2天取半坐位，以利脑脊液循环通路建立。,疗效评价,术前和术后神经系统症状和体征的变化。术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。约60%患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不明显。第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。,术前 术后,MR脑脊液电影,ETV手术并发症感染：3%;出血：2.3%;永久神经系统功能障碍：1.3%;手术死亡：0.1%瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；瘘口过于偏外，可导致动眼神经麻痹。损伤乳头体，可引起术后记忆力缺失。术中打通Liliequist膜，沿着斜坡操作,可能损伤外展神经。50%的患者术后有不同程度的头痛和头晕。52%的患者术后出现发热。癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，下丘脑损伤新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,ETV手术效果：病因对手术效果的影响松果体/中脑被盖肿瘤：84%非肿瘤性导水管狭窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%脑室内出血（成人）：62.5%正常压力脑积水：57.1%,ETV手术效果：年龄对手术效果的影响大于2岁：78.8%不足2岁：54.2%不足1岁：26.7%手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关,ETV手术效果：与分流手术比较,分流失败的病人ETV成功率：71%79%过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流ETV手术效果的评价方法临床表现：相关神经系统症状和体征为最重要的评价指标影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小,脉络丛烧灼术,用于治疗交通性脑积水。手术用双极电凝烧灼脉络丛。注意保护脉络丛附着结构，如穹窿、丘脑和海马等。术中用林格氏液冲洗脑室，将烧灼产生的组织碎屑冲出。,脉络丛烧灼前,脉络丛烧灼后,EAP的特别意义在于对孤立性第四脑室病人，若顺利完成EAP操作，则第四脑室与幕上三个脑室交通，再通过ETV或单管分流即可完成该种复杂脑积水的而处理不要总想以EAP代替ETV，从而重建完全意义上的CSF循环通路只是在影像学显示阻塞为膜性（阻塞行程较短）时，可考虑尝试EAPEAP之后的支架植入，风险更大，没有文献支持EAP手术，要认真设计内镜入颅点和入颅轨迹，保护好绕过室间孔处的脉络丛，以安全完成手术,现代脑积水术式点评之二：内镜中脑导水管成形术（EAP）,导水管狭窄,导水管成形术的优点,恢复脑脊液通路的生理状态。有时第三脑室底不宜造瘘。,导水管狭窄的内镜治疗选择,若导水管阻塞部位长，应采用第三脑室底造瘘术。若导水管由一薄膜闭塞或阻塞部位短，可采用导水管成形术。肿瘤引起的导水管闭塞，或导水管易发生闭塞，可在闭塞部位放置支架。,导水管成形术并发症,眼球运动不协调Parinaud综合征动眼神经或滑车神经麻痹损伤导水管周围灰质,是室间孔阻塞致单侧侧脑室积水患者可选的手术方式对室间孔解剖结构欠清晰者，不要勉强为之，防止室间孔处静脉损伤造成不可收拾的恶果；此时应改行透明隔开窗术双侧室间孔阻塞性脑积水，若通过该术式打开同侧室间孔，同时行透明隔开窗，使双侧侧脑室交通，即可在不置分流管的前提下治疗该类复杂脑积水术后不留异物于颅内，病人易于接受，且长期效果好,现代脑积水术式点评之三：内镜室间孔成形术(EMP),透明隔造瘘术,用于治疗非对称性脑积水。多在三角区入路，在透明隔上无血管区进行造瘘。采用额角入路，在冠状缝前1cm，中线旁开45cm处钻孔。造瘘口直径不小于510mm。,透明隔造瘘术,囊肿-脑室（脑池）造瘘术,脑室或脑池相关囊性病变，引起梗阻性脑积水。瘘口尽量开大，使囊液进入正常的脑脊液循环，防止瘘口闭塞。,透明隔囊肿脑室造瘘,脑室内分隔的治疗,由各种炎症粘连所致，脑室内分隔形成多腔，脑室系统不规则扩张，治疗较为困难。在内镜引导下尽可能打通分隔，恢复脑脊液循环。,脑积水合并脑室系统炎症,脑室系统炎性改变，常伴有脑脊液的吸收障碍引起的脑积水，脑室内形成炎性分隔。内镜下可见脑室壁有一层乳白色颗粒状附着物，在内镜下庆大、激素盐水反复冲洗脑室。炎性组织多较脆，新生血管较多，易出血，操作时应小心。,脑室系统炎症,炎症后的组织内有大量的新生血管，结构较脆，易引起出血。,脑室-反向矢状窦分流 1985年，埃及开罗神经外科专家EL-Shafei报告。至2010年，40年，119例RVS分流中6例（5%）遇到了问题。3例婴儿因感染拔除分流管。另1例婴儿，窦内段分流管在3个月后后退脱出矢状窦。2例年轻成年人，经前额入路治疗急性脑膜炎后脑积水，分别在分流术后第2和第3周因高颅压症状复发返回医院，其中1例昏迷分流管整复前死亡，另1例是因为分流术后增大的脑室回缩，分流管的脑室端缩回脑实质内，分流管前端的CSF流入孔堵塞，在整复术后改善。119例RVS分流中114例（95.78%）从分流手术中获益,RVSS理论基础 Portnoy指出“脑积水的治疗，最理想的方法就是努力模仿CSF的自然引流”。Gartner在1896年指出，“最符合生理学的治疗脑积水的方法就是在脑室和头颈部静脉循环之间建立连接”。人体自然状态下借助两种力量：硬膜窦内的血流冲击压（IP）和直立位置时为保护颅内压不受重力影响颈内静脉塌陷现象来保持颅内压之间的正常关系。我们不能越过人体自然的方式做事情，我们能做的最好的就是模仿人体自然状况。,CSF本来就应该在脑凸面的蛛网膜颗粒流入矢状窦，这是CSF的生理学去路。CSF的脑室-矢状窦分流正是从生理学水平重建CSF循环。人体自身原有的抗虹吸机制继续自然发挥作用，人工的抗虹吸套件和可调压套件均不需要。而反向矢状窦分流，避免了分流管窦内端形成血栓的可能。我们的初步临床实践证明，该分流方式是可取的脑积水分流方式。尤其对于小儿脑积水患者该技术很有优势，避免了体格发育、身材长高可能引起的分流管的问题。该类分流会使小儿复杂脑积水患者受益。,VPS评价不是CSF生理循环的重建并发症多，发生率高，远期效果差强人意针对VPS，需要研究和探讨的问题有许多相对于1990年代之前，VPS在降温相对于内镜手术、窦分流手术和腰池分流手术，VPS不是首选术式,现行脑积水手术点评：VP Shunt,内镜在脑室腹腔分流术中的辅助作用,脑室腹腔分流术中，内镜作用是将分流管脑室端置于合理的位置。在内镜引导下置管，避开脉络丛，尖端与脑室壁保持一定距离。,LPS手术并发症发生率20%25%（其中1/4为机械性原因）；而VPS为52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%5%，感染死亡0.5%特殊并发症：儿童Arnord Chiari综合征 2%，神经根症状1%5%很少发生颅内并发症，无脑内和脑室内并发症LPS效果及评价有效率24%90%，多50%65%术后长期效果不佳与手术技术无关，而与INH的复杂性有关技术简单，比VP S并发症发生率低，很少累及颅内选择合适病人（交通性脑积水），有临床应用价值,如何在术前准确判定脑积水阻塞的部位？如何在术前确定脚间池的开放性？有些脑积水患者必须依赖分流管生存，哪种分流方式更可取？RVSS 缺乏多中心、大样本、前瞻性对照研究结果婴儿 RVSS 要重点考虑哪些细节？CSF系统感染后，分流管植入手术的前提条件是什么？细胞数和蛋白含量对分流管的阻塞有怎样的作用？小儿脑积水手术方式选择的特殊考量？如何正确认识正常压力脑积水？,脑积水的治疗还远不完美，有太多问题等待解决,神经内镜应用于微血管 减压术,显微手术治疗后颅窝病变不足后颅窝病变可向Mekcels腔、内听道、颈静脉孔以及脑干腹侧蔓延，颞骨形态独特，显微镜下观察存在盲区。桥小脑角区神经血管交错复杂，操作时容易损伤细小的穿支血管和神经根丝。手术时为了获得良好照明和显露，过度牵拉脑组织或者磨除岩骨可导致并发症出现神经内镜的应用恰好能够弥补这些不足。,神经内镜手术分为两类：1 内镜辅助显微手术 2 单纯内镜锁孔手术 神经内镜手术治疗的病变 1 微血管减压术：三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛 2 前庭神经切断术：美尼尔病 3 肿瘤切除术：听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤,单纯内镜微血管减压手术，手术创伤更小，但是操作难度更大。,任何患者只要具有微血管减压术的适应症，就适合内镜辅助微血管减压术或者完全内镜微血管减压术，并且由于内镜手术切口小、创伤小、对颅内正常组织干扰少、术后恢复良好，因此也适合于年龄较大的患者。,内镜下微血管减压术的适应症,内镜辅助微血管减压手术步骤枕下乙状窦后入路，常规微血管减压术式，在两个环节使用内镜观察。第一个环节：显微镜下分离并发现责任血管后，换用0、30内镜进一步确认责任血管，检查显微镜视野的盲区，有无遗漏血管。第二个环节：显微镜下完成神经减压后，再次用内镜观察隔绝物的位置是否合适，神经减压是否充分，是否有遗漏的责任血管。,完全内镜锁孔手术由于骨窗小，选择恰当的骨窗和手术切口位置对于术中显露CPA区非常关键。骨窗位置的确定：利用体表标志确定横窦和乙状窦交界处。Artz报道的方法：可先作颧弓根与枕外隆突的连线，再沿乳突后沟作第二条线，两线交点对应于横窦和乙状窦的交点。Miyazaki则提出通过Frankfurt平面线（由外眦连接于外耳道上缘并向后延长）与乳突后缘平行线的交点定位横窦与乙状窦交点三叉神经痛手术时骨窗的前上界位于该点，面肌痉挛手术时骨窗的位置要下移1cm。,锁孔手术骨窗较小，通过释放脑脊液来增加操作空间的难度增大，需要配合手术体位、药物、换气等方法共同控制颅内压。术中需保持上半身抬高30度，剪开硬膜前给予1g/kg甘露醇快速滴入，并给予20mg呋塞米，维持轻微的过度通气，使动脉血PCO2降到28-30mmHg。打开硬膜后，内镜沿着小脑幕进入，打开桥前池和脚间池的蛛网膜，释放脑脊液。,1、外眦，2、外耳道，3、乳突后缘，4、皮肤切口，5、Frankfurl线*为颅骨锁孔位置,完全内镜下解剖观察,图A、a，小脑半球，b，左侧颞骨，c，小脑与颞骨间隙。图B、内镜向小脑幕方向由外下向内上深入。图C、a，小脑半球，b，内听道上结节，c，小脑幕。图D、a，三叉神经，b，Meckels腔，c，小脑幕，d，脑干背外侧,A,B,C,D,听神经,三叉神经,听神经,三叉神经,脑干,颈静脉孔,颈静脉结节,舌咽神经,迷走神经,完全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）,图A、a，三叉神经，b，内听道上结节，c，小脑幕，d，脑干，e，滑车神经，f，小脑上动脉（责任血管），g，小脑上表面，h，小脑幕切迹。图B、内镜下撕开责任血管表面的蛛网膜结构,A,B,内镜下微血管减压术治疗面肌痉挛,图A.a、面听神经束，b、小脑前下动脉（责任血管），c、小脑绒球，d、后组颅神经，e、颈静脉孔，f、颞骨内面,颈静脉孔,面听神经,后组颅神经,治疗三叉神经痛时，用30度内镜重点观察三叉神经REZ区的背侧和Meckels腔；治疗面肌痉挛时，重点观察REZ区和内听道内。任何有神经血管接触的部位都需要减压。环池内含有沿着幕缘走行的滑车神经，注意对该神经的保护,Lovely和Jannetta对2700例三叉神经痛患者术后平均随访4.4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。显微镜下面肌痉挛责任血管的发现率差异较大，Kaye和Adams报道为25%，Jannetta和Auger报道为98%。目前认为一部分手术失败和术后复发的原因是术中未能识别责任血管或者减压不充分。Cho对116例三叉神经痛术后无效的患者再次手术探查，65.5%的患者发现了既往未被识别的责任动脉。这些被忽略的责任血管大多存在于Meckels腔、神经REZ区，由于受到岩骨或者小脑阻挡，成为显微镜下的盲区。,神经内镜在微血管减压术中的优势,内镜在微血管减压术中提高责任血管的识别率,内镜具有出色的照明和全景式视角。内镜能伸入颅内近距离观察神经和血管之间的关系，辨别血管与神经之间是否存在接触，神经表面有无血管压痕，同时观察神经全长，发现多发的责任血管。角度内镜可观察障碍物后方，避免遗漏Meckels腔、REZ区或者神经前方、内侧的责任血管。,内镜能够观察隔绝物放置的位置是否准确，评价插入Teflon棉片后神经减压的充分性，是否需要额外的操作。Jarrahy报道微血管减压术后用内镜观察，5名(24%)患者插入的Teflon棉片并没有使神经和血管完全隔离，4名患者需要额外放置隔绝材料，1名患者需要调整棉片的位置。Nakaji报道微血管减压术后用内镜观察，约9%的患者需要调整棉片位置。虽然调节显微镜的角度或患者头位也能评估，但内镜辅助后使手术更为简便。,内镜有助于减少手术并发症Jannetta完成4400例微血管减压术后指出牵拉小脑显露桥小脑角是术中最危险的步骤。微血管减压术最严重的并发症如小脑梗死、水肿、听力丧失甚至是死亡，都与牵拉小脑有关。颅神经和小血管缺乏结缔组织保护，容易受到牵拉损害。内镜下操作只需相当于镜身宽度的间隙，避免过度牵拉小脑和颅神经，避免过多分离蛛网膜，防止损伤营养神经的小血管。,文献报道三叉神经痛术后听力减退的发生率为1.2%-5.5%。面肌痉挛术后听力减退发生率为5%-20%，暂时性面瘫发生率为2.7%-18%。使用内镜后能显著减少患者术后听力减退的发生率。一方面与神经血管的牵拉程度减轻，减少对听神经的刺激，防止供应内耳血管痉挛有关。另一方面由于开颅骨窗缩小，开发乳突气室减少，避免CSF漏入中耳引起的听力下降。但内镜辅助后对面肌痉挛患者面瘫的并发症改善欠佳，考虑与术中仍需直接操作刺激面神经有关。,神经内镜在微血管减压术中的局限性,内镜无法观察镜头后方或两侧的结构，在变换角度或位置时可能损伤周围的结构。内镜只能提供二维影像，图像信息缺乏深度感，大多数神经外科医师并不熟悉内镜的影像和操作技术。医师需要一手持镜，另一手进行操作，常导致操作困难。目前尚缺乏30内镜下操作的器械。血液容易污染内镜镜头，干扰术中观察，使手术操作困难，影响手术的连贯性。角度内镜尖锐的前缘易损伤邻近结构。,神经内镜在垂体腺瘤切除术中的应用,单纯应该神经内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤已成为成熟可靠的技术。单纯内镜治疗的颅底肿瘤多为囊性和血供不丰富或主体位于硬膜外的肿瘤。显微镜结合内镜能提高手术的效果，减小骨窗和脑组织牵拉损伤。,手术方法,1.术前准备 1）体位 2）导航：戴无创导航头带参考架，启动航系统，注册,2手术通道的处理,3寻找蝶窦开口,意义,蝶窦前壁的处 理,5.显露鞍底,打开鞍底骨质,切除肿瘤,三、术中特殊情况的处理,1.术中出血,2.脑脊液漏,导航,完全神经内镜高血压脑出血手术治疗,如何通过1cm小骨孔在直视下快速、高效清除 脑内血肿,高血压脑出血（HICH）现有手术方式及其微创化演变,开颅血肿清除术去骨瓣减压术脑室出血脑室外引流术锥颅血肿碎吸引流术立体定向血肿清除术直切口小骨窗开颅血肿清除术,手术方法,术前CT扫描计算血肿最厚层面、确定血肿距脑表最近部位皮肤切开，直切口，长约3-4厘米钻孔，常规骨孔直径约1-1.5厘米导入30度神经内镜，不带工作通道无冲洗系统,手术技术,理想HICH手术的要求,手术创伤小血肿清除效率高快速止血可靠手术失血少深部暴露好,开颅血肿清除术：创伤大，深部血肿效果不确切去骨瓣减压术：创伤大，深部血肿效果不确切锥颅血肿碎吸引流术：血肿即时清除效率低，不能止血，感染率高立体定向血肿清除术：不能直视下清除血肿和止血，需要再次扫描定位脑室出血脑室外引流术：不能清除血肿直切口小骨窗开颅血肿清除术(目前较广泛采用的术式，深部侧方暴露有限，骨窗仍在3厘米以上),高血压脑出血（HICH）现有手术方式及其不足,内镜手术可进一步降低创伤，提高手术效率,完全神经内镜高血压脑出血手术的优点,创伤小,仅需常规骨孔，直径1-1.5厘米减压迅速，15min之内即可减压手术时间短，1-2h手术失血少，无需输血深部暴露好，视野更宽敞，清除效率高止血彻底，直视下止血，术毕覆盖止血纱费用低廉（内镜成本低，手术费用低）,STICH研究的启示 深度超过1厘米血肿宜用微创手术方法内镜高血压脑出血手术的RCT研究 内镜手术可明显改善HICH预后（Auer 等，J Neurosurg）,完全神经内镜高血压脑出血手术的循证依据,内镜的二维图像与“鱼眼”效应丘脑、脑干部位“二维”操作难度大神经内镜局部解剖的熟悉与了解内镜手术技巧要求高，止血难度大需要专用内镜手术器械手术队伍的配合病例数仍较少，仍需进一步研究,神经内镜HICH手术的难点与不足,展 望,脑室出血、丘脑出血内侧型的应用内镜各种手术入路的应用内镜在脊柱脊髓外科中的应用内镜在蛛网膜囊肿治疗中的应用内镜在动脉瘤手术中的应用内镜和ROSE机器人联合应用内镜和立体定向技术的联合应用,