《心脏电除颤》PPT课件.ppt

,电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返机动或异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。,电除颤分为：1、非同步电除颤：用于室颤、室扑。2、同步电复律：用于房颤、房扑转复，终止室上速、室速。,室颤:是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能.心电图表现：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,发作前发作中发作后,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电复律。,患者,2023/7/15,17,早期启动EMS,早期CPR,早期电除颤,高级生命支持,“生命链”5环节,浔阳东路57号急救中心：2180120,一：生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼救；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似。（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。,心跳骤停的病人,约80%为室颤;室颤最有效的治疗是电除颤;除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心跳骤停。,2023/7/15,20,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,2023/7/15,21,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间（分钟）,0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,每分钟存活率减少10%,存活率（%）,适应证 引起心搏骤停的严重的心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。禁忌证 心电图示为一条直线（心搏停止）或心电机械分离。,非紧急抢救情况的相对禁忌症,洋地黄中毒所致心律失常。电解质紊乱，尤其是低血钾者。风湿活动及感染性心内膜炎者。病态窦房结综合症合并心律失常者。房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房室传导阻滞者。心脏明显扩大及心功能不全者。高龄房颤者，高血压性或动脉硬化性心脏病长期持续房颤者，心室率特别缓慢者。慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上者。风湿性心脏病术后，一个月以内的房颤及甲亢症状未控制的房颤。最近发生过栓塞者。,1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱布，酒精棉球。2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部，擦干皮肤。4.打开机器电源开关，旋钮旋至监护位，连接监护判断心律失常类型，决定同步复律（按下SYN键）还是非同步除颤。5.电极板均匀涂抹导电胶。6.旋钮旋至除颤位，选择合适的能量（患者意识丧失发现是室速、室扑、室颤、成人首次120-150J，第二次、第三次可维持原量或增加；儿童：第1次为1-2J/kg，以后按4J/kg。）,7.充电 按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全*放置电极于合适的位置（胸骨右缘第二肋间心底部;左腋前线第五肋间心尖部）。*大声嘱其他人员离开病人、病床。,8.放电：两手同时按下两个电极板上的放电键。放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。,9.观察除颤效果：立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，如需继续电除颤应进行有效复苏（5个CPR，按30：2）后进行第二次电除颤。10.操作完毕，将能量开关回复至0位。11.清洁皮肤，安置病人。12.监测心率、心律，并遵医嘱用药。13.记录14.终末处理。,电极的放置,标准位置：一电极（STERNVM）放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极(APEX)放置在左乳头外的左腋前线处.后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后,除颤能量级别,尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别,单向除颤仪与双向除颤仪的区别,单向除颤器只发出一次电流，而电流流经身体的时间由身体的电阻决定。双向除颤器则在发出一次电流后，可以发出一次反向的电流，而且能够控制电流流通的时间。这种控制传送电流和电流时间的能力使这种设备能通过调整来抵消并配合病人的阻抗来给予恰当的治疗。新式低能量双向脉冲除颤波用于自动体外电除颤已显示出极大的优势，它采用固定150J电能，首次除颤成功率89%，三次内重复除颤成功律达97%。基于低能量双向脉冲电除颤的优势，美国心脏协会(AHA)已发表了一份科学通告来支持低能量双向波形，其结论是:对院外室颤病人进行首次除颤时采用低能量(150J)的，不逐级增加的(150J-150J-150J)，根据阻抗调整波形的双向波是安全的，令人满意的和临床有效的。传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率,电击次数点击次数,2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功,装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤,2010指南建议应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上，2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。最近的研究证明如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置，也不会影响AED对心室颤动检测,2010年指南的主要变化,无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。安全除颤的剂量上限同样未知，不过4J/kg 以上（最高9J/kg）的剂量在儿童和动物模型进行有效除颤，无明显的副作用,儿童（婴儿）使用AED（自动体外除颤器）的问题,2010（新）：如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED,2010年指南的主要变化,同步电复律,室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量,2010年指南的主要变化,职业规范行为,备齐用物,病员准备,开机,连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,记录,除颤完毕整理用物,观察除颤效果,充电、放电,核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧,携用物至床旁，接通电源,除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳,如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤,部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好,1.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1m1静脉推注，35分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。,并发症及预防,1心律失常:快速心律失常是电除颤的指证,同时电除颤又可诱发各种类型的心律失常发生,如窦性停搏或窦性心动过速、房性/室性心动过速、心脏传导阻滞、心室颤动、房性/室性期前收缩等各种类型的心律失常,如果发现不及时,常危及病人的生命，要密切观察病人的心电图,生命体征及临床症状,备好急救药品,除颤器,简易呼吸器,做好随时抢救的准备。,并发症及预防,2急性肺水肿 表现为突发严重的呼吸困难,呼吸频率常达30-40次,强迫坐位,病人面色灰白、发绀、大汗、烦躁、频繁咳嗽,咳白色或粉红色泡沫痰,重者可出现神志模糊,给予高流量6-8l氧气吸入,监测生命体征;严密观察病人的面色是否发绀,痰的性状和颜色,立即将病人取端坐位,双下肢下垂,做血流动力学监测;给予强心利尿扩张血管,平喘对症处理.,并发症及预防,3体循环栓塞和肺循环栓塞 除颤易使心腔内新形成的栓子脱落,而造成栓塞；右心腔栓子脱落易造成肺循环栓塞,左心腔栓子脱落,易造成体循环栓塞。严格掌握非抢救情况下电复律指证，尤其是房颤患者。应观察患者肢体的运动及血液循环情况,如有无肢体水肿,青紫,疼痛,皮肤温度的变化,以便及时发现肢体动脉栓塞，肺动脉栓塞的临床表现为猝死性,要密切观察病人呼吸频率节律强弱及临床症状和体征,监测指端血氧饱和度,必要时做血气分析，一旦发现有栓塞形成,应卧床休息,严格控制探视,禁止搬动病人,防止栓子再次脱落,而栓塞其它部位,同时给予氧疗,保证氧流量，使用抗凝血药物治疗。,并发症及预防,4胸部皮肤灼伤 多因为使用导电糊做偶合剂时,电极板上涂抹不完全或电极板与皮肤接触不良引起，严密观察，保持局部皮肤清洁,必要时涂抹烫伤膏。5心理护理 除颤抢救成功后,病人有频死的恐惧感,出现焦虑,害怕再次复发,应取得病人的信任,以消除恐惧,必要时给予镇静剂.卧床休息为主,保持周围环境安静,避免各种不良刺激,保证病人充分的休息与睡眠，病情稳定后可根据心功能分级,指导病人活动,