《心脏外科监护》PPT课件.ppt

心脏外科术后监护,心外科ICU患者特殊性突变性循环不稳定性“干”性电解质重要性相对单纯又不单纯,循环系统术后监护,心脏手术缺血创伤亟待恢复血液稀释、液体潴留内环境紊乱和低温造成末梢循环阻力增加整个循环系统处于窘迫状态,因此心脏直视术后24小时内（特别是6小时内），病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。术后监护处理是保证心脏外科工作顺利开展的重要一环。,基本措施,（一）补充血容量 血容量不足 失血（术中术后）利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室顺应性较差的病例（如法乐氏四联征法乐氏三联征）CVP有时需达15-20mmHg才能有满意的心输出。,首选全血，HCT达30%以上即可，因有液体潴留，HCT过高血液高凝 有血栓形成危险。对心功能较差的病人应严格控制输血量和输液量，以免发生肺水肿等容量超负荷情况。,（二）增加心输出量 1.优化心率，纠正心律失常 正常成人术后心率80110次/分(CABG术后要求60-80次/分)，婴幼儿110160次/分，儿童100140次/分,（三）观察指标 心电图 动脉血压 中心静脉压（PAP，LAP，CO，PAWP）尿量 胸管引流情况 末梢循环情况 血气分析,心电变化术后窦性心动过速原因手术创伤、切口疼痛儿茶酚胺类药物的作用麻醉剂作用血容量不足,心动过速,窦性心动过速起搏点在窦房结，心率100次/分,体温升高腹胀、尿潴留焦虑、躁动缺氧脓毒血症药物作用交感神经兴奋低心排综合症畸形手术矫正不满意对症处理,术后窦性心动过缓原因缺氧酸中毒术后房室传导阻滞大量镇静剂因素洋地黄作用迷走神经兴奋输液过多、过快致心脏胀满心脏抑制药物应用,处理:异丙肾上腺素 或阿托品0.3-1mg。或人工起搏。室上性心动过速：如心室率180次/分，可引起心排量明显降低。无低血钾和洋地黄中毒者，使用西地兰。静推乙胺碘伏酮150-300mg。电复律。,病因心脏手术后创伤低钾血症洋地黄过量,心房颤动或心房扑动,病因偶见于正常心脏常见于心脏器质性病变心脏外伤心功能失代偿时心导管检查时,处理心室率120次/分，暂不处理急性发作期处理心室室较快者用西地兰0.4mg或维拉帕米（异搏定）5mg静注预激综合征伴房颤者禁用洋地黄，可用普鲁卡因酰胺、普罗帕酮（心律平）或胺碘酮静注出现低血压或药物难以控制心室率时，应及早电复律慢性房颤治疗目标是控制心室率，根据原发病可酌情应用抗凝药物，预防心房内血栓形成。,期前收缩,房性期前收缩偶发房早对血流动力学影响不大如系频发应积极处理，可用胺碘酮,室性早搏和室速,可引起室颤，需积极处理最常见原因为低血钾。室早5次/分，静推利多卡因1-3mg/Kg，无效时10-15分钟重复一次，心率纠正后可用100mg%静滴,房室传导阻滞,常见的病因洋地黄过量直视心内手术术中损伤传导束低温、缺氧、缺血、水肿等电解质紊乱冠心病尤其是急性心肌梗死急性心肌炎迷走神经张力增高,分类度P-R间期延长P波后均有QRS波延长的P-R间期基本相等,度度型P-R间期进行性延长R-R间期进行性缩短,度型P-R间期固定，隔1个或数个P波后发生心室脱漏 房室传导比例固定或改变，以3：2，4：3，2：1多见,度P-P间距规则，R-R间距规则，P波与QRS波无固定关系房率快于室率,处理病因治疗与洋地黄中毒有关的应减少剂量或暂停用药急性心肌梗死 引起者应及时溶栓及扩血管治疗度房室传导阻滞者应尽量避免使用奎尼丁、洋地黄或大量氯化钾，以防加重为度房室传导阻滞高度怀疑缝合传导束导致的度房 室传导阻滞，应重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形。,增快心率治疗首选异丙基肾上腺素起搏治疗,血压血压测量方法动脉内插管直接测压法术后监测血压的良好方法常用桡动脉、股动脉或肱动脉对需要监测血气的病人更为合适必要时可作为紧急输血通路股动脉压力比桡动脉高20mmHg左右每次测压时要调试监护仪零点,袖带式间接测压法袖带不可过松或过紧定期松开袖带或更换肢体测压，减少对肢体血液循环的影响每次血压测量完毕，应将袖带内空气放完病人血压异常时要及时处理,血压的观察,血压的影响因素心率前负荷心肌收缩力心输出量血容量后负荷其他因素,术后应该维持的血压水平，因人、因病而异一般成人维持血压100120/6075mmHg，平均压6875mmHg法四、主动脉瓣转换术后、严重心功能不全、术前血压即偏低等维持90/60mmHg左右即可术前原有高血压者，术后仍维持术前较高水平,动脉血压波形观察矮小波形每搏输出量减少左室排血量机械性受阻,高大、跳跃波形患者处于功能亢进状态主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动,双重搏动波形主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,交替变化波形是左心衰竭的迹象,血压的监测与处理,体温升高可造成血容量相对不足应用升压药或扩血管药物时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它给药管道混用微泵输注硝普钠时，不能“快进”以免血压剧降更换升压药物时，不能有间隔时间，否则血压下降后较难恢复正常,术后血压上升的常见原因末梢血管收缩术前高血压血管活性药物使用不当术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压早期低氧血症,术后血压下降的常见原因血容量不足活动性出血末梢血管扩张心肌收缩无力，即泵衰竭。心包填塞心律紊乱严重酸中毒血管活性药物使用不当仪器调节失误，如起搏器调节失误，呼吸机使用不当等。,血压下降后，勿单纯增加升压药的用量可参考CVP、LAP仔细判断是容量负荷还是心功能问题，必要时可快速冲击输血试验多巴胺和多巴酚丁胺可立即见效钙制剂强心作用持续时间短地高辛强心作用发挥时间晚,中心静脉压的监测,CVP可以反映右房压，是血流动力学主要指标之一，正常值612cmH2OCVP的影响因素右心泵功能循环血容量体循环静脉系血管紧张度,心血管术后CVP上升的常见原因右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克心包填塞肺循环阻力升高。如肺水肿、严重肺不张、肺循环高压。药物影响。如缩血管药物使小动脉收缩，回心血量相对增加，致CVP上升。,胸内压升高。如发生气、血胸，或使用PEEP，气管内吸引或剧烈咳嗽时。电解质紊乱或酸碱平衡失调时，可影响心血管功能，使CVP 上升。三尖瓣狭窄或返流时右房扩大，压力上升，即使在血容量不足 时，CVP亦高于正常。,CVP下降的常见原因血容量不足，包括大量出血或渗血而未及时补充，或者大量利尿而造成容量不足应用血管扩张剂的影响脱水治疗或控制入量过度时，血容量减少,左房压监测,测左房压可间接了解左室充盈压，代表左室前负荷LAP，CVP 循环容量不足 LAP，CVP正常或 左心功能不全左房压升高，左心功能不全而血容量又明显不足时，可通过调整血管扩张剂及升压药，慎重地补充容量。,血流动力学监测指标处理,术后出血,心脏术后最常见并发症 体外循环术后凝血机制异常、血液稀释、血小板数量和功能异常、术后高血压等但最常见原因为手术止血不彻底。术后3小时内引流量150ml有可能通过保守治疗达到止血目的,出血的治疗：补足鱼精蛋白，以防“肝素反跳”给予止血药物（防止心包填塞）呼吸机加 PEEP(除禁用PEEP的患者外)10-15cmH2O适当降低动脉压发绀型心脏病病人，由于侧支循环丰富，出血量较多，肝功能差的病人出血量也较多，应根据引流液的多少补血,胸腔引流的监护与处理,定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块 每1530分钟挤压引流管1次，应用止血药物后要特别注意挤压引流管，以防血块堵塞挤压时要防止引流液自引流管逆流定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量,引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP、尿少、末梢凉者，应考虑心包填塞可能，可行床旁超声检查以协助诊断。诊断明确后二次手术止血、清除血块。如手术切口、静脉穿刺处渗血不著，胸管以及引流瓶内有血块，凝血机制正常，很可能是外科性出血。若每小时引流量5ml/kg，连续3小时以上，应考虑二次开胸止血,开胸及麻醉诱导可使血容量更加不足，故在开胸前应补足血容量及备血。清除血块很重要，因血块继发纤溶可加重出血。,脉搏氧饱和度仪(pulse oximeter)可连续监测SpO2SpO2与SaO2 的相关系数为0.90 0.98 影响因素：碳合血红蛋白存在时可出现错误的高读数。高碳酸血症 患者，这种情况更明显。正铁血红蛋白存在时，SpO2不准确。染料：静注美蓝可出现错误的低读数。,脉搏氧饱和度(SpO2)监测,皮肤色素沉着很深时，可影响其敏感性。指甲油：蓝甲油可引起错误的低读数。低温与低灌流：当体温低于35、血压低于 50mmHg或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。其它：病人躁动等均可干扰测定。,尿的观察与处理,每3060分钟观察记录尿量一次正常成人尿量应1ml/kg h,尿量减少的常见原因心功能不全或血容量不足而引起的心排血量减少术后急性肾功能衰竭儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿循环不稳定、血压较低，肾小球有效滤过压低,尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物 警惕ARF体外循环心内直视手术后，一部分病人有水潴留现象，若尿量多时水肿可自行消退；若有心功能不全，尿量少时应及时加强利尿，改善心、肾功能,正常情况下，在术后前几小时内尿量偏多，因为体外循环预充液大量进人体内，血液被稀释，体内抗利尿激素水平下降，肾小管重吸收水分减少而致，这时应注意钾离子的补充,心血管术后尿量增多的常见原因体外循环预充液大量进入体内，血液被稀释，引起稀释性利尿输液量过多应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂时肾功能衰竭多尿期,尿的颜色清水样或淡黄色，常为稀释尿尿量少时，尿颜色较深，呈桶黄色体外循环后血细胞被破坏或输入异型血而致的血红蛋白尿，呈浓茶色尿路损伤可出现新鲜血尿或洗肉水样尿尿路感染时，尿内多含有大量脓细胞，尿呈混浊色,尿比重正常值为1.0121.025尿比重升高的常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐等所致的尿浓缩体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低。若尿量少而且比重低，是急性肾功能衰竭的表现，应予注意,当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充胶体液，以免循环不稳定，如血液、血浆、代血浆,血管活性药物的使用,正性肌力药物,1.多巴胺(dopamine)2-20 Ug/kg/min 2-3Ug/kg/min 多巴胺受体效应，选择性扩张肾动脉，增加肾血流和尿量 3-8Ug/kg/min 除上述效应，较强的1正性肌力效应，心脏收缩力增加 8Ug/kg/min 正性肌力作用增加，并出现受体效应，使体循环阻力、动脉血压，心肌耗氧量增加。,2.多巴酚丁胺 低心排治疗一线用药，用法同多巴胺 较强的1受体正性肌力效应，轻度2受体效应，对心脏和外周血管的受体效应很小。对心率影响弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很适合二尖瓣，主动脉瓣返流患者的术后治疗。,3.肾上腺素（Epinephrine）1受体效应很强，为低心排治疗二线用药，也用于支气管痉挛、心脏骤停的急救。2Ug/kg表现为受体效应，明显提高血压，增加体循环阻力。有致心律失常的可能（室性心律失常）,4.磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷（CAMP），改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力，对血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心脏的前后负荷，可增加心脏输出量和每搏指数，但不增加心肌氧耗。,用法：静脉滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h开始（2mg/h）有致室性心律失常作用 严重心律失常者禁用 72小时内需停用,5.盐酸去氧肾上腺素（新福林，苯肾）主要兴奋受体，增强外周血管阻力升高血压，升压作用较去甲肾弱但更为持久 同时由于血压升高，反射性减慢心率，常用于CABG术后。,血管扩张剂1.硝普钠 0.1-10ug/kg/min 松弛动脉平滑肌作用强，用药注意血容量和心功能状态，酌情调整用量。与正性肌力药物联用，可改善心功能和降低肺动脉阻力。长期使用可产生氰化物中毒。,2.硝酸甘油 0.1-10 ug/kg/min 静脉容量血管扩张剂，适用于心肌缺血改变，冠状动脉痉挛，肺动脉高压治疗。3.酚妥拉明(phentolamine 立其丁)明显的受体阻滞作用，扩张外周血管，降低外周阻力。药物持续时间较硝普钠长。,4.前列腺素E1（PGE1）具有体循环及肺循环直接血管扩张作用。主要用于肺动脉高压伴顽固性右心衰的围手术期的治疗。可经SWAN-GANZ漂浮导管内给药，外周血压影响小。,酸碱失衡,应用儿茶酚胺类药物后心肌收缩力改善不明显者，应想到代谢性酸中毒的可能由于术中组织缺氧，患者术后均有不同程度的酸中毒,心脏外科术后监护要求,临床表现的系统思考尿少：血容量不足？肾功能衰竭？尿管堵塞？心动过速：紧张？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？吸痰：注意痰量、颜色，同时要注意防止心律失常,系统完整的病情观察,结合病人既往病史综合考虑病情对胸片表现、实验室检查结果要与病人既往情况结合进行动态观察对病人的病情变化过程要有动态的观察,准确有效的病情处理,用药及时、简单有效力求保持治疗过程的稳定，避免病情起伏在对症用药的基础上，适度用药，把握剂量,CABG术后早期监护治疗的原则和重点,维持心肌氧供、氧需平衡保持足够的心排量预防心律失常减少渗、出血维持良好的肺功能和动脉氧减少和有效治疗并发症,围术期高血压,原因高血压病史低温、体外循环手术苏醒应急、疼痛术中血管活性药物的使用,处理首选 维持术后早期适当的麻醉深度，镇静、镇痛、复温药物：异丙酚，吗啡，酚太尼，安定 注：在准备予以镇静剂前，先评估病人的血容量是否补足，避免在病人的 中心静脉压较低的情况下，一次性大剂量用药，镇静同时，可加用小剂量肌松剂,其次 进一步控制 和维持血压稳定，再酌情加用 血管扩张剂：硝酸甘油 硝普纳针 钙离子拮抗剂：佩尔地平 合心爽,受体阻滞剂：美托洛尔 2mg-3mg 静注 艾司洛尔 10mg-20mg 静注 受体阻滞剂：压宁定 12.5mg 间断静注 注：原则是维持在术前血压水平及尿量可 尽可能不同时使用钙离子阻滞剂和受体 阻滞剂,术后低心排处理,原因术前心功能低下急性心梗伴有低心排和并发症术中心肌保护不好冠状动脉再血管化不完全或再狭窄室壁瘤切除后心肌顺应性减低围术期心梗或心肌供血不足,处理：与外科医生联系，共同制订治疗方法 如心脏指数(CI)1.82.0L/m2 尽早使用IABP 使用药物：付 肾 kg*0.03/50ml 多巴胺 kg*3/50ml 新福林 kg*0.03/50ml,术后液体出入量的控制,在保证病人血压、中心静脉压、肺动脉嵌压、尿量的情况下，术后早期应保持液体的负平衡静脉输液的成分：全血、血浆、代血浆、和晶体。如HB10g/ml,原则上不输血,心率、心律失常的处理,原因严重的心肌缺血损伤围术期心梗术前室性早搏术后早期低血钾、低氧、酸碱平衡失调,原则上不是危及生命的恶性心律失常，不首选抗心律失常药，而是积极寻找且纠正所引起的原因，严密床旁观察,如持续快速型房颤引起症状及血流动力学变化的，首先静注西地兰控制心率。控制效果欠佳，再使用可达龙；术后常见的窦速与体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高有关，应控制体温、适当镇静,术后肾功能的监测和处理,术后肾功能不全与以下因素有关老年病人，肾功能储备低下体外循环时，肾功能低灌注低心排累及肾功能心肺复苏时间长，累及肾功能围术期血容量,特别要提出的是，术前高血压的病人，肾脏需较高的肾血流灌注压以保证肾脏的有效血流灌注。,处理保持血压在术前水平补充血容量，维持一定的尿量低心排的纠正和处理，心功能的纠正肾替代治疗,术后抗凝,术后一般不用抗凝，仅用阿司匹林和潘生丁,下列情况下可用半量肝素或华法令有附壁血栓者，室壁瘤切除者冠状动脉内膜剥脱者冠状动脉病变广泛术中吻合不理想,大血管疾病,胸主动脉夹层动脉瘤,病理 内膜撕裂主动脉内膜撕裂血流进入中层升主动脉起始部位数厘米是多发的内膜撕裂处，其次是降主动脉起始部,假腔夹层血肿压迫 分支血管供血障碍 远端脏器或肢体缺血夹层分离向近端扩张 主动脉瓣交界分离、瓣叶脱垂主动脉关闭不全假腔破入心包或胸膜腔 猝死,病理分型,手术适应证升主动脉与弓部夹层瘤是绝对适应症远端夹层主动脉瘤多为高龄病人，常合并高血压和冠脉硬化，如果病情稳定，可以内科治疗,手术方法切除早期或晚期引起破裂的主动脉夹层，以人工血管重新恢复其真腔的血流。,术后并发症出血心律失常心力衰竭下肢麻痹周围血管栓塞感染肾功能衰竭,THANK YOU!,