《心肺脑复苏南》PPT课件.ppt

心肺脑复苏cardiopulmonary cerebral resuscitation,南京军区南京总医院急救医学科聂时南,Peter Safar:the father of Modern CPR,(CPCR),心搏呼吸骤停猝死，是临床最紧急的危险情况。心肺脑复苏(CPCR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,CPR/CPCR,基本生命支持(basic life support,BLS)基本心脏生命支持(basic cardiac life support,BCLS)基本创伤生命支持(basic trauma life support,BTLS)高级生命支持(advanced life support,ALS)高级心脏生命支持(advanced cardiac life support,ACLS)高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS),心肺复苏术发展史,1966：美国国家科学会和国家研究委员会建议按AHA标准培训医疗人员使用胸外心脏按压。1973：美国国家科学会和国家研究委员会建议对民众进行CPR培训。1974：AHA发表第1个CPR指南。（1980，1986，1992三次修订）。1979：AHA提出ALS及培训考核和监督医疗人员的建议。1983：AHA和美国儿科学会制订儿科CPR指南。1992：ILCOR成立。2000：国际心肺复苏与心脏急救（CPR和ECC）指南2005：国际心肺复苏与心脏急救（CPR和ECC）指南,心肺复苏目的,防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复，因此，1984年，AHA就提出复苏全过程为：心肺脑复苏（CPCR）。,主要脏器对缺氧的耐受能力,即在常温下，心脏骤停后主要脏器发生不可逆性损害的时间阈值。脑、神经系统：大脑 46min，小脑 1015min，延髓 2030min，交感神经节 60min。心脏、肾小管：30min。肝细胞：12h。肺组织：更长。,心脏骤停后的基本病理生理改变,CO2潴留 呼吸性酸中毒。缺氧 酸性产物蓄积 代谢性酸中毒。能量生成减少和耗竭 缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。,心肺复苏:时间就是生命,心搏呼吸停止后，血液循环终止，46分钟大脑即发生不可逆损害。4分钟内进行复苏者可能有一半人被救活；46分钟开始进行复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅为4%，10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性极小。猝死大多是一时性严重心率失常，并非病变已发展到了致命的程度。,CPCR的对象,心跳骤停病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象：心肌梗死、创伤、溺水、电击而心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。此类病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象。,心搏骤停判定,1 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2 呼吸断续，呈叹息样，随即停止。3 脉搏、心音消失。4 昏迷，发生于心脏停博30秒后。5 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博3060秒后。仅有临终呼吸亦判为心跳停搏。,心脏骤停的5大体征,1.意识丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续或停止,4.皮肤苍白或发绀,5.听诊心音消失,注 意,在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然出现意识丧失、昏迷、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点：不要等到静听心音有无才开始抢救。不要等到以上心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。不要等到心电图证实才开始抢救。,心脏骤停判断标准沿革及要求,按照2000国际心肺复苏指南的推荐，一旦发现病人昏倒，可观察病人有无循环消失的特征，即有无自主活动，包括有无呼吸、咳嗽和吞咽动作，若无自主活动，可诊断为心脏骤停，并应在10秒钟之内作出是否进行心肺复苏的判断。意识突然丧失无自主活动呼吸停止或呈叹息样抽搐样呼吸05指南：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压,围心搏骤停期：CPR概念的重要进步,高危病人识别。在心搏骤停前进行有效的治疗，防止心跳停止。,Peri-arrest phase,心脏呼吸骤停的原因,1心血管疾病（80%）冠心病（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠状动脉栓塞等。非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征）。,心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等。,2.非心血管疾病意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息中毒：有机磷农药、灭鼠药。各种原因所致严重休克。酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失常药。其他：脑血管意外和重症坏死性胰腺炎等。,3.手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停心包和胸腔穿刺。心导管检查和心血管造影。嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。4.迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射。压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射。胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。其他：如胆心反射、妇科检查等。5.麻醉意外,心跳骤停心电图类型,心室颤动,无脉电活动,心室停顿(心室静止),CPR之ABC：基本生命支持（BLS）,A(airway)开放气道。B(breathing)人工呼吸。C(circulation)循环支持。D(defibrillation)除颤。,心肺复苏成功率,美国：每天死于心搏骤停者1200人，每年约330000人因冠心病死于院外和急诊室。其中2/3在发病1小时死于院外。1/2城市院前复苏成功率为1.2%-1.4%。美国西雅图：院前心搏骤停发生率约为60%，在院内1-2周的死亡率约50%，在成活的50%中约16.6%致残，约25%-30%治愈。国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生在家中。中国上海:有统计资料院前心肺复苏1年3500-4000例左右，成功1例。,Chain of Survival:,Recognize a cardiac emergency.Phone 911(CHINA:120).Begain CPR.Use an AED if available.,心肺复苏治疗措施的等级分类,类：非常好，有明确的证据证实有效，明确推荐采用。a类：可接受，有用，有好至很好的证据支持应用。b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。类：不可接受，无益，可能有害。,气道开放,简化识别和抢救气道内异物步骤：与2000年指南不同，在新指南中，施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻，并发问“你窒息了吗?”，如得到肯定回答，则立即施救。应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。检查呼吸（一看、二听、三感觉）。,抬颏-仰头法 1950年，Peter Safar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。,抬举下颌法：医生立于病人头侧，以双手的2-5指自耳垂前将病人下颌骨的升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，并以拇指使下唇回缩。这样能有效的抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻。,人工呼吸,所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上(a级推荐),保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏(a级推荐)。施救者应该避免给予多次吹气或吹入气量过大。对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为1012次/分钟,婴儿或儿童为1220次/分钟。,具体操作,口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min（8岁者1220次min）有高级气道（气管插管）、双人施救时：810次min，通气时不中止按压,关于人工气道的选择,研究显示放置喉罩(LMA)、食道气管导管(ETC)安全且与球囊面罩通气效果相似(b级推荐)。气管插管仅限于经过充分培训者使用。气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念。,气管插管气管解剖、插管器械,喉镜导管芯、牙垫、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。,面罩给氧、置喉镜,暴露声门,插管、气囊,成人用导管7.010mm，从唇至气管中段的距离为2026cm。,插管深度、检查,气管插管并发症,反流、误吸和吸入性肺炎呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压心律失常高热、抽搐和惊厥,在行气管插管过程中，每次操作时，中断呼吸时间不应超过3045s。由助手计时或根据操作者自己屏气所能承受的时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧通气，然后重复上述步骤。综合运用临床评估和呼气末CO2检测或食管内检测装置判断气管导管位置(a级推荐)。,人工循环,触摸颈动脉有无搏动。（限医务人员）心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度(级推荐)。有效胸外按压对于提供外周血供至关重要(级推荐)。CPR时,施救医务人员必须给予足够频率(100次/分钟)和深度的胸外按压(a级推荐),允许胸壁充分弹性复位(b级推荐),并且保证按压的连续性,除非建立人工气道或除颤,中断按压时间不得超过10秒钟(a级推荐),检查脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。,双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换(b级推荐)。,胸外按压规范,手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。,胸部正中乳头连线水平。无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。,对正常形体的患者，按压幅度为1.52英寸（45cm），为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。,每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。,按压频率为100次/min。按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。,错误！,辅助装置：萨勃（Thumper）心肺复苏机,按压/通气比率,对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于成人实施双人CPR时,均按照302比例给予按压和通气。（因15:2造成过度通气致神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。）对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予152的按压和通气。双人CPR时,如高级人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压,另一施救者给予频率810次/分钟的通气(每68秒通气1次),避免给予过度通气。,按压有效指征,触到脉搏瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸等,抢救无脉性心脏停搏应优先使用BLS技术，包括有效不间断胸外按压。建立高级人工气道不享有最高优先权。如人工气道已建立，不应中断按压,按压者连续给予胸外按压(100次/分钟)，另一施救者给予频率810次/分钟的通气(1次/68秒)。最大程度减少因为心律和脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立导致胸外按压中断。,Defibrillation：电除颤,心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）。电除颤是终止VF最有效的方法。随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降。短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。,多数无法确定时间？,成人（8岁）：5min的CA：可能的话先除颤。5min的CA：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤（class IIb)。儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。婴儿（1岁）：不适用AED。,电量选择,成人（8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）(class IIa)方形双向波：150200J（首次）（class IIa)儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg,除颤的要求,一次电击后立即行CPR（class IIa)，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击（class IIb)。每次电击前后均需做CPR！,电除颤具体操作,电极的位置对除颤和心脏复律极为重要。电极的安放应能使电流最大限度通过心肌。一般均用前-侧位，即前电极放在胸壁上部、右侧锁骨下方，而侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心放在腋中线上。,二、除颤步骤患者仰平卧位。手控电极涂以专用导电胶，或粘贴一次性使用的监测除颤电极。开启除颤器。选择能量：单相波除颤用200J;双相电除颤用120150 J。,除颤器充电。确定两电极正确安放在胸部，确定无周围人员直接或间接和患者接触。同时按压两个放电按钮进行电击。,注意事项,绝对不能在意识清醒的病人身上施行电除颤。除颤放电时，所有人员均应离开病人和床，以防触电。有除颤心律表现者应首选除颤。没有除颤心律表现者，施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。与年的标准相比，年新标准最大的改变是强调只除颤一次，立即行。（因除颤浪费时间。）急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏,而是应该重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。,自动体外除颤器（AED）,2000年5月21日美国总统克林顿就AED对全国发表广播讲话(计4分28秒)。广播讲话前一周，一位赴白宫的游客，突发心脏骤停，被用年前装备的AED抢救成功。“现在是政府帮助将AED推向全国公共场所的时候了”。,宣布采取三大步骤以达到上述目的。第一，指示卫生部等制订一指南，将AED装备所有联邦大厦，请AHA和美国红十字会义务地训练联邦雇员应用AED。第二，将和国会一起完成一项重要的立法，不但鼓励联邦大厦装备AED，而且对无论在公共建筑或私人住宅内应用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保护。第三，建议一新的规定，即要求所有商业性飞机的飞行医疗服务人员中，至少有一位能应用AED。“如此，每年将可救活20000人的生命，现在，这是我们的责任，将这一技术，这一奇迹，带往美国每一个社区。”,CPR和除颤何为先?,在现场有AED的情况下,任何人目击成人突然意识丧失,应立即除颤(级推荐)。当有1人以上参与抢救时,1人实施CPR直至AED到位,电极连接完毕并分析心律。任何医务人员目击儿童突然意识丧失,应立即电话求救(或指派他人求救),然后实施CPR,尽快应用AED。对于未被目击发生意识丧失的儿童,在使用AED前,施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。,当急救人员到达未被目击的院外猝死现场,在检查心电图和除颤前,应该给予5个周期(约2分钟)的CPR(b级推荐)。当急救人员接求救电话到达现场的时间超过45分钟时,应考虑制定如下程序:对于既往有突然意识丧失的患者,除颤前进行5个周期的CPR(b级推荐)。新指南建议一次电击后应该立即进行CPR,先行胸外按压(a级推荐),而心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。成人VF和无脉VT时,给予单向波除颤能量360 J。,关于成人手动双向波除颤能量,新指南做出如下建议:成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150200 J,使用直线双向波形除颤则应选择120 J。而第二次电击应选择相同或更高的能量(a级推荐)。能量非递增型和能量递增型双向波均能安全有效终止短期和长时间室颤(a级推荐)。如果施救者对于除颤器不熟悉,推荐使用200 J作为除颤能量。,VT的处理:多形性VT常预示病情不稳定,应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难,且病情不稳定的情况,花费时间分析心律失常的性质是不明智的,应立即给予高能量的非同步直流电复律。胸前捶击：室颤或室速时，如无除颤仪或除颤仪未到位可推荐使用。,2005年新指南变化的要点,1、CPR流程的变化I所有院外突然的意识丧失，应在打电话求救后，携AED迅速返回现场后开始CPR及除颤。II 儿童不同于成人，主张先作5个周期的CPR,历时2分钟后再呼救。III医务人员急救时应根据不同年龄段、患者的猝死原因实施合理的复苏程序。,IV对于呼吸停止的无意识患者时，用510s（10s）检查是否存在呼吸，如无呼吸，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。V删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征的评估。VI指导非专业急救者识别心脏骤停后第1分钟后表现的叹息样呼吸。,2、关于人工呼吸的变化I所有人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道），有或无氧通气均应持续吹气1s以上。（class IIa)II 口对口人工呼吸前，正常呼吸即可。（class IIa)III通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸而导致过度通气。（class IIa),IV 第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次开放气道，给予第二次通气，无论胸廓起伏与否，应立即开始胸外按压。V如已有人工气道（如气管插管、食管气管联合式导管）并且有二人进行CPR，则每分钟通气810次。（class IIa),VI 二人进行CPR,在人工呼吸时，胸外按压不应停止。（class IIa)VII 心脏骤停时气道管理的最佳方法可有多种选择，但必须建立持续质量改进程序，以监督和建立维护气道的最佳状态。VIII 必须了解复苏时气管插管的危险和益处，因为插管可能中断按压的时间。IV急救人员应用呼气末CO2或食道监测器再确认插管位置（class IIa),3、关于胸外按压的变化I 强调有效的心脏按压的重要性。（class I)II 为使按压有效，按压应有力而快速.成人复苏按压为100次/分,按压幅度为45cm，婴儿为胸廓的1/3-1/2。每次按压后胸廓完全弹回，保证松开的时间与按下基本相同。按压中尽量减少中断，少于10s。（class IIa)III实际每分钟按压数量由按压频率、开放气道、人工呼吸及AED分析引起的中断的次数和时间共同影响。,IV推荐按压通气的比例为30：2，目的是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸的按压中断。（class IIa)V强烈建议在CPR过程中不应该搬动患者。VI当两人以上的急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应当轮换按压者，以防止按压者疲劳，按压质量下降，间断时间小于5s。（class IIb),4、电除颤的变化I 建议成人VF/无脉搏首次和系列电击能量为360J（单向波）。II双向波选择，首次成人电击双向波为200J，对直线双向波为120J。III如急救人员不熟悉特定能量，建议使用默认能量200J。,IV目击成人心跳骤停现场有AED，应尽快使用AED。V现场有2位以上急救人员者，用AED以前，1位应行CPR，另一位打开AED开关和贴附AED电极，并在仪器分析患者心律前，另一人应继续行CPR。VI如对不稳定患者是否存在单行性或多行性VT有疑问时，不要详细分析心律失常而要迅速电击。,BLS 并发症,救生呼吸的主要并发症：胃膨胀和反流胸外按压的主要并发症：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,成人高级生命支持(ACLS),有效的ACLS源于高质量的BLS，特别是高质量的心肺复苏(CPR)。对于室颤(VF)导致的猝死的改善，各种ACLS干预措施较即刻、高质量的CPR和早期除颤要逊色得多，新指南对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救。,高级生命支持内容,进一步ABCD评估A：应用其他人工气道，尽可能使用气道辅助设备B：应用超过一种方法去肯定ETT位置，固定气道设备，进行可靠的氧合和通气C：建立静脉通路，进行心电监测，鉴别心律失常，施行适当的药物D：鉴别诊断，寻找并治疗可纠正的原因,给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置复苏药物的评估复苏后治疗,复苏药物评价,虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收，静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药仍作为首选。但当IV/IO通路无法建立时，仍可选择气管内给药。大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的22.5倍，可溶于水中或生理盐水510 ml注入气管。,对于心脏停搏和无脉电活动（PEA）的治疗，虽然对于心脏停搏和PEA仍推荐每35分钟给予肾上腺素(1 mg，IV/IO)，可用1次血管加压素(40 U,IV/IO)替代第1或第2剂肾上腺素。阿托品(1 mg，IV/IO，可给药3次)也可应用于心脏停搏和缓慢的PEA。,肾上腺素仍作为复苏的首选选择用药，用量1mg/次，35分钟重复给药。在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后，通过IV/IO途径给药1次。肾上腺素可每35分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。,由于没有证据证实异丙基肾上腺素的有效性，新指南删除了相应内容。具体推荐包括，对于高度房室传导阻滞，立即准备行经静脉临时起搏。在准备期间，可考虑给予阿托品(0.5 mg,IV/IO)，阿托品可重复给予直至总量达3 mg，如无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(210 g/min)或多巴胺(210 g/kg/min)静脉滴注，并积极处理原发病。,复苏药物评价：多巴胺,多巴胺作为去甲肾上腺素的前体,有受体、受体和多巴胺受体的激动作用。使用时多与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用作为复苏后休克治疗的一种方案，可以纠正和维持体循环灌注和氧供给。多巴胺推荐剂量为520g/kg/min，超过10g/kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以24 g/kg/min用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。,复苏药物评价：胺碘酮,在VF/无脉性VT时抗心律失常药物的应用上，当CPR、23次除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。如没有胺碘酮，可使用利多卡因。,复苏药物评价：阿托品,阿托品(1 mg,IV/IO，可给药3次)也可应用于心脏停搏和缓慢的PEA。对于缓慢性心律失常的治疗，与旧指南相比，新指南修改了阿托品给药剂量,是因为临床研究证明阿托品治疗缓慢性心律失常的有效剂量为0.5 mg(IV,可重复给予,直至药物总量达3 mg)。,复苏药物评价：碱性药物,在CPR时，没有足够证据支持使用碱性药物。在高级生命支持时使用碳酸氢钠是安全的。在CPR时，没有足够证据支持可使用碱性药缓冲剂。早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒,有效通气10分钟后才给予碱较妥。对高钾所致心脏停搏，应用是有效的。用法:首剂为0.5-1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml60mmol)，每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。,复苏药物评价：镁,镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转室速有效。,血气分析在复苏时的应用,常规测定血气不能指导心脏骤停复苏的救治。,心肺复苏有效的判定,面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润；如病人面色变为灰白，则说明复苏无效。意识：复苏有效时，可见病人有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始活动。自主呼吸：自主呼吸出现，并不意味着可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸。瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小，并有对光反射；如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。脉搏：按压有效时，每按1次可以摸到1次脉搏，若停止按压，搏动也消失，应继续进行心脏按压。若停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳已恢复。,长程生命支持,心肺复苏的目的在于脑复苏，即恢复智能、工作能力、至少能生活自理，故脑功能的恢复是复苏成败的关键。为取得良好的脑复苏效果，应及早进行CPR，并在CPR一开始就致力于脑功能的恢复，尽快恢复脑的血液灌流，尽量缩短脑组织缺血缺氧的时间，减少原发性脑损害的范围和程度。在循环恢复后，积极采取各种有效的脑保护措施。,复苏后的处理原则及措施,维持有效循环和呼吸功能。维持水电解质酸碱平衡、调控血糖。抗心律失常。脑复苏、防止脑水肿。维护其他器官的功能。治疗原发病和防治并发症。,恢复自主循环后，心肺复苏成功后仍然存在许多问题：,约有半数病人在24小时内出现心功能异常，微循环异常和脑功能异常。13天内可出现小肠通透性增加而发生败血症和多脏器功能衰竭。可出现严重感染。,处理原则：提供可靠的心肺支持以保证组织灌注，特别是脑灌注。应转入医院进行重症监护。寻找心脏停搏的原因。采取预防复发，改善预后的措施（如抗心律失常药）。,处理单一或多脏器衰竭：呼吸系统：多数病人仍要依赖机械通气。应进行全面的评价包括血气，有无心肺复苏造成的损伤。随着自主呼吸的恢复，可逐渐减少呼吸辅助。如果一直需要高浓度氧，应寻找其原因是来自呼吸系统还是循环系统。PEEP有助于肺功能的恢复和左心衰的治疗。建立动脉通道，有利于血气和血压的监测。,通气调节：复苏后低CO2血症可造成脑血管收缩，使脑血流下降，故应避免过度通气。通气调节应掌握在使CO2在正常范围。一般情况下过度通气可能是有害的（类适应症）。但可用于脑疝（a），由肺动脉高压造成的心脏停搏（a）。,心血管系统：应进行全面的心血管系统及相关因素的评价。尽早评价患者的EKG、胸片、心肌酶谱、电解质等。复苏后24h UCG对指导后续处理有帮助。为减少脑损害，应避免低血压。无创血压监测可能不准确，需动脉内血压监测。危重病人应进行血流动力学监测，指导液体及血管活性药物的应用。复苏后抗心律失常药应用利弊尚不清楚，不推荐预防性应用。,肾脏系统：维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物。应导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体的总出入量。无尿的病人应监测血流动力学。如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，试用速尿40-100mg静注。多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰。,中枢神经系统：恢复自主循环后，开始有1030分钟的血流增加，然后即使脑灌注压正常，也由于微循环功能异常而进入血流减少期。治疗原则是维持正常或偏高的灌注压和降低颅内压。取头高30体位以增加脑静脉回流。降温，药物控制惊厥、抽搐（a）。目前没有资料支持某些保护脑血流的治疗措施的常规应用。,系统炎症反应综合征和败血症：由外伤、烧伤、感染所致，可进展为多脏衰，出现血管扩张性休克。治疗的目的是保证组织氧的正常摄取，包括扩容、使用血管活性药物。使用抗菌素。激素的应用仍有争论，用广谱抗菌素和血管活性药物无效的休克可能有益（b）,防止DIC：实验室检查包括出血时间(PT)、部分促凝血酶原激酶时间(PTT)、血小板计数、凝血酶原时间(TT)、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物，考虑用肝素、鱼精蛋白、6-氨基己酸、维生素K、新鲜血(浆)、成分输血。,控制感染 要考虑获得性感染性疾病，痰涂片革兰染色，血、痰、尿培养，应用特效抗生素及去除病灶。,防治脑缺氧和脑水肿脑复苏,心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。,脑组织平均重量仅占体重的2，但脑组织的耗氧量很大，在静息状态下要占全身耗氧量的2025，脑缺氧10秒，即可意识丧失，缺氧15秒可以出现数分钟的昏迷，缺氧3分钟可昏迷24小时以上，完全缺氧8分钟的大脑皮层细胞一般不能存活。,脑复苏的措施,诱发高血压性再灌流提高脑灌注压+适度血液稀释。降温：冰毯亚低温 32-34。脱水：利尿、DXM。镇静、防止抽搐。促进脑组织代谢的药物。高压氧治疗。,亚低温,开始时机：自主循环恢复后仍昏迷但血流动力学稳定者可立即给予，尽早实施。（a）降温深度及维持时间：降温深度一般以32-34为宜。12-24小时的治疗对病人有益。亚低温方法：可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。2005年指南推荐静滴30 生理盐水，外用降温毯。,亚低温复苏机制,降低脑氧耗量，降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。体温从常温(36-38C)每降低1C，脑组织代谢降低6.7%，颅内压下降5.5%。,亚低温具体治疗方法,最常用的降温方法是采用半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助治疗。当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平。临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的。,同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险。临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂。采用输液泵控制给药速度和用量。通常给药速度为2040ml/h，给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定。,当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少用药量和减慢速度。亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测。当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机。,脱 水,常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小时静脉快速滴注1次，配合速尿静注。肾上腺皮质激素能稳定细胞膜，提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，早期应用。并不常规推荐使用。,镇静、控制抽搐,目前用安定、咪唑安定、异丙酚等静注，必要时可重复应用，继以静脉微泵维持。也可选用巴比妥类等药。现在无充分证据推荐或反对复苏后应用镇静剂或神经-肌肉阻滞剂。（不确定类）,促进脑组织代谢的药物,可选用胞二磷胆碱200-600mg/日，乙酰谷酰胺100-400mg/日稀释后静滴。神经保护剂（无确定结论）：非竞争性NMDA受体拮抗剂，自由基清除剂和抗氧化剂，一氧化氮（nitric oxide,NO）。钙离子拮抗剂的应用：钙离子拮抗剂的应用可解除缺血后血管痉挛，改善脑血流功能；降低中枢神经系统细胞线粒体内钙负荷，干扰脂质过氧化和组织坏死，通过抑制花生四烯酸代谢，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，改善微循环。,高压氧治疗,应用时间：心跳停止时间越短，高压氧开始越早，效果越好。经验：CPCR病人心脏复跳后，只要心率60次/分以上，BP用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行高压氧治疗，最好在24小时内进行。,预后判断,在预后判断上,新指南还增加了关于预后判断的内容。强烈提示神经功能预后不良的临床征象包括:如果缺血、缺氧昏迷72 h以上,体温正常,大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应。24 h仍无皮层反射。24 h仍无瞳孔反射。24 h对疼痛刺激仍无退缩反应。24 h仍无运动反射。72 h仍无运动反射。,影响预后的因素,原有疾病的严重程度。心功能状态。抢救是否及时，复苏过程是否顺利。复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况。,总 结,心肺复苏应争分夺秒。气道通畅。心肺复苏中最为重要的是有效不间断的胸外按压和电复律，在检查心跳、心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR。保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。,心跳骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者，并且这些急救者已经做好准备、乐意、有能力和装备充分去行动。ACLS对于生存率的任何改善均小于在社区内成功推广非专业急救者CPR和AED项目所取得的成果。,谢谢,