《学时切诊》PPT课件.ppt

第 四 章切 诊,切诊分脉诊和按诊两部分，是医生用手对患者体表某些部位进行触摸按压，从而获得资料的一种诊察方法。,第一节 脉诊脉诊概述,脉诊即切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，根据脉动应指的形象，以了解病情，判断病证的诊察方法。传统脉诊是凭借医生手指的灵敏触觉来进行体会分辨基本技能（切脉的方法）感觉（触觉）基本理论（脉象及意义）“悟”“口中易言，指下难明”勤于实践，悉心体会,第十回 金寡妇贪利受辱 张太医论病细穷源 先生道：看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉伏，右寸细而无力，右关虚而无神。其左寸沉数者，乃心气虚而生火，左关沉伏者，乃肝家气滞血亏。右寸细而无力者，乃肺经气分太虚，右关虚而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应现经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下疼胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。,脉诊的历史,起源：追溯到公元前七世纪脉法扁鹊：史记扁鹊仓公列传“至今天下言脉者，由扁鹊也”淳于意：史记扁鹊仓公列传淳于意“诊籍”记载了19种脉象内经：诊脉部位，三部九侯诊法，呼吸与脉搏的关系，诊脉在辨病与辨证中的运用难经：首创独取寸口的诊法；察尺脉以定“根”之有无张仲景：确立脉证并重的原则，将脉象分为阴阳两大类王叔和脉经：二十四脉施发察病指南：创制脉图三十三种，以图示脉张景岳景岳全书脉神章：脉神、正脉十六部，脉之常变，胃气，脉之从舍，顺逆等李时珍濒湖脉学：取明以前名家论脉之精华，二十七脉李士材诊家正眼：二十八脉,一、脉象形成的原理,脉象是脉动应指的形象脉象的产生：1、心脏搏动（动力）2、气血的盈亏（物质基础）3、五脏协同（保证）心主血脉、肺朝百脉、脾主统血、肝藏血、肾精化血,二、脉诊的部位和方法,（一）部位：遍诊法：素问三部九候法，头、手、足三部，每部又各分天地人三候，合而为九,二、脉诊的部位和方法,三部诊法：见于汉代张仲景伤寒论。即人迎、寸口、跌阳三脉。其中以寸口候十二经，以人迎，跌阳分候胃气。也有加上足少阴(太溪穴)，以候肾寸口诊法：寸口又称气口或脉口，其位置在腕后桡动脉所在部位。寸口诊法，始见于内经，详于难经，推广于晋代王叔和的脉经。,独取寸口 寸口为手太阴肺经之脉，脉之源始于胃，输于脾，灌注于五脏六腑，经过五脏六腑的作用后从百脉又朝于肺，其间受脏腑病变的影响，能反映于寸口之脉上。寸口为脉之大会脉会太渊 桡骨茎突处的桡动脉行径较为固定，解剖位置亦比较浅表，毗邻组织比较分明，诊脉方便，易于辨识,独取寸口 分部分寸关尺三部。以高骨(桡骨茎突)为标记，其内侧部位即为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手合而为六部脉寸口诊法又分三部九候。三部即寸关尺三部，每部又分浮中沉三候，这就是寸口诊法的三部九候。,分候脏腑,寸关尺分候脏腑首见于内经，目前关于寸关尺分配脏腑，多以下列为准:左寸可候：心与膻中；右寸可候：肺与胸中 左关可候：肝胆与膈；右关可候：脾与胃 左尺可候：肾与小腹；右尺可候：肾与小腹,2、方法和注意事项,时间：平旦诊脉以清晨尚未起床、亦未进食时为最佳体位：坐或平卧病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上脉枕，以便于切脉平息：诊脉时要求医生保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉率。操作时间：至少一分钟，35分钟为宜，候五十动。,指法布指：医生用左手切按病人右手寸口脉，反之亦可。“左右交诊”。“中指定关”首先用中指定关，即用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。调指：疏密适当要与患者手臂长短及医生手指粗细相适应；三指平齐三指呈弓形，指头平齐，小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉；指目候诊手指与受诊者体表约45。左右为宜，指目即指尖和指腹交界棱起之处，以指目按触脉体，用指目感觉较为灵敏,运指：单按与总按：三指平布，同时用力按脉，称为总按。目的是总体体会三部九候脉象。分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征，称为单按。临床上总按、单按常配合使用。举浮取按重按，沉取寻推，找,三、脉象的要素及平脉,（一）脉象要素通常以位、数、形、势四方面进行分析归纳，以四要素统括28脉。“位”是指脉搏位置的深浅；“数”是指脉跳的至数和节律；一息“形”是指脉道的粗细、长短以及脉管的硬度和脉搏往来的流利度；“势”是指脉搏力量的强弱，而脉的硬度和流利度也都与“势”密切相关。,（二）正常脉象,1、平脉形态特征 三部有脉，一息四五至(相当于60-90次/分)不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律 一致 尺脉沉取有力 正常变化,（1）脉有胃气 脉有胃气表现在：从容、和缓、流利（2）脉贵有神 脉有神气表现在应指有力柔和、节律整齐。（3）脉贵有根主要表现：脉有根表现在在尺脉有力、沉取不绝。所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。,2、平脉特点 平脉的特点是有胃、神、根,3、平脉的生理变异 内在因素年龄、性别、形体、局部解剖结构、情志、其他（运动、饱餐）外在因素气候、时间、环境 四季气候：春弦，夏洪，秋浮，冬沉地理环境：南方多细软或略数，北方多沉实性别：妇女较男子濡弱而略快年龄：年龄越小，脉搏越快体格:高矮、胖瘦、运动员情志:精神刺激劳逸：运动、睡眠、脑体力饮食：饭前后、饮酒斜飞脉、反关脉,四、病理脉象,内经记载脉象21种，我国最早的脉学专书脉经提出24种脉象，李时珍的濒湖脉学提出27种，李士材的诊家正眼又增加疾脉，故近代多从28种脉论述。,（一）脉位分类浅、深,1浮脉【脉象特征】轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余，其脉位表浅。【临床意义】浮脉反映病邪在经络肌表的部位，主表证，亦主虚证【脉理分析】邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。但久病体虚，也有见浮脉的，多浮大无力，不可误作外感论治。生理性浮脉可见于形体消瘦，脉位表浅者。夏秋之时阳气升浮，也可见浮脉。,2.散脉【脉象特征】浮散无根，稍按则无，至数不齐。其脉位浮，脉形散乱，脉势软弱。【临床意义】散脉主元气离散，脏腑之气将绝。【脉理分析】气虚血耗，阴阳不敛，元气耗散，脉气不紧，故举之浮散而不聚，重按则无，漫无根蒂，表示正气耗散，脏腑之气将绝的危候。,（一）脉位分类浅、深,3.芤脉【脉象特征】浮大中空，如按葱管。其脉位浮，脉形大，脉势无力，按之中空，即上下两旁皆见脉形，而中间独空。【临床意义】芤脉主失血，伤阴。【脉理分析】因突然失血过多，血量骤减，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血不得充，血失阴伤则阳无所附而散于外，故见芤脉。,（一）脉位分类浅、深,4.沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得。其脉位深沉，位于皮下筋骨。【临床意义】沉脉主里证，有力为里实，无力为里虚。【脉理分析】邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷，不能升举，脉气鼓动无力，故脉沉而无力。生理性沉脉可见于肥胖之体，脉管深沉者。,（一）脉位分类浅、深,5.牢脉【脉象特征】脉位沉，轻取中取均不应，其形大体长，势微弦，力强坚牢不移【临床意义】牢脉主阴寒内实，疝气癥瘕。【脉理分析】因阴寒内积，阳气沉潜于下所致。牢脉主实，有气血之分，癥积、肿块，是实在血分；瘕聚、疝气，是实在气分。若牢脉见于失血，阴虚等证，便属危重征象。,（一）脉位分类浅、深,6.伏脉【脉象特征】重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。其脉位较沉脉更深，脉隐伏于筋下，附于骨上，轻取、中取、重取均不见，诊查时需用指力直接按至骨上，然后推动筋肉，才能触到脉象搏动，甚则伏而不见。【临床意义】伏脉主邪闭，厥证，也主痛极。【脉理分析】邪气内伏，脉气不得宣通所致。伏而无力为气血虚损，阳气欲绝，不能鼓脉于体表所致。若两手脉潜伏，同时太溪与趺阳脉都不见的，属险证。,（一）脉位分类浅、深,（二）脉数快、慢；节律,7.数脉【脉象特征】脉率增快，一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。【临床意义】数脉主热证，有力为实热，无力为虚热。【脉理分析】邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，但数而无力；若阳虚外浮而见数脉，则数大而无力，按之豁然而空。生理性数脉可见于儿童（每分钟110次左右）和婴儿（每分钟120次以上）。正常人在运动和情绪激动时，脉率也加快。,（二）脉数快、慢；节律,8.疾脉【脉象特征】脉来急疾，一息七八至（每分钟140次以上）。其脉率比数脉更快。【临床意义】疾脉主阳极阴竭、元气将脱；亦主热盛阳极。【脉理分析】伤寒、温病在热极时往往有疾脉，疾而按之益坚是阳亢无制，真阴垂危之候；若疾而虚弱无力是元阳将脱之征。临床上高热，脉疾有力，为热盛阳极之证。劳瘵病亦可见疾脉，多属危候。生理性疾脉可见于剧烈运动后，婴儿脉来一息七至也是平脉，不作疾脉论。,9.迟脉【脉象特征】脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。【临床意义】迟脉主寒证，有力为寒积，无力为虚寒。【脉理分析】寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而有力为冷积实证；迟而无力，多属虚寒。脉迟不可概认为寒证，如邪热结聚，阻滞血脉流行，也可见迟脉，但迟而有力，按之必实，如伤寒阳明病脉迟可下之类。所以临证当脉症合参。生理性迟脉可见于久经锻炼的运动员，脉迟而有力。,（二）脉数快、慢；节律,10.缓脉【脉象特征】一息四至、来去缓怠。其脉率稍慢于正常脉而快于迟脉。【临床意义】缓脉主湿病，脾胃虚弱。【脉理分析】湿性粘滞，气机为湿所困，或脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见缓怠无力，弛纵不鼓。有病之人脉转和缓，是正气恢复之征。必须指出，脉缓亦主热，如素问平人气象论云：“缓而滑，曰热中”。生理性缓脉见脉来从容不迫，应指均匀，和缓有神，是神气充沛的正常脉象。,（二）脉数快、慢；节律,11.促脉【脉象特征】脉来数而时一止，止无定数。【临床意义】促脉主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，亦主脏气虚弱，阴血衰少。【脉理分析】阳盛实热，阴不和阳，故脉来急数有力而时见歇止。促脉亦主真元衰惫，若促而细小无力，则为脏气虚弱，阴血衰少，致脉气不相接续，多是虚脱之象。,（二）脉数快、慢；节律,12.结脉【脉象特征】脉来缓而时一止，止无定数。【临床意义】结脉主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。亦主气血虚衰。【脉理分析】阴盛而阳不和，故脉缓慢而时一止，凡寒痰瘀血，气郁不疏，脉气阻滞，故见结脉。久病虚损，气血虚弱，脉气不继，多见结而无力。,（二）脉数快、慢；节律,13.代脉【脉象特征】脉来缓而时一止，止有定数，良久方来。【临床意义】代脉主脏气衰微。亦主风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。【脉理分析】脏气衰微，气血亏损，元气不足，以致脉气不能衔接而止有定数。至于风证，痛证，七情惊恐，跌打损伤诸病而见代脉，是因病而致脉气不能衔接，脉亦见歇止。体质异常或妇女妊娠，也可见到代脉，这些都与脏气衰微，或一脏无气之代脉有所不同，不可概作病脉论。,（二）脉数快、慢；节律,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,14.长脉【脉象特征】脉形长，首尾端直，超过本位。【临床意义】长脉主肝阳有余，阳盛内热等有余之证。【脉理分析】医碥四诊云：“溢出三指之外为长。”阳亢、热盛、痰火内蕴，使气逆壅盛，脉道充实，故脉象长而硬满，超过尺寸。生理性长脉可见于正常人。脉长而和缓，是中气充足，升降流行畅通，气血都无亏损的脉象。即所谓“长则气治”。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,15.短脉【脉象特征】首尾俱短，不能满部。【临床意义】短脉有力为气郁，无力为气损。【脉理分析】医碥四诊云：“歉于三指之中为短。”气虚不足，无力鼓动血行，故脉短而无力，所谓“短则气病”。又有因气郁血瘀，或痰滞食积，阻碍脉道，以致脉气不伸而见短脉，则短涩而有力。,16.洪脉【脉象特征】脉体宽大，充实有力,状若波涛汹涌，来盛去衰。其脉位浮浅。【临床意义】洪脉主气分热盛，亦主邪盛正衰。【脉理分析】内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象，若久病气虚，或虚劳，失血，久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰的危候。生理性洪脉可见于夏季。因夏季阳气亢盛,脉象稍显洪大。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,17.细脉【脉象特征】脉细如线，但应指明显。【临床意义】细脉主气血两虚，诸虚劳损。又主湿病。【脉理分析】营血亏虚不能充盈脉道，气虚则无力鼓动血液运行，故脉体细小而软弱无力；湿邪阻遏脉道，气血运行不利，也见细脉；若温热病昏谵见细数脉，是热邪深人营血或邪陷心包的证候。生理性细脉可见于冬季。因寒冷刺激，脉道收缩，故脉象偏于沉细。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,18.滑脉【脉象特征】往来流利，如珠走盘，应指圆滑。【临床意义】滑脉主痰饮，食滞，实热。【脉理分析】实邪壅盛于内，气实血涌，故脉来往甚为流利，应指圆滑。生理性滑脉可见于妇女妊娠，是气血充盛而调和的表现。正常人脉滑而冲和，是营卫充实之象，亦为平脉。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,19.动脉【脉象特征】脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。关部尤为明显，且动摇不定。【临床意义】动脉主痛，惊。【脉理分析】脉经云：“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。”动脉主弱主惊，痛则阴阳不和，气为血所阻滞；惊则气血紊乱，脉行躁动不安，阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈滑数有力，但脉体较短。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,20.涩脉【脉象特征】脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与滑脉相反。【临床意义】涩脉主伤精，血少，气滞血瘀，挟痰，挟食。【脉理分析】精亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血淤或食痰胶固，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,21.弦脉【脉象特征】端直而长，如按琴弦，脉势较强、较硬。【临床意义】弦脉主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。亦主虚劳，胃气衰败。【脉理分析】肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵。邪气滞肝，疏泄失常，气机不利，诸痛，痰饮，阻滞气机，脉气因而紧张，则出现弦脉。虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，亦常见弦脉；若弦而细劲，如循刀刃，便是胃气全无，病多难治。生理性弦脉可见于春季。应自然界生发之气，故脉象弦而柔和。老年人阴血不足，血脉失于濡养而失柔和之性，亦可见弦脉。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,22.紧脉【脉象特征】脉来紧张，状如牵绳转索。其脉势紧张有力，坚搏抗指。【临床意义】紧脉主寒、痛、宿食。【脉理分析】诊家正眼云：“紧脉有力，左右弹人，如绞转索，如切紧绳。”寒邪侵袭人体，阻碍阳气，寒邪与正气相搏，以致脉道紧张而拘急，故见紧脉。寒邪在表，脉见浮紧；寒邪在里，脉见沉紧。剧痛、宿食之紧脉，也是寒邪积滞与正气相搏的缘故。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,23.革脉【脉象特征】浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。脉形如弦大有搏指感，重按则豁然而空。【临床意义】革脉多主精血亏虚。【脉理分析】由于正气不固，精血不藏，以致气无所恋而浮越于外，以致脉来如按鼓皮，外强中干。临床常见亡血，失精，半产，漏下，如老年人出血即可见革脉。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,24.濡脉【脉象特征】浮而形细，势软，搏动力弱，不任重按，按之则无。【临床意义】濡脉主诸虚，又主湿。【脉理分析】因阴虚不能敛阳则脉浮软，精血不充则细弱。湿气阻压脉道，阻遏脉道，也见濡脉。,（三）形长、短；粗、细；流利度、紧张度,（四）势力量,25.实脉【脉象特征】三部脉举按均有力。【临床意义】实脉主实证。【脉理分析】邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。,（四）势力量,26.虚脉【脉象特征】三部脉举之无力，按之空虚。【临床意义】虚脉主虚证。【脉理分析】气不足以运其血，故脉来无力；血不足以充于脉，则脉道空虚，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚。,27.弱脉【脉象特征】极软而沉细。【临床意义】弱脉主虚，气血不足。【脉理分析】血虚脉道不充，则脉细；气虚则脉搏乏力，则脉位深沉、软弱无力。弱脉主气血不足，阳虚气弱之病。病后正虚，见脉弱为顺；新病邪实，见脉弱为逆。,（四）势力量,28.微脉【脉象特征】脉形细小，脉势软弱，按之欲绝，若有若无。【临床意义】微脉主气血大虚，阳气衰微。【脉理分析】阳衰气微，无力鼓动，故见微脉。如诊宗三昧师传三十二则曰：“微为阳气衰微之脉。”轻取之似无是阳气衰；重按之似无是阴气竭。久病脉微，是正气将绝；新病脉微主阳气暴脱。,（四）势力量,四、脉象鉴别、相兼脉和真脏脉,第十回 金寡妇贪利受辱 张太医论病细穷源 先生道：看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉伏，右寸细而无力，右关虚而无神。其左寸沉数者，乃心气虚而生火，左关沉伏者，乃肝家气滞血亏。右寸细而无力者，乃肺经气分太虚，右关虚而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应现经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下疼胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。,相兼脉与真脏脉,相兼脉 所谓相兼脉象是指这种情况除外的两个或两个以上脉象相兼出现的脉。这些相兼脉象的主病，往往等于各个脉所主病的总和。浮紧脉，主外感寒邪之表寒证，或风痹疼痛；浮数脉，主风热袭表的表热证。沉迟脉，主里寒证，常见于脾肾阳虚，阴寒凝滞；弦数脉，弦为肝脉，数脉主热，常见于肝郁化火，或肝胆湿热等病证；弦滑数，见于肝火夹痰，或风阳上扰，痰火内蕴等证；滑数脉，主痰热，痰火，内热食积。,真脏脉 凡脉无胃、神、根的，便是真脏脉，又称怪脉，败脉，死脉，绝脉。多见于疾病的后期，脏腑之气衰竭，胃气败绝的病证。元代危亦林世医得效方列怪脉十种，称为“十怪脉”，后世医家在十怪脉中除去偃刀、转豆、麻促，称为“七绝脉”。釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉,六、诊妇人脉和小儿脉,（一）诊妇人脉1、诊月经脉：妇女左关尺脉，忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，为月经将至。闭经见涩脉：细涩危精血亏虚，弦涩有力为邪阻胞宫。2、诊妊娠脉：滑数冲和，尺脉尤显。涩滞为胎损，沉涩为死胎。尺脉紧急数，中指顶节两旁脉动剧烈为临产。,六、诊妇人脉和小儿脉,（二）诊小儿脉 1、一指三部：2、常见脉象：数为平脉。只诊浮沉迟数虚实。滑为痰，缓为湿，大小不齐多积滞。,七、脉诊的临床意义及脉症从舍,（一）脉诊的临床意义 判断疾病的病位、性质和邪正盛衰寸关尺、浮沉、迟数、虚实推断疾病的进退预后突变危，久病见实、新病见虚危推测病因，阐述病机，指导治疗弦、滑、芤,七、脉诊的临床意义及脉症从舍,（二）脉症顺逆与从舍 脉症顺逆，是指脉症的相应、不相应。舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉症有真假凭乎脉，脉有真假凭乎舌。,按 诊,第 二 节,一、按诊的方法与意义,（一）按诊的方法1、体位：坐卧 坐位：多用于皮肤、手足、腧穴。卧位：多用于胸腹。医生站在病人右侧。侧卧位：用于仰卧位触摸不清者。肘膝位：医生站在病人左侧，右手摸腰脊，左手 摸腹部。部位：暴露受检部位，注意保暖,一、按诊的方法与意义,（一）按诊的方法 2、手法：（1）触：轻触局部皮肤（额部、四肢、胸腹）。了解凉热、润燥、汗出。分辨外感、内伤、阳气阴津的盈亏。（2）摸：稍用力寻抚局部。（胸腹、腧穴、肿胀部）了解局部有无疼痛，肿物形态、大小。辨别病位、虚实。（3）按：重手按压或推寻局部（胸腹腔、肿物）。了解深部压痛、肿块。肿块的形状、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质。辨别脏腑虚实和邪气的痼结。,一、按诊的方法与意义,（一）按诊的方法（4）叩：医生用手叩击病人某部，使震动产生叩击音、波动感或震动感，以确定病变性质和程度。直接叩：用手指尖直接触击体表部位。气臌：叩之如鼓声。水臌：叩之音实而浊。一手叩腹部一侧，对侧手掌有震动波。间接叩：拳击叩：医生用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩见问有无局部引痛。推测病变部位和程度。腰部叩击痛，除可考虑局部骨骼疾病，主要有肾脏疾病。指指叩：医生用右手中指指端叩击左手中指第二指节前端。用于胸背腹部急肋间的诊察。,一、按诊的方法与意义,（一）按诊的方法 3、注意事项：（1）根据不同部位，选择适当的体位和方法。（2）医生稳重大方，严肃认真，手法轻巧柔和。（3）争取病人配合，准确反映病位感觉。（4）边检查边注意病人表情变化，了解病情准确部位、程度。（5）同时和病人谈话了解病情，减少病人的精神紧张。（二）按诊的临床意义病位、病性发展,二、按诊的内容,按胸胁按脘腹按肌肤按手足按腧穴,二、按诊的内容,（一）按胸胁 1、按胸部:虚里：在左四、五肋间，心尖搏动处 动微而力弱：宗气内虚 动而应衣：宗气外泄 按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者：危候 2、按胁下：肝胆左、右；喜按拒按,二、按诊的内容,（二）按脘腹 1、按胃脘（包括心下）硬而疼痛-实 濡软无痛-虚 2、按大腹：压痛、濡软不痛、胀满 水鼓；气鼓；波动 3、按小腹和少腹 癥积：？瘕聚：？,二、按诊的内容,（三）按肌肤 1、触按寒热：冷暖寒热 微甚、久暂表里虚实 2、触按润燥滑涩：辨有汗无汗和气血津液的盈亏 肌肤甲错：3、触按疼痛：辨病位、病性 4、触按肿胀：辨气肿、水肿 5、触按疮疡：辨阴阳性质、是否成脓 6、按尺肤：辨病性 尺肤：掌后横纹至肘部的手臂内侧肌肤,二、按诊的内容,（四）按手足 辨阴阳盛衰及病邪属性，推测预后（五）按腧穴腧穴：脏腑经络之气转输至体表之处，是内脏病变在体表的反应点。主要是发现结节、条索、压痛及其它反应。,