《双相障碍》PPT课件.ppt

双相障碍,双相障碍（BPD）的概念,临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性心双相情感双相情感情感变化人格境障碍障碍II型 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990,躁狂状态,临床症状 心境高涨 思维奔逸 精神运动性兴奋,躁狂发作,诊断标准：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻 者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：(1)注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；(8)性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂,抑郁状态,临床症状 抑郁心境 思维迟缓 言语动作减少,抑郁发作,诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,双相障碍的流行概况,国外双相障碍流行状况：西方发达国家20世纪7080年代，双相障碍终生患病率为3.03.4，90年代则上升到5.57.8(Angst，1999)。Goodwin 等(1990)报道双相I 型患病率为1，双相I 型与型合并为3，若再加上环性心境障碍则超过4。,双相障碍的流行概况,国外双相障碍流行状况：首次多为抑郁发作。男女性别间患病率相近。2550的双相障碍患者有过自杀行为，1119自杀身亡。约40的患者同时合并有物质依赖,双相障碍的流行概况,中国双相障碍流行情况：缺乏系统的调查。中国内地12 地区(1982)协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042(包括仅有躁狂发作者)，台湾省(19821987)在0.71.6之间，香港特区(1993)男性为1.5、女性为1.6。,国内外双相障碍的防治现状,来自欧美国家的统计资料(Lewis，2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，经过平均8 年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69的患者曾被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。,国内外双相障碍的防治现状,来自美国的统计调查(Lish 等，1994)发现双相障碍患者发病后要经过平均10 年才能得到首次治疗，50以上的现症患者在长达5 年以上的时期内未接受过治疗，其中36甚至长达10 年以上未接受治疗。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。家系研究发现，双相I 型障碍先证者的一级亲属患双相I 型障碍者，较对照人群高818 倍。约半数双相I 型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。,双相障碍的主要危险因素,遗传是双相障碍最为主要的危险因素。父母中若一方患有双相I 型障碍，其子女患心境障碍的机率约为25；若父母双方均患有双相I 型障碍，其子女患心境障碍的机率达5075。单卵双生子双相I 型障碍的同病率达3390，双卵双生子约525。,双相障碍的其他危险因素,年龄双相I 型的平均发病年龄为18 岁，双相型平均约为21.7 岁(Burke 等，1990)。大多数患者初发年龄在2030 岁之间也有人认为年龄在1519 岁(weissman 等，1988)。性别婚姻季节人格社会心理,双相障碍的神经生物学机制,神经生物化学因素5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切多巴胺系统乙酰胆碱与去甲肾上腺素,双相障碍的神经生物学机制,神经内分泌第二信使平衡失调,CCMD-3和ICD-10双相障碍的临床分型,临床亚型 目前主要临床相 双相障碍 目前为轻躁狂 轻躁狂 目前为无精神病性症状的躁狂 躁狂 目前为有精神病性症状的躁狂 躁狂伴 目前为轻抑郁 轻抑郁 目前为无精神病性症状的抑郁 抑郁 目前为有精神病性症状的抑郁 抑郁伴 目前为混合性发作 躁狂抑郁混合/转换 目前为快速循环发作 躁狂/抑郁环性心境障碍 轻度高涨/低落持续2年 轻度高涨/低落,DSM-双相障碍的亚型分类,临床亚型 本次发作 以往发作双相 I 型障碍单次躁狂发作 躁狂 无最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂混合最近为躁狂发作 躁狂 抑郁躁狂混合最近为混合发作 混合 抑郁躁狂馄台最近为抑郁发作 抑郁 躁狂混合双相型发作 抑郁轻躁狂 抑郁轻躁狂环性心境障碍 未达症状标准的躁狂抑郁症状交替 无,快速循环,快速循环：频繁发作4次/年见于BPD和BPD，约占双相的1030女性较多，约4，因D而住院较多锂盐疗效较差，预后差晚发者的快速与应激、物质依赖、甲低、药物有关抗抑郁药可诱发，约3350，称为心境不稳定型；停药可能终止循环，但可能代之以严重抑郁发作，治疗较棘手。超快速：每月发作，持续一周或不足一周。超超快速：一天之中M和D症状频繁出现,混合状态,混合状态（心境恶劣M，不亚于快M）混合性发作指发作时躁狂和抑郁症状混合或(在数小时内)迅速交替持续2 周以上，患病率平均30，锂盐发应差，预后差。,双相情感障碍特点,高复发率、高致残和死亡率，2550未遂自杀，1119自杀身亡;高同病率：40%BPD患者合并酒或物质依赖。人格障碍、惊恐障碍、社交恐怖等。症状多而复杂（M.D症状及及精神病性症状）,双相情感障碍特点,自然病程躁狂或混合性发作约数周至数月，平均约3个月抑郁发作约612个月，平均9个月2030的双相I 型和15的双相型患者持续存在情绪不稳10%可转为慢性病程.,双相情感障碍特点,发作方式的复杂性90%以上为反复发作，终生平均发作9次，平均每年0.5次青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多间歇交替发作：快速循环发作（RC）：自发或诱发,近期与远期预后,近期复发率1年内 50%5年内 90%远期预后反复发作 70-95%转慢性 10%自杀死亡 5-15%康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害,预后,长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。I 型障碍：13 有慢性症状和明显的社会功能缺损。只有躁狂发作比有抑郁发作者预后好，混合发作或快速循环型的预后更差。预后不良：病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁残留和男性；预后较好：躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者。,其他预后不良因素,诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短,BPD的诊断和鉴别,双相情感障碍,精神分裂症,分裂情感障碍,偏执性精神病,单相抑郁,双相障碍临床诊断中存在的问题,诊断率过低中国：20世纪80年代前：11-40%误诊为分裂症。国外：确诊平均经过8年69%BPD患者曾被误诊为Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖40%双相抑郁被误为单相抑郁37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁,漏诊、误诊的后果,自杀：2550的患者有自杀企图，导致不恰当的治疗；从而引起：诱发躁狂、快速循环、诱发抑郁、恶化病程；增加治疗难度。较高的躯体患病率和死亡率；严重损害生活质量；躁狂症状带来经济和社会灾难性的后果；导致离婚率增加（比普通人群高3倍）；,治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于 双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化,综合治疗原则,应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。,长期治疗原则,由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。,长期治疗原则急性治疗期,此期治疗目的是控制症状、缩短病程。一般情况下68 周可达到此目的。,长期治疗原则巩固治疗期,目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为：抑郁发作46 个月，躁狂或混合性发作23 个月。,长期治疗原则维持治疗期,目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作23 个循环的间歇期或23 年后。再边观察边减少药物剂量，逐渐停药。,患者和家属共同参与治疗原则,由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。,治疗策略,1、决定治疗场所A、住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。B、门诊治疗：病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；经住院治疗已完全缓解1 个月以上者；已处于维持治疗阶段者。,治疗策略,2、决定治疗方案：不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。3、调整治疗方案疗效评估调整治疗如疗效不满意，需寻找原因。其一，治疗方案以外的原因。其二，治疗方案有关的因素。,药物治疗的原则,1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主。2、根据病情需要，及时联合用药：心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。,药物相互作用,碳酸锂与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。丙戊酸与氟哌啶醇及噻吨类、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药可降低丙戊酸的效应。卡马西平与氟哌啶醇，降50%氯氮平利培酮，降50%阿利哌唑，降奥氮平，廓清率增加44%三环类抗抑郁药：降42-50%喹硫平：增加卡马西平毒性,药物治疗的原则,3、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应。4、一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物。要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3 周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。,心境稳定剂,常用的心境稳定剂1、锂盐2、丙戊酸盐、卡马西平候选的心境稳定剂3、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁4、第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮。,锂盐历史回顾,40年代：首先被研究于治疗躁狂60年代70年代：被广泛使用90年代中期：在世界范围内广泛使用于双相情感障碍,锂盐（一）,优点：治疗躁狂症的第一个药物双相情感障碍治疗的主要药物一个有效的抗躁狂药物和预防复发的药物减少死亡率特别是自杀率,锂盐（二）,缺点：治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度起效较慢，需要持续用药2-3周的时间才能显效常不能很好地控制兴奋及严重行为障碍对孕妇和儿童的影响较大长期大量服用引起甲状腺功能低下与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓度，与SSRIs合用增 加发生5-羟色胺综合征的危险,锂盐（三）,缺点：对心境恶劣性躁狂，多次发作的快速循环型治疗反应不佳最初疗效良好的患者，在长期治疗过程中有些会出现反跳性发作；多年服用锂盐者具有较高的复发率口渴、多尿、记忆力减退，恶心，体重严重增加致肥胖等不良反应造成依从性不佳；2550的病人需要减用或停用。一些停用锂盐者再次服用后疗效不佳锂盐难于使用，稍微过量就引起严重不良反应多数双相情感障碍者单独使用锂盐疗效并不充分，2530失败。,锂盐（四）,使用：过去单用锂盐剂量较高，现在剂量要低 1500mg/日，血浓度1.21.4mEq/L；维持血浓度0.60.7mEq/L联合用药，剂量更小；锂盐最主要的问题不是疗效的问题，而是副作用的问题。,锂盐：权衡利弊,优点：对5070的急性躁狂患者有效研究最透彻和使用最广泛的治疗双相型的心境稳定剂有效预防自杀,缺点:单一治疗时有效率不到 40高复发率（直接与多种病因相关，快速循环型，混合相)安全性差短期和初期应用副反应明显,锂盐（五）,锂盐的抗躁狂作用机制：通过NMDA受体降低谷氨酸能的功能，这是通过刺激谷氨酸的快速释放，从而慢性耗竭谷氨酸。,抗癫痫药（AEDs）有意义的替代物,最初开发用于治疗癫痫1983年首次被建议用于双相情感障碍的治疗现在成为广泛使用的锂盐的替代物或辅助治疗剂并非所有的抗癫痫药物都可作为心境稳定剂,抗癫痫药物发展史,1912 苯巴比妥1938 苯妥英钠 未用于治疗M1963 卡马西平1964 丙戊酸钠,第二代抗惊厥药物（AC）（一）,卡马西平：具有抗躁狂和预防复发的作用长程的预防性治疗中，似有防止抑郁的复发中断治疗有关的难治性抑郁的发生率低于锂盐最初反应良好者，一些可能会耐受单独使用疗效不尽如人意，尤其快速循环患者有镇静，共济失调，血液异常、胃肠道症状和红斑状皮疹（发生率15）,卡马西平,优点急性躁狂疗效可预防反复的躁狂 和维持阶段的可能 的抑郁状态,缺点:耐受性？对快速循环型的疗效不确切需要血像和肝功能监测副反应包括：皮疹（1015患者）共济失调镇静血质不调缺乏有力的数据支持对于干预的效果,第二代抗惊厥药物（AC）(二),丙戊酸钠：有效治疗双相情感障碍；似乎很少无效者；减少躁狂（包括心境恶劣躁狂和快速循环型）和急性抑郁的复发风险；可用于对锂盐或卡马西平疗效不佳者；不良反应：镇静、头痛、共济失调和胃肠道紊乱，个别有脱发，体重增加；两盒用药好。,心境稳定剂的选择,1、对双相障碍I 型急性躁狂或双相型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。2、如果既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。3、如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。,心境稳定剂的选择,4、对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。5、对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。6、对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂。,苯二氮卓类药物,苯二氮革类药中的氯羟西泮（罗拉)和氯硝西泮具有抗躁狂作用。这些药物并不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖。,第一代抗精神病药物,对于具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者，也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神病药。联合第一代抗精神病药可能影响认知功能，诱发抑郁，因此不宜长期维持用药。在双相障碍治疗中，若需要长期使用抗精神病药，则以选用第二代抗精神病药物为宜。,增效剂的应用与药物的联合治疗,对于难治性双相障碍患者，特别是难治性双相快速循环发作患者，1、候选的心境稳定剂、2、钙通道拮抗剂、3、甲状腺激素、4、5-HT1A 受体拮抗剂(如丁螺环酮、心得静)等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。,增效剂的应用与药物的联合治疗,钙通道拮抗剂：主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍甲状腺激素：主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相型的难治性抑郁患者。心得静：能增强5-羟色胺重摄取抑制剂的抗抑郁作用。临床上可以作为一种抗抑郁药的增效剂用于双相抑郁的治疗。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,1、在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。2、如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4 周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,3、一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，4、其次选用5羟色胺再摄取抑制剂，转躁率(3.7%)和安慰剂(4.2%)相似5、而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药。转躁率(11.2%)万拉法新和米氮平等的转躁狂作用尚欠清楚。,抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题,6、对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。7、对双相型抑郁发作患者，心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。,电抽搐治疗,起效迅速、安全有效的最佳选择之一双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂，无法阻断的快速循环发作，特别是对拒食、木僵、有严重自伤或自杀危险的病人，更应优先采用。极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的病人，躯体疾病不能接受药物治疗者治疗前应适当减少药物的剂量。,双相障碍的心理治疗,许多双相障碍病人即使在心境正常时也可能存在社交、婚姻、职业和认知功能方面的障碍；另一方面，单纯使用以药物治疗为主的生物学治疗，即使治疗方法正确，病人的依从性良好，也往往不足以控制症状，仍然有较高的复发率，并造成较大的社会和经济负担。因此，双相障碍的治疗方法中有必要进行心理治疗。,特殊人群中双相障碍的处理,精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响,目前尚缺乏关于精神药物对胎儿或妊娠有何危害的全面而系统的研究。妊娠最初的3 个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。确定治疗方案之前取得他们的知情同意，以避免不必要的纠纷。,对双相障碍女性处理婚姻、妊娠及分娩问题的建议,妊娠期，尤其头3 个月服用锂盐的患者，其胎儿致畸率可高达412，其中尤以心血管畸形的风险率高。妊娠头3 个月接触卡马西平或丙戊酸钠可能增加胎儿神经管发育障碍的风险。目前在服用抗抑郁药的已孕或计划怀孕者，应试行减药或停药。,哺乳期患者的应用,1）哺乳期是情感疾病的易复发阶段，必须维持治疗 2）一般不宜服用锂盐 3）选择药物要考虑临床情况、既往药物疗效、及不良反应 4）对于婴儿，加强观察、检测血药浓度,青少年患者的应用,1）很少主动叙述其情绪体验，精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多、学校恐怖、破坏和攻击行为、发脾气、孤独或离家出走、自伤、自残甚至自杀。2）通过特征性的遗传标志来早发现、早治疗 3）区分各种心境稳定剂的作用特点，并建立疗效预测指标，以选择用药,老年患者的应用,1）老年人各个脏器功能衰退、代谢衰退 2）注意药物的相互作用 3）剂量需相应减低,其它治疗指南,双相情感障碍的治疗指南,APA 指南1994修订 2002美国共识指南1996修订 2000和 2004德克萨斯用药原则2002修订 2005,CANMAT指南1997修订 2005WFSBP专家组指南（WPA）2002 至 2003英国BAP指南 2003,APA指南：躁狂的急性期治疗,Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高，临床可信性中等，个案推荐,APA指南：躁狂的急性期治疗,Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高，临床可信性中等，个案推荐,APA指南：维持治疗,Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高，临床可信性中等，临床可信性低,APA指南：双相抑郁的治疗,Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50,临床可信性高，临床可信性中等，临床可信性低,急性躁狂治疗各指南推荐意见的比较,急性双相抑郁治疗各指南推荐意见的比较,维持治疗各指南推荐意见的比较,THANKS,