《创伤救治要点》PPT课件.ppt

创伤早期救治要点,苏州大学附一院急诊外科黄 坚,2,3,交通事故,意外伤害,天 灾,人 祸,4,前 言,重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率达1215。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因,5,创伤概念,创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏近5年交通事故死亡数每年增加10%,6,创伤易混淆的概念,由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤由机械致伤因素造成的两个或以上部位的损伤，其中一个部位达到严重程度的损伤称为多发伤由机械致伤因素造成的两个或以上部位的损伤，如果各部位均不严重时称为多处伤,7,创伤的三个死亡高峰,第一死亡高峰在1h内（50%），多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等（现场死亡）第二死亡高峰出现在伤后24h内（早期死亡）（30%），死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血第三死亡高峰出现在伤后数周之内（后期死亡）（20%）。死因多为严重感染、脓毒血症和多器官功能障碍综合征,8,“黄金1小时”“白金10分钟”,危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”黄金1小时的头10分钟称为“白金10分钟”，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间,9,创伤急救,如何提高创伤救治水平是当前急诊外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于检诊医生能否正确掌握正确的检诊方法、在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估和准确的处理,10,创伤诊断依据,有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛全身有一处或多处伤痕严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等,11,创伤救治原则（一）,迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲,12,创伤救治原则（二）,骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道.必要时使用血管活性药物离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温,13,创伤救治原则（三）,刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎严重多发伤应首先处理危及生命的损伤,14,腹部内脏脱出包扎法示意图,15,异物插入眼球,严禁将异物从眼球拔出，最好用一只纸杯先固定异物，然后将无菌的敷料卷围住，再用绷带包扎,16,17,18,19,20,21,创伤的早期处理,通气心肺复苏止血固定包扎搬运,22,心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述,当CPR对无脉创伤患者基本上被认为无效时，要考虑创伤性心脏骤停的可逆病因，迅速处理可挽救生命原因包括低氧、低血容量、气胸或心脏压塞引起的心输出量降低和低体温控制出血是现场急救的一项基本技术，是少数几个能影响预后的现场急救措施之一,23,心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述,直接加压止血是非常有效的（，证据A），方法有纱布直接加压止血或弹力绷带局部加压止血止血带止血仅在直接加压止血无效或不能直接加压止血时使用，使用准备好的止血带效果好于临时找到的止血带，操作者必须经过培训者才建议使用。使用止血带时影记录使用时间并做好交接,24,心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述,抬高肢体止血效果不肯定，点压止血对远端脉搏无效果，并能影响已证实的有效操作,25,心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述,有以下情况应怀疑存在脊柱损伤，现场急救者已学会使用脊柱固定材料者可行脊柱固定：年龄65岁涉及机动车、摩托车或自行车车祸的司机、乘客或行人由高于身高的地方坠落肢体麻木颈背疼痛或发紧感上肢或躯干感觉缺失或肌无力患者不完全清醒或醉酒其他导致疼痛的损伤，尤其是头部和颈部2岁以上的儿童有头部或颈部外伤时,26,心肺复苏2010指南有关创伤现场急救的论述,没有证据证明在长久固定前拉直怀疑骨折的成角长骨能缩短治疗或减轻痛苦,27,创伤转送注意事项,创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送途中继续给氧，确保静脉通道通畅必要时心电监测严密观察病人的生命体征，继续途中抢救对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标,28,多发伤,指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者,29,凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤（一）,头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道断裂、阴道破裂,30,凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤（二）,骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神经系统损伤上肢、肩胛骨、长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤,31,多发伤的临床特点,应激反应严重，伤情变化快，死亡率高伤势重，休克发生率高严重低氧血症容易漏诊和误诊多发伤处理顺序上的矛盾伤后并发症最多和感染的发生率高,32,多发伤漏诊主要原因,未能按多发伤抢救常规进行重点检查未能正确应用X线进行检查收入专科病房后未能进一步作系统检查有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊,33,多发伤漏诊部位,多为骨关节损伤，最严重的为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会,34,多发伤员颅脑外伤的检查与诊断,发生率比较高，约为2/3或3/4；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍。CT检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸,35,格拉斯哥昏迷的分级,轻型 GCS1315分，昏迷在20分钟以内；中型 GCS812分，昏迷在20分钟至6小时；重型 GCS37分，昏迷在6小时以上,36,格拉斯哥昏迷评分表,37,颅脑外伤分类,原发性脑外伤 脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤继发性脑外伤 颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血）、脑水肿、外伤性脑梗死,38,脑疝：小脑幕切迹疝,包括小脑幕切迹上疝(小脑蚓部疝)和小脑幕切迹下疝，最常见的为小脑幕切迹下疝(又称颞叶钩回疝)。幕上压力升高，推移小脑幕缘旁的上述结构向幕下移动。移动过程中压迫行经脚间池的动眼神经、同侧大脑脚和大脑后动脉，出现明显的临床症状。脑疝发生早期，由于动眼神经的副交感支位于神经表面，表现为同侧瞳孔最初缩小，旋即扩大，光反应迟钝或消失。脑疝进一步发展同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体偏瘫，病理征(+)。大脑后动脉受压，引起枕叶皮质梗死。由于中脑受压，影响网状结构上行激活系统功能，患者出现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，深度昏迷伴有双侧病理征(+)和阵发性去大脑强直，脑干由于长期移位和受压，发生继发性损伤，患者生命体征出现紊乱,39,脑疝：枕骨大孔疝,在压力差的作用下，小脑扁桃体向下移动，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容纳延髓，脑疝发生时小脑扁桃体向前挤压延髓，导致延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。故小脑扁桃体疝病情发展较快，而意识障碍多不明显，临床上并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸停止，病人往往因抢救不及而死亡,40,颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临床意义（一）,一侧瞳孔进行性散大，光反射反应迟钝或消失伴对侧偏瘫与昏迷，小脑幕切迹疝一侧瞳孔立即散大，直接光反应消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤一侧瞳孔立即散大，直接、间接光反应均消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴有深昏迷与对侧偏瘫,41,颅脑外伤后瞳孔和光反射变化的临床意义（二）,双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干损伤；晚期双瞳散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血，刺激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，见于脑桥损伤,42,意识障碍分为4级,嗜睡：能基本正确地回答简单问题；昏睡：不能正确回答问题，语无伦次；浅昏迷：疼痛刺激下可有逃避动作，生命体征轻度改变；深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重,43,多发伤中胸部外伤的检查与诊断,发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是体征明显有无反常呼吸运动及胸壁塌陷心脏挫伤发生率为16%76%。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或B型超声检查,44,胸部外伤诊断依据,受伤后胸痛，随呼吸而加重。胸壁上有淤血肿胀呼吸困难、咯血常见的受伤类型：肋骨骨折、气胸、血气胸最严重的胸部外伤是胸部心脏和大血管破裂造成严重的低血压状态、开放性血气胸等。胸部有开放性伤口，呼吸极度困难，面色明显紫绀心电图检查可协助诊断和鉴别诊断,45,胸部外伤救治原则,保持呼吸道通畅，尤其昏迷病人吸氧疗法开放性气胸现场急救：迅速填塞和覆盖伤口，并进行固定。覆盖范围应超过伤口边缘5厘米以上，运送伤员时可使其半坐位，并随时观察病人呼吸的情况，一旦发生呼吸停止，立即进行呼吸复苏在医疗监护下，迅速送医院做CT检查、光片协助诊断和鉴别诊断,46,多根多处肋骨骨折,两根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，称为“梿枷胸”吸气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，与正常胸壁呼吸运动相反，故称“反常呼吸”由于有效肺通气量减少、气体交换效率减低，反常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，称“纵隔摆动”，影响呼吸与循环功能,47,多根多处肋骨骨折病理生理基础,病理生理基础研究认为梿枷胸的病理生理改变主要并非反常呼吸，而是损伤胸壁下的肺挫伤。相邻多根多处肋骨骨折伴有不同程度的肺挫伤，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，弥散功能减退，使通气与灌注之间的比值改变，以致影响气体弥散与交换，产生动脉氧分压下降。因此，严重者可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭,48,创伤性气胸,因外伤导致肺、支气管或食管破裂，或胸壁穿透伤，胸膜破损，空气进入胸腔通称为气胸闭合性气胸开放性气胸：胸膜腔与外界相通，造成胸膜腔负压消失，肺萎缩，纵隔扑动，通气死腔量加大，造成循环障碍及缺氧张力性气胸：较大肺气泡的破裂或较深的肺裂伤及支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，胸腔内气体增多，压力增高，产生呼吸与循环障碍,49,创伤性气胸处理（一）,闭合性气胸肺萎陷小于30者无症状不需治疗；大量气胸行胸膜腔穿刺抽气或行胸膜腔闭式引流术开放性气胸应迅速用无菌敷料如凡士林纱布加面垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺抽气，减轻呼吸困难,50,创伤性气胸处理（二）,张力性气胸应立即排气：迅速用粗针头于伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔即可排气，之后在其末端可缚扎一无菌手指套，将指套顶端剪一开口以起活瓣作用；或接一无菌输液管，另一端置入无菌瓶水面下，以持续排气。张力性气胸正规处理为于锁骨中线第二肋间行胸膜腔闭式引流术，以排尽气体，以利肺复张。胸腔闭式引流后长期、大量漏气，患者呼吸困难未见好转，提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应尽早剖胸探查,51,进行性血胸,闭式引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml脉搏逐渐增快，血压持续下降经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低,52,创伤性窒息,是严重胸部挤压伤所致。在胸部挤压瞬间受伤者声门紧闭，气道和肺内空气不能排出，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸部组织毛细血管破裂，造成点状出血。临床表现为头颈、肩、上胸部皮肤淤斑及出血点；严重时可出现昏迷、窒息、心搏骤停,53,腹部闭合性损伤,可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤，多系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,54,腹部闭合性损伤临床表现,从无明显症状体征到重度休克甚至处于濒死状态肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或后腹膜）出血，包括面色苍白，脉率加快，血压不稳，甚至休克腹痛呈持续性存在，一般不剧烈。但肝破裂或胰腺损伤时有胆汁或胰液刺激腹膜时可出现较剧烈的腹痛和腹膜刺激征。胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎,55,腹部闭合性损伤的辅助检查,超声检查对肝、脾、肾等实质性脏器损伤确诊率达90左右；对腹腔积液的发现率很高，且可估计腹腔积液量大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部X线平片显示膈下新月形阴影，提示游离气体选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大CT检查对胰腺损伤及腹膜后间隙优于B超,56,腹部闭合性损伤的非手术治疗的适应征,暂时不能确定有无内脏损伤者诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化,57,腹部闭合性损伤手术治疗指征,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者膈下有游离气体者红细胞计数进行性下降者血压由稳定转为不稳定甚至休克者抢救休克过程中情况不见好转反而继续恶化者腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者胃肠出血不能控制者,58,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物，主要是肌肉与神经干，发生进行性缺血坏死骨筋膜室综合征以小腿和前臂最为常见常见的原因有：肢体的挤压伤、肢体的血管损伤、肢体骨折内出血、石膏或夹板固定不当,59,骨筋膜室综合征的临床表现,伤肢普遍肿胀，并有剧烈的疼痛。张力增高，明显压痛；肌肉被动牵拉疼痛肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背屈及跖屈障碍通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍血运搏动减弱甚至消失,60,骨筋膜室综合征的手术指征,肢体明显肿胀疼痛筋膜间隙张力大、疼痛该组肌肉被动牵拉痛有或无神经功能障碍筋膜间隙测压在4.0kPa以上,61,挤压综合征,是指四肢或躯干肌肉丰富部位受外部重物长时间压榨所造成的损伤。挤压综合征是挤压后不但出现受压部位的肿胀，且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭,62,批量创伤病人的救治,迅速有效的院前急救处理甚为重要,重点包括伤检分类、实施救命性医疗措施，以及通过灵敏通讯联络和高效的转运工具等，将危重病人迅速运送适当的医疗单位,63,伤员颜色标记卡分类,绿色标记卡轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗黄色标记卡重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色标记卡濒死或死亡伤员,64,创伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,65,谢谢,