《临床医学概要》PPT课件.ppt

再生障碍性贫血,aplastic amemia，AA,概念及分型,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。重型（SAA）非重型（NSAA）,病因,不明确 1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B19 2、化学因素：抗生素，抗肿瘤，苯 3、电离辐射 4、遗传,发病机制,1.造血干祖细胞（种子）缺陷：CD34+细胞及CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少2.造血微环境（土壤）异常：骨髓“脂肪化”3.异常免疫（虫子）：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。（主要发病机制）,临床表现,贫血、出血、感染SAA：1.贫血：进行性加重 2.感染：T39，以呼吸道感染最常见，G-，金葡菌，真菌，常合并败血症 3.出血：皮肤、粘膜及内脏出血NSAA：1.贫血：慢性 2.感染：较轻 3.出血：较轻，以皮肤、粘膜出血为主,实验室检查,1、血象：重度全血细胞减少，红细胞、中性粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞正色素性贫血。2、骨髓象：肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查：有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、红系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增多。,3、骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组织增多。4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱，表现为CD4+:CD8+比值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增强。,再障骨髓象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞,诊断,1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高2、无肝、脾大3、骨髓多部位增生减低，骨髓小粒空虚，非造血细胞增多4、除外引起其他全血细胞减少的疾病5、一般抗贫血治疗无效,分型诊断,SAA-：AAA 1、发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血 2、血象具备下述三项中的两项：网织红细胞15109/L，中性粒细胞0.5109/L，血小板 20109/L 3、骨髓增生广泛重度减低。NSAA：CAA，指达不到SAA-型诊断标准的AA。,鉴别诊断,1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2、骨髓增生异常综合征（MDS）3、Fanconi贫血（AA）4、自身抗体介导的全血细胞减少5、急性造血功能停滞6、急性白血病7、恶性组织细胞病（MH）,治疗,支持治疗 1、保护措施 2、对症治疗 3、控制出血 4、控制感染 5、保肝针对发病机制的治疗 1、免疫抑制治疗 2、促造血治疗 3、造血干细胞移植,预防及预后,预防：1、加强劳动和生活环境保护 2、防止各类感染 3、尽量少用、不用可能损伤骨髓的药物预后：如治疗得当，NSAA多数可缓解甚至治愈。SAA病死率高，1/3的患者死于感染和出血,【同步练习】,简答题1试述再生障碍性贫血的诊断标准。2简述再生障碍性贫血的血象和骨髓象特点。3简述再生障碍性贫血的鉴别诊断。4简述再生障碍性贫血的治疗。,病例分析,病例分析 患者男，13岁，“高热、鼻衄、牙龈出血2天”为主诉入院，10天前有用“灭害灵”灭头虱病史。查体轻度贫血貌，全身可见散在性出血点，浅表淋巴结不肿大，咽腔充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，胸骨无叩击痛，肝脾未触及。血象：血红蛋白：95g/L，白细胞：0.8109/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，血小板：12109/L，Ret：0.0001，MCV 90fl，MCH30pg，住院7天死于感染。问题：1该病人的诊断首先考虑什么病？2诊断依据。3治疗原则。,白血病（leuKemia）,白血病的由来,100多年前西欧Bennett和Virchow发现一贫血、肝脾肿大的病人，血液抽出放置一段时间后，发现血液中有一层黄白色“脓样物”，其中全为白细胞，故称白血病。,概念,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,根据白血病的细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。AL：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。分为ALL和ANLL。CL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。分为CML和CLL及其它少见类型。,按病变的细胞系列分为：髓系白血病（粒系、单系、红系、巨核系）、淋巴系白血病（T、B细胞系）。,发病情况,我国2.76/10万。AL比CL多见。AML最多，其次ALL，CML，而CLL少见。成人以AML多，儿童以ALL多，我国CLL少，CML多，在儿童及35岁以下成人中占恶性肿瘤死亡率第一。,白血病的病理生理学,病因和发病机制,一、病毒 成人T细胞白血病与成人T淋巴细胞病毒有关（C型逆转录酶白血病病毒）。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病。通过哺乳、性生活、输血传播。,二、电离辐射：各种射线，X、射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。,三、化学因素化学物质：苯类。化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。四、遗传因素有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。五、其他血液病,综上所述，白血病的发生有二个过程：各种原因致单个细胞的基因突变恶性变，导致克隆性的异常造血细胞生成并不断复制和扩增；前述各种因素致一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活从而导致白血病。,急性白血病（AL）,概念,AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现有：贫血、出血、感染发热和浸润等四方面。,分类,一、FAB分类：AL分为ALL和AML,急性髓细胞白血病微小分化型（M0）,骨髓中原始粒细胞30%，五嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶（MPO）和苏丹黑B阳性细胞3%；B细胞和T细胞系标记阴性，至少表达一种髓系抗原（CD13或CD33）,以及免疫细胞化学及（或）电镜分析证实MPO阳性。,急性原粒细胞白血病未分化型（M1）,骨髓中原始粒细胞（型无颗粒+型少量颗粒）90%NEC，其中至少3%以上细胞为MPO阳性。,急性原粒细胞白血病部分分化型(M2a型),分为两型即M2a与M2b。M2a为骨髓中原始粒细胞3089%NEC，其他粒细胞10%，单核细胞20%,急性原粒细胞白血病部分分化型(M2b型),M2b为骨髓中原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞30%，此类中幼粒细胞常可见核仁，核浆发育不平衡。,颗粒增多的早幼粒细胞白血病粗颗粒型（M3a型）,骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。由于颗粒大小不等又分为两型，即M3a与M3b。M3a为粗颗粒型，其胞浆中有颗粒粗大、密集甚或融合的嗜天青颗粒。,颗粒增多的早幼粒细胞白血病细颗粒型（M3b型）,M3b胞浆中为细小而密集的嗜天青颗粒。,急性粒-单核细胞白血病（M4a型）,此型白血病骨髓中及外周血中粒系及单核系两种细胞均增生。原始细胞30%，各阶段粒细胞占30-80%，各阶段单核细胞20%，按增生细胞的特点分为四型,即M4a、M4b、M4c及M4Eo型。M4a为原粒和早幼粒细胞为主，原单核细胞及幼单核细胞0.20%NEC。,急性粒-单核细胞白血病（M4b型）,M4b为粒-单核细胞白血病，骨髓中粒系及单核系两种细胞均增生，但以原单核细胞及幼单核细胞为主。原粒细胞及早幼粒细胞20%NEC,急性粒-单核细胞白血病（M4c型）,原、幼粒，单核细胞增生为主，且30%（ANC）,急性粒-单核细胞白血病（M4Eo型）,异常嗜酸性粒细胞5%NEC,急性单核细胞白血病（M5a型）,根据细胞分化程度又分为M5a与M5b两型。M5a为急性单核细胞白血病未分化型，即骨髓中原始单核细胞80%。,急性单核细胞白血病（M5b）,M5b为单核细胞白血病部分分化型，骨髓中原始单核细胞和幼稚单核细胞0.30，其中原始单核细胞0.80。,急性红白血病（M6）,骨髓中幼红细胞50%，且常有形态学异常，NEC中原始细胞30%,急性巨核细胞白血病（M7）,骨髓中原巨核细胞30%，血小板抗原及血小板过氧化物酶阳性。,（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜碱性，染色深。,急性淋巴细胞白血病（L1型）,L1型以小原淋巴细胞为主。细胞体积小，胞浆极少，核型规则，偶有凹陷或折迭，核染色质粗粒网状，常不见核仁或有核仁12个，小而不清楚。,急性淋巴细胞白血病（L2型）,L2型以原始未分化的大淋巴细胞为主。细胞体积较大，胞浆量常较多，核型不规则，常见凹陷和折迭，核染色质疏松，结构不一致，核仁清楚，1个或多个。,急性淋巴细胞白血病（L3型）,L3 型以含有较多空泡的淋巴细胞为主。细胞体积大，胞浆呈深蓝色，其中含有很多空泡而呈蜂窝状，核型多规则，核染色质细点状均匀分布，核仁明显，1个或多个。,二、MiCM分类：除形态学（morphology），细胞化学外，还应做免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）及分子生物学（molecularbiology）检查，即MICM分型。,临床表现,多数起病急一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）贫血（二）发热（三）出血,二、白血病细胞增殖浸润的表现：（一）淋巴结和肝、脾大（二）骨骼和关节（三）眼（四）口腔和皮肤（五）中枢神经系统白血病（CNSL）（六）睾丸（七）其它,实验室检查,一、血象：WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。Hb为正细胞性，PLT 尤晚期可极度减少。,二、骨髓象：是诊断主要依据，必做。多数病例有核细胞显著增生，以原始细胞为主，原始细胞或原、幼细胞占NEC30%。,三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别,免疫学检查,染色体和基因改变,白血病常伴有特意的染色体和基因改变。90%的M3有t(15；17)(q22；q21)，该易位使15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARa（维A酸受体基因）形成PML-RARa融合基因。,血液生化改变,血清尿酸浓度升高DIC时出现凝血象异常 M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：根据临床表现，血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,二、鉴别诊断（一）MDS：应与RAEB及RAEB-t鉴别。（二）某些感染引起的白细胞异常：特别病毒感染。（三）巨幼贫（四）粒缺恢复期：,治 疗,根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。,一、一般治疗（一）高白细胞白血病的紧急处理：WBC100109/L，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝，言语不清，颅内出血。,处理原则：紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，同时给予化疗和水疗；在基本治疗同时应用联合化疗；化疗前短期预处理后再行联合治疗：ALL用地米10mg/m2.iv AML用羟基脲，约36h注：需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症，酸中毒，电解质紊乱，凝血异常等并发症。,（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。（三）成分输血支持,（四）防治尿酸性肾病：尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m2/h。碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。急性肾衰时按急性肾衰处理。,（五）维持营养：注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。,二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。1、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。,CR的概念：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。注：理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常标志消失。,2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。,化疗药物的分类及其功效,根据药物的来源和化学结构，分为 烷化剂 抗代谢药 抗癌抗生素 植物类 激素类 杂类。,烷化剂,可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA或蛋白质的亲核基团结合，以烷基取代这些基团的氢原子，使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。缺点：选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。代表药物为氮芥和环磷酰胺等。,环磷酰胺 CTX,别名：环磷氮芥、癌得散用法：0.1g0.2g/日，疗程量10g15g。目前多提倡中等剂量间歇给药，0.6g1g/次，每57日1次，疗程和用量同上。,副作用,1、骨髓抑制，主要为白细胞减少。2、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻症状。3、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，静注大量后34小时即可出现。4、常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。5、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。6、偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。,抗代谢药,这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似，因而可以干扰细胞内关键生物分子形成，作用机制是阻断酶的激活。这类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸（RNA）合成或细胞其它活动。常用的抗代谢药物：6-巯基嘌呤,6-巯基嘌呤,片剂每片25mg；50mg；100mg。用法：每日1.5mg3mgkg，分23次口服，根据血象改变调整剂量，1疗程24月。禁忌：消化道反应及骨髓抑制。用药期间应严格检查血象。少数病人有肝功能损伤，皮疹及脱发。,羟基脲,常用剂量为/Kg副作用1、骨髓抑制，白细胞和血小板下降，停药周后可恢复。有时出现胃肠道反应。有人报告可引起睾丸萎缩及致畸胎作用。2、偶有脱发、皮疹等。,常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素一样，通常是一些真菌的产物，对细菌也有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素那样普遍用来抗感染。,抗癌抗生素,柔红霉素,本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌株，故亦名正定霉素。注射剂：10mg/支，20mg/支。用法用量：1mg/kg，5%葡萄糖液250ml稀释1小时内滴完，每日1次，连用5日。,1、骨髓抑制：白细胞下降在给药后24周达到最低点，血小板下降，尤以儿童明显。2、胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，口腔溃疡和肝功能障碍。3、心脏毒性：突发性心动过速，呼吸困难，心脏扩大，急性心力衰竭，肺水肿等，能迅速导致死亡。4、其他反应：部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等；漏出血管外时可致局部坏死。,副作用,植物抗癌药,此类药物由植物中提取，常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。,长春新碱,长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。,用法,成人剂量12mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年龄大于65岁者，最大每次1mg。儿童75gkg或2.0mg/m2,每周1次静脉注射或冲入。,副作用,1、神经系统毒性，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。2、骨髓抑制和消化道反应较轻。3、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。4、可见脱发，偶见血压的改变。,足叶乙甙,用法：静注或静滴：60100mg/m2，加等渗盐水500ml静滴，每日1次，连用35次，34周后重复用药。总剂量10002000mg。,副作用,1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少30分钟，否则易引起低血压。3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。,包括性激素，黄体激素和肾上腺皮质激素。,激素类,主要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物，如常用的左旋门冬酰胺酶(LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。,杂类,（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗：以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案：VCR 2mg，1/w,VD2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w,VDP方案：V 同前 4W D DNR，30mg/m2/d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案：V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d（19-28d）P 同前 4W,VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治：ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射,2、缓解后治疗：为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。HD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。,allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。复发的其它治疗：以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：,骨髓复发：原方案髓外复发：CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。睾丸白血病：照射+全身化疗。,（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17,HA方案：国内常用 H 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17,预后,小儿ALL，WBC男性年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，预后不良。APL若避免早期死亡，则预后好。,慢性粒细胞白血病,概念,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。,临床表现和病程演变,发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：,一、CP（一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。,二、AP：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。,三、BP/BC：为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。急变机制尚不明。,实验室检查,一、CP（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%.,Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。,（二）NAP：活性下降或阴性。（三）髓象：增生II或I，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒10%。红系相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。,（四）细胞遗传学及分子生物学改变：90%以上出现ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。,二、AP：血或骨髓中原粒10%；外周血嗜碱性粒细胞20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,三、BC/BP：骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。,二、鉴别诊断：ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应,治疗,原则：鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。,化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,（一）Hu 首选，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。,（二）其它药物：Ara-c，靛玉红，马法兰等或联合化疗。,三、-干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。用法：300500万u/m2.d 或,37次/W。数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。,H,M,四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。,曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植为CML患者达到完全分子学缓解的目前惟一根治手段。伊马替尼的产生及临床实践，革命性改变了CML的治疗，大大提高了CML患者的生存期及生活质量，当然治疗的选择不仅仅是考虑医学因素，社会经济因素均应考虑。,规格】100mg*120粒/盒【价格】24500元/盒【生产厂家】瑞士诺华,格列卫剂量与用法 开始剂量：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，本品的推荐剂量为0.6g/日，每日1次口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，只要有效，就应持续服用。,格列卫下列情况中必须调整剂量：如治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重水潴留），宜停药。如胆红质升高超过正常范围上限3倍或转氨酶升高超过正常范围上限5倍，宜停药。,印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib）【用法与用量】推荐剂量为250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同服。【规格】250mg/片30片/瓶 有效期:2年【贮藏】30以下【生产商】印度NATCO【价格】1860元,五、AlloSCT：是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。,预后,化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。,【同步练习】,填空题 1急性白血病可分为 和 两大类，急性非淋巴细胞白血病白血病共 型，M3是 型，M5是 型。2急性白血病的主要表现有、。,3Auer小体的发现可排除。4 可初步鉴别开急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。5急性非淋巴细胞白血病的化疗方案HA/DA中，H指，A指，D指。6白血病化疗时配合用别嘌呤醇以预防。,7慢性粒细胞白血病的突出临床体征；治疗慢性粒细胞白血病的首选药物为。病例分析 1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白98g/L，白细胞1.9109/L，分类：中性粒细胞43%，淋巴细胞57%，未见幼稚细胞。血小板68109/L。,尿粪常规无异常。次日出现头痛、呕吐、行为异常，齿龈广泛持续渗血。头颅CT扫描示大脑额叶中部一3cm3cm血肿。复查血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8109/L，分类：早幼粒细胞占5%，血小板10109/L。立即给与地塞米松、止血药物、小剂量肝素及脱颅压治疗无效，病人很快进入昏迷，第三日死亡。,问题：1.该病人可能的诊断？2.解释疾病的发展与演变？3.处理上的失误？2患者，男，32岁。无意中发现左上腹包块1周。无乏力、消瘦、腹胀等。查体：胸骨中下段压痛阳性。脾明显肿大，I线15cm，II线19cm，III线5cm，质硬，无压痛。,血象血红蛋白145g/L，白细胞354109/L，分类：分叶33%，杆状23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒细胞5%，嗜碱粒细胞4%，淋巴细胞12%，未见幼稚细胞。血小板668109/L。可见3个有核红细胞，未见泪滴样红细胞。,骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒系为主,可见各阶段粒细胞，分类与周围血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒细胞浆中无中毒颗粒。红系轻度减少，各阶段比例及形态正常。全片可见巨核细胞30个，血小板不少。NAP（-），Ph染色体（+）。问题：1.该病人的诊断？2.治疗原则？,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,概念,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。,临床表现,老年，男女，多50岁起病：症状：体征：CT及B超：,实验室检查,一、血象：持续淋巴细胞增多。WBC10109/L，淋巴50%，绝对值5109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。,二、髓象：增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。,三、免疫分型：单克隆性。多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。,四、染色体：5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。,五、基因突变 50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。,二、鉴别诊断：1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。3、幼淋白血病（PLL）。4、毛细胞白血病（HCL）。5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。,临床分期,目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。,CLL的Binet分期,治疗,原则：按分期和患者全身情况而定。A期：无需治疗，定期复查。B期：如无症状，并有足够数量正常外周 血细胞也可不治疗，如出现下述情 况应预化疗。,体重减少10%、极度疲劳、发热（38）、盗汗2W；进行性脾大（肋下6cm）；淋巴结肿大直径10cm或进行性肿大；,进行性淋巴细胞增生：2个月内增加50%，或倍增时间6m；有AIHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C期：应化疗。,二、化疗：1、苯丁酸氮芥：用法：48mg/m2.d，连用48W，根据 血象调正药量；间断用药：2、氟达拉滨用法：2530mg/m2.d，VD，连续5d，每 4W重复一次。,3、其它：喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA）环磷酰胺：COP或CHOP：氟达拉滨+环磷酰胺（FC）：,二、并发症治疗：1、感染：2、合并AIHA或血小板减少者。,三、免疫治疗：主要是单抗治疗：1、CD52单抗：Campath-1H（阿来组单抗）用法：30mg/d.VD,3次/W，共用612W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免 疫抑制所致的感染、出血和贫血。,2、CD20单抗：利妥昔单抗（rituximab）美罗华用法：375mg/(m2.w)4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg/m2。主要不良反应：过敏反应。,四、HSCT：CR期采用AHSCT：Allo-SCT:NST：,预后,主要死因：10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。,谢谢！,