《中成药应用》PPT课件.ppt

第二章 中成药应用,一、中成药混乱品种,中成药使用历史较长，使用范围较广，加之信息传递手段的局限和中成药品种的繁多，难免出现混乱现象。（一）名称接近的中成药：复方丹参滴丸和复方丹参注射液（二）同名异方的中成药：牛黄清心丸有局方和天津方之别（三）同方异名的中成药：清咽丸（清音丸）、如意金黄散（金黄如意散和金黄散）（四）同方不同剂型的中成药二、影响中成药药效的因素（一）中成药原料的质量1、质量：最重要、最难控制的因素2、控制中成药原料的质量地道药材的使用药材的生长时间和采收时间,植物类,首先：植物生长年限的长短与药物中所含化学成份的质与量 有密切关系。甘草中的甘草酸生长3、4年者含量较生 长1年者几乎高出一倍；人参总皂苷的含量以6-7年采 收者最高。其次：植物在生长过程中随月份的变化，有效成分的含量也 各不相同。丹参以有效成分含量最高的7月采收最好；黄连中小檗碱含量大幅度增高趋势可延续到第六年；而一年内又以7月份含量最高，所以黄连最佳采收期 为第六年的七月份。再者：时辰变更与药物的有效成分含量 也有密切关系。金银 花一天之内以早晨9点才最好，否则花蕾开放降低质量 曼陀罗中生物碱的含量早晨叶子含量高，晚上根 最高。,动物类 品种不同，采收各异。如桑螵蛸应在三月中旬过时虫卵已孵化；鹿茸应在清明后45-60天，过时角化；驴皮应在冬至后剥取，其皮厚质佳。,矿物类 大多数可随时采收中药材质量管理规范（GAP）10章60条（二）中药材原料的炮制炮制方法药效规范化、标准化（三）炮制用的辅料和制备时用的附加剂炮制可增强药物疗效其中辅料：辅助作用的附加物料，对主药起协调作用，或增强疗效，或降低毒性，或减轻副作用。辅料分为 液体：酒、醋、蜂蜜、生姜汁、稀盐水 固体：麦麸、豆腐、蛤粉、朱砂等附加剂：药物制剂中除主药以外的一切附加材料总称。如防腐剂、抗氧化剂、矫味剂、着色剂。,各类辅料的作用,酒：活血通经、祛风散寒、行药势、矫味矫臭 醋：理气、止血、消肿解毒、散瘀止痛 朱砂：镇静、安神、解毒蜂蜜：解毒、补中、止痛 麦麸：和中益脾生姜汁：发表散寒、温中止呕、开痰、解毒豆腐：益气和中、生津润燥、清热解毒蛤粉：清热、利湿、化痰、软坚食盐水：强筋骨、软坚散结、清热、凉血,（四）中成药制备工艺 制备工艺药效规范化、标准化（五）中成药剂型,同一种类的药物剂型不同则吸收过程不同，它们既与剂型有关，又与受药部位的体液对药物的溶解速率有关。实验表明牛黄解毒丸比牛黄解毒片（糖衣)释放速度慢2-3倍。（六）生理因素1胃肠道环境：胃与肠的结构特点、解剖面积和理化环境均不同，其对药物的吸收有很大差别。中成药大部分在小肠内吸收，少部分在胃内吸收，在大肠内吸收的药物很少。2胃空速率：有些药物在胃酸或胃内酶的作用下很不稳定，在胃内停留的时间直接影响药物的疗效，所以胃空速率影响药效的发挥。3生理条件：女性对药物的感受性比男性大，少年对药物的吸收比老年快，且疾病等其他因素都可能影响机体的生理条件，从而影响药效。4食物种类：不同食物所含化学成分不同，不同化学成分与药物共存，当然会对药物成分产生影响，从而影响药效。,三、中成药配伍：十八反 十九畏,本草言明十八反 半蒌贝蔹及攻乌 藻戟遂芫反甘草 诸参辛芍叛藜芦,硫磺原是火中金，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，石脂相遇便相欺。,四、中成药用药禁忌,（一）病情禁忌 有些药物在不恰当的时候使用会加重病情，如多汗、津液亏损者忌解毒药物；阳气不足者忌清热药物；气虚者忌理气药物；久病者忌攻下药物。（二）妊娠禁忌分为禁用和慎用禁用：多系剧毒药，药性峻猛，堕胎作用强 如：水银、砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、马钱子、蟾酥、川乌、草乌、藜芦、胆矾、瓜蒂、巴 豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商路、麝香 干漆、水蛭、三棱、莪术等,慎用：主要是活血化瘀、行气、攻下、温里药中的部分药。,如牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、牡丹皮、枳实、枳壳、大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、附子、肉桂等。（三）服药禁忌 服药饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌，又称为食忌，也就是忌口。一般而言应忌食生冷、油腻、辛热、腥膻、有刺激性食物。如1、热性病忌食辛辣、油腻、煎炸类食物；2、寒性病忌食生冷；3、胸痹者忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟酒；4、肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒忌食胡椒、花椒、辣椒、大蒜、白酒等辛辣助阳之品；5、脾胃虚弱者忌食油炸粘腻、寒冷固硬、不易消化的食物；6、疮疡、皮肤病患者忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激食物。,怎样理解药品说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”？,1、慎用是提醒消费者谨慎用药，在用药期间要密切观察身体各方面的变化，如果出现不良反应应该及时停药。通常需要慎用的都是指小儿、老人、孕妇以及心脏、肝脏、肾脏功能不好的患者，但慎用并不等于不能使用，必要时可咨询医生后使用。2、忌用比慎用更进了一步，已经都达到了不适宜使用或应避免使用的程度。标明忌用的药，说明其不良反应比较明确，产生不良反应的可能性很大，但因为个体差异又不能一概而论。因此患者在用药时如碰到与忌用内容中提到的疾病或症状相符时，最好不用或在医生指导下使用。尤其是怀孕三个月内的妇女，服用某些药后可致胎儿畸形。3、禁用即禁止使用，表明患者在用药后会出现严重的不良反应，甚至中毒，如对青霉素或头孢类抗生素过敏患者禁用该药。若属于禁忌症范围，则更不能使用。,五、中成药用药时间,中成药的用药时间应该科学掌握，以充分发挥药物作用。一般口服中成药每日用药2-3次，于早晚或早中晚各服一次。（每日服用1次的要固定时间，每天同一时间服药；每日服用2次的是早晚各服一次，通常是指早8时，晚8时；每日服用3次的是早中晚各服一次；每日服用4次的是早8时、午12时、下午16时和晚8时；每4小时服一次是指每间隔4小时服一次。）两次用药间隔不可过长，否则血液中有效物质由于分解、代谢而浓度低于治疗标准，就会时间上出现治疗盲区，导致治疗过程延长，甚至不能治愈。古代医家也很重视适时服药。汤液本草“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。”,具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性来决定。例：,清晨空腹时因胃及十二指肠内均无食物，所服药物可避免与食物混合，能迅速入肠中，充分发挥药效。峻下逐水药晨起空腹服用，不仅有利于药物迅速入肠发挥作用，还可避免晚间频频起床影响睡眠。饭前胃中空，驱虫药、攻下药及其它治疗胃肠道疾病药饭前服用，有利于药物消化吸收。饭后，胃中有食物，药物与食物混合，可减轻对胃肠刺激，对胃肠有刺激的可饭后服用。消食药应饭后及时服用；镇静安神药应睡前1-2小时服用；缓下剂宜睡前服用，以便翌日清晨排便；治疗哮喘的宜晚上服用。5、多数药宜饭前服用，一般药物，无论饭前饭后服，服药与进食都应间隔1小时左右。,六、中成药用药方法,（一）按病情选择给药方法 一般病情，口服有效，则多采用口服给药，不考虑注射，避免中成药注射剂引起不良反应；需要急救的病人，应采用药效发挥迅速的静脉注射、静脉点滴或舌下给药；皮肤和阴道疾病需用外治法；气管炎和哮喘病人可口服给药，也可采用气雾剂吸入疗法。根据病情集中用药：1、病情复杂时可同时使用几种中成药；2、病情好转但尚未痊愈时不可终止用药，因为这样不仅极易出现反弹，而且也易造成机体耐药，给治疗带来极大困难；3、用药当病愈即停，防止因药物蓄积造成对机体的伤害，尤其是含有毒性成分的中成药不宜长期服用。,（二）按剂型要求选择给药途径,第一、中药传统给药途径主要：口服、皮肤给药其他：吸入、舌下给药、粘膜表面给药、直肠给药第二、本世纪增添了皮下注射（将药液注入皮下组织。常用注射部位为上臂及骨外侧。）、肌肉注射（肌肉注射是一种常用的药物注射治疗方法，指将药液通过注射器注入肌肉组织内，达到治病的目的。）、穴位注射（又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。所谓“水针”，是相对于原来针灸所采用的“金针”而言。这种疗法始创于20世纪50年代，当时在蓬勃的搞中医现代化。于是很多医生在临床中尝试用注射器代替原来的金针，很快，这种方法拓展到穴位封闭，等很多治疗领域。并取得了巨大发展。由于使用了现代提纯的药物，这种疗法又不同于传统的针灸。因为，药物进入经络，其治疗规律和传统的针灸治疗规律不尽相同。）、静脉注射。,有些药不宜热水送服：,有些人喜欢用50-60摄氏度以上的白开水送服，殊不知，部分药品遇热后会发生物理或化学反应，而影响疗效。下面这几种药物不能用热水送服：1、助消化类 如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化的酶类。酶是一种活性蛋白质，遇热后会凝固变性。中华人民共和国药典临床用药须知指出：“胃蛋白酶遇热不稳定，70摄氏度以上即失效”。2、维生素类 部分维生素类如维生素C不稳定，遇热后易被还原，破坏而失去药效。,3、止咳糖浆类 急支糖浆、复方甘草合剂、蜜炼川贝枇杷膏等，是将止咳消炎成分溶于糖浆中或浸膏中制成的一类药物。患者服用后，糖浆或浸膏覆盖在发炎的咽部粘膜表面形成一层保护膜，便于快速控制咳嗽，缓解症状，如果用热水送服，则降低糖浆粘稠度，影响保护膜的疗效。4、活疫苗 如小儿麻痹症糖丸，含有脊髓灰质炎减毒活疫苗，应用凉开水送服，否则疫苗灭活，不能起作用。,5、含活性菌类 乳酶生、整肠生、合生元（儿童益生菌冲剂）、酵母片、丽珠肠乐等药物均含有防病治病的活性菌，遇热后活性菌会被破坏。6、清热类中成药 中医认为，对燥热证，如发热、上火等应采用清热类药物治疗，此时不宜开水冲服，用凉开水可增强药物疗效。,七、中成药用药剂量,根据病人的病情、年龄、性别、生活习惯、病理生理状态 联合用药情况，合理制定用药剂量。1、病情轻重：重者急者用量宜重，病缓病轻者用量宜轻；2、年龄大小：由于小儿身体发育尚未健全，老年人气血渐衰，对药物的耐受力均较弱，用量应低于青壮年的用药量。小儿5岁以下通常用成人量的25%，5岁以上可按成人量减半用。3、性别：对于一般药物，男女用量区别不大，但妇女在月经期、妊娠期，用活血祛瘀通经药用量一般不宜过大。4、职业生活习惯：体力劳动者的腠理一般比脑力劳动者的致密，使用发汗解表药时，对体力劳动者用量可较脑力劳动者稍重一些。,八、中成药药源性疾病,（一）、概念1、中成药药源性疾病：中成药不良反应和非正常使用中成药（如不合格的中成药，超量、超时、错用等）致使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状与体征。器质性损害：器官或组织系统永久性损害。2、中成药不良反应：合格的中成药在正常用法、用量时出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。(ADR)不良反应包括：（1）毒性作用：常规使用剂量用药后肌体损害性反应，往往由药品剂量过大或用药时间过长引起使用者的年龄、体质状况而造成的相对剂量大。毒性反应临床常见现象：1、中枢神经系统头痛、眩晕、失眠、耳鸣、耳聋2、造血系统再生障碍性贫血3、肝肾损害肝肿大、肝痛、肝肾功能减退、血尿4、心血管系统反应血压下降、心动过速、心律失常,（2）后遗效应：血药浓度降低残存生物效应（3）过敏效应：也称变态反应，只是有特异质的病人才出现，与药品剂量无关。过敏反应：a、全身反应过敏性休克、神经系统反应、呼吸道反应、肾脏反应b、皮肤反应麻疹猩红热性药疹、麻疹以及湿疹皮炎性药疹、红斑药疹（4）继发反应：药物本身治疗也会引起不良后果（5）特异性遗传因素：少数人应用某种药物以后，发生了与药理作用完全无关反应，大多数是由于基因异常所致的一种遗传性酶缺陷。举西药例子：少数人服用一般剂量的磺胺类药时，可出现急性溶血，因为病人红细胞内缺乏一种酶（葡萄-6-磷酸唐脱氢酶）类似的酶缺陷平时并无表现，仅在应用此药显现。（6）副作用：在常用剂量时出现的与治疗需要无关的不适反应。一般比较轻微，对机体危害不大，停药后能消失；一味中药有多种作用，治疗时利用其中一种或几种，其他作用便成为副作用。,（7）药物依赖性：主要是长期使用麻醉药品和精神药品所致，服药后产生的愉快、欣快、满足，并有加大用量的趋势，一旦停药后产生戒断反应，轻者仅有不适，重者惊厥、甚至死亡。（8）致突变、致畸、致癌（基因突变、变异、畸形、癌症）主要是使用具有致突、畸、癌因子的药品所致。,（二）、引起中药不良反应及药源性疾病的常见原因1、药材品种混乱，制剂质量欠佳；中成药制备方法不当或原材料质量低劣，中药注射剂质量欠佳等；2、用药不当：不对症服药、误服、乱用；3、中成药组方不合理；4、剂量过大或疗程过长；尤其是使用含有毒成分的中成药时；5、个体差异：过敏体质是病人易引起药物过敏反应的重要因素，此外病人年龄、性别、体质等情况的差异，婴幼儿因肝肾功能发育不全，老人则因肝肾功能衰退，对某些药品易发生中毒；6、管理不善:重要来源于动、植、矿，内在质量变化很大；我国缺乏严格分类制度，一些含有毒成分的中成药在流通和使用领域未得到严格控制，可被任意购买，以致滥用、误用，造成中毒；有的中成药含有药理作用较强的化学物质，使病人掌握不好剂量而出现不良反应；7、业务人员专业素质不高，农村游医、药贩取缔不力；8、近年出现的某些商业行为，严重违反科学原则，盲目扩大适应症、夸大疗效，隐瞒毒性及不良反应，片面强调中药安全无毒，加剧不良反应发生。,（三）、中成药药源性疾病的预防与治疗,1、中成药不良反应引起的药源性疾病的预防与治疗（1）根据患者身体情况和对不良反应的承受能力，仔细选择使用中成药，可有效避免不良反应的发生或降低不良反应的程度。（2）不良反应一旦发生，应采用科学护理、对症下药进行治疗，程度严重者换用他药。2、非正常使用中成药引起的药源性疾病的预防与治疗（1）正常正确使用中成药（根据病情，严格按照药品标准规定的用法、用量或其他与所用中成药相关的科学信息使用）是预防非正常使用中成药引起的药源性疾病的唯一方法。（2）一旦因为用药不当产生了药源性疾病，及时纠正错误，并采用科学护理、对症下药。,九、中成药国家基本药物、处方药、非处方药,（一）中成药国家基本药物定义：是由国家按既满足人民群众用药需求，又有利于控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药方针，按基本药物应包括预防、诊断、治疗各种疾病的药物，品种数约占现有品种的40%-50%左右，随药物发展和防病治病的需要每两年调整一次而制定公布的药物。1、定义的简单概括国家基本药物系指从国家临床应用的现有各类药品中，经过科学评价而遴选出来的在同类药品中具有代表性的药品。,2、国家基本药物的来源,（1）国家药品标准收载的品种（2）国家批准正式生产的新药（3）国家批准进口的药品3、国家基本药物的遴选原则（1）临床必需：基本药物必须能够满足绝大部分人口卫生保健的需要，在任何时候都应有合适的品种。（2）安全有效：疗效确切、不良反应小且质量稳定（3）价格合理：在临床必需、安全有效的前提下，必须考虑整个疗程的费用合理。（4）使用方便：必须要有合适的剂型和适量的包装，适于在不同层次、不同规模的医疗机构中使用，方便医患双方，有利于运输和储存。（5）中西药并重：应把中药西药摆在同等重要的地位。,4、我国基本药物遴选工作简介,我国启动国家基本药物制度建设2009年08月19日02:37 京华时报 昨天，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室举行国家基本药物制度启动实施电视电话会议，会上发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法(暂行)和国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)三个文件。这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。基本药物具备四大功能 文件称，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。,卫生部副部长、国家药监局局长邵明立表示，世界卫生组织在1977年为发展中国家提出了基本医疗、基本目录的提法，现在已经有170多个国家推行了基本药物制度。作为基本药物，它具备四个功能：临床必需，少了它，就治不了病了；安全有效；使用方便；价格低廉。邵明立称，1982年1月，中国第一部药品目录国家基本药物目录下发，此后我国还公布过多版目录，但这些仅仅是目录，在临床的使用比例很低，影响非常小，和临床使用、医疗保险等都没有衔接。基层卫生机构版目录公布,2009年发布国家基本药物目录，包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。昨天先期公布的国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)，包括化学药品和生物制品、中成药共307个药品品种，其中，前者有205个品种，包括阿莫西林、庆大霉素等临床常用药；中成药共102个品种，包括安宫牛黄丸、板蓝根颗粒、清开灵颗粒等。按照规定，这些基本药物将全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。卫生部表示，基层医疗卫生机构包括，城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等。这些机构将从9月21日起开始逐步实施该目录。国家基本药物目录(其他部分)是目录基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。,非治疗首选药品不得列入,文件详细阐述了不得纳入国家基本药物目录遴选范围6种药品，分别是：含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。严重不良反应将调出目录 按照规定，属于下列情形之一的品种，将从国家基本药物目录中调出：药品标准被取消的；国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的；发生严重不良反应的；根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。,（二）中成药处方药和非处方药,1、中成药处方药和非处方药基本概念（1）处方药：是指需凭医生处方才能到药房和药店 购买的药品，即需在医师或其他医务人员指导下使用的药品。可简称RX。（2）非处方药：是指经国家药品监督管理局批准，不需医师处方，消费者按药品说明书可自行判断和使用的安全有效的药品。这类药品多属于维持和增进健康，缓解轻度不适，或治疗轻微病症的药品。简称OTC.2、中成药处方药和非处方药遴选原则（1）遴选原则：应用安全，疗效确切，质量稳定，使用方便。（2）遴选范围与依据（3）遴选分类,3、中成药处方药和非处方药管理方法 国家药品监督管理局局务会议通过了处方药和非处方药分类管理办法（试行），1996年6月18号以第10号国家药品监督管理局令发布，自2000年1月1日起施行。,主要内容：（1）处方药必须凭职业医师或职业助理医师处方才可调配、购买和使用；非处方药不需凭职业医师或职业助理医师处方即可自行判断购买和使用。（2）非处方药分为甲、乙两类。乙类非处方药是更安全、消费者选择更有经验和把握的药品，这类非处方药可以在经省级药品监督管理部门或其授权的药品监督管理部门批准的其他商业企业（如超市、宾馆、副食店等）中零售。（3）非处方药标签和说明书除符合规定外，用语应当科学、易懂，便于消费者自行判断、选择和使用。非处方药标签和说明书必须经国家药品监督管理局批准。,（4）非处方药的包装必须印有国家指定的非处方药专有标识；每个销售基本单元包装必须附有标签和说明书。（5）处方药只准在专业性医药报刊上进行广告宣传；非处方药经批准可在大众媒介上进行广告宣传。（6）非处方药可以进入医疗机构，医疗机构根据患者病情需要决定或推荐使用非处方药；处方药也可以继续在社会零售药店中销售。,甲类OTC-与乙类otc区别,1、甲类otc（红色）：只能在具有药品经营许可证配备执业药师或药师以上技术人员的社会药店，医疗机构药房零售的非处方药。甲类非处方药须在药店由执业药师或药师指导下购买和使用；2、乙类otc（绿色）：除了社会药店和医疗机构药房外，还可在经过批准的普通零售商业企业零售的非处方药。乙类处方非处方药安全性更高，无需医师或药师的指导就可以购买和使用。3、保健品类不是药品（比如钙片、润喉糖等)，其批准文号一般标以食健字，由于不是药品，所以没有非处方药的OTC标志。,