Rh阴性血型有关知识分析.ppt

Rh阴性血（熊猫血）,什么是血型,广义：血液中任何的变异和多态性狭义：血细胞表面抗原的区别特指：红细胞膜表面抗原的差异ABO系统：A,B,O,ABRh系统：D,C,c,E,e凡带D抗原者称为Rh阳性，不带D抗原者称为Rh阴性30个血型系统，207个血型抗原,血型是“长”在红细胞上的,疑惑,这到底是怎么回事！,解释,您是与众不同的，也许您的血液也是,稀有血型筛选中国稀有血型库寻找稀有血型难！一名JKa-b-患者在日本找到相同的血液，空运过来，得到救治,什么叫稀有血型？,当一个人的血型需要在一千个人中才能找到与他一样的血型时，那么我们把这个人的血型成为稀有血型稀有血型与其他血型一样，不会对您产生任何问题，除非您需要输血稀有血型：孟买型、类孟买型ABO血型系统RH阴性血型RH血型系统,Rh血型简介,Rh是恒河猴（Rhesus Macacus）外文名称的头两个字母 Rh血型抗原包括D,C,c,E,e五种 Rh阳性D阳性；Rh阴性D性阴A、B、O、AB四种主要血型的人，又都分别一分为二地被划分为Rh阳性和阴性两种,Rh血型比例,Rh阳性血型在我国汉族及大多数民族人中约占99.7%，个别少数民族约为90%；我国汉族人Rh阴性占3/千。AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有4/万左右。媒体称之为“熊猫血”。,Rh血型系统的临床意义 Rh血型与输血,Rh+血当患者自身带有抗D抗体时，则直接发生溶血当自身不带抗D抗体时，输后产生抗体，当再次输入阳性血时发生溶血。,与ABO血型一样，Rh血型对孕妇和胎儿都有直接的影响。但其实在中国真真因抗D抗体引起的新生儿黄疸极为罕见：据台湾马偕医院统计19821993的11年间，出生婴儿87040人，其中由5例是母亲的不规则抗体引起：抗E3例，抗D1例，抗“Mia”1例。从这里可以看出在我国其实RhD的风险还不如RhE的风险。我国临床实践中也证实了这一点。,RhD新生儿/胎儿溶血病（HDFN）,HDFN发病机制首次妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性胎儿血液（0.051ml）进入母亲血液中，约经过89周产生少量IgG抗体（主要是抗-D抗体）；再次怀孕时，胎儿血液进入母血循环，则几天内便产生大量IgG抗体，该抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，引起红细胞溶血一般第一胎不发病（母亲有Rh阳性输血史或有流产史除外）外祖母学说：孕妇母亲为Rh阳性，其母怀孕时使孕妇致敏，故第一胎发病,因抗D抗体属IGg，通过胎盘，而对胎儿参生影响对可能怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性孕妇给予抗-D免疫球蛋白治疗,在台湾RhD阴性人群中带抗D抗体的约1/776,1.3/1000有报导医院大约5000个病人中有1例可能带有抗D抗体，约30万献血员中有1例可能带有抗D抗体。所以从以上情况看，给RhD阴性患者输注配合的RhD阳性血液，直接发生输血反应的机率极低。加上输血前作不规则抗体的筛查，完全可以发现抗D抗体，而防止发生输血不良反应。,RhD新生儿溶血病的预防,围产期孕妇RhD HDFN监测怀孕10-16周，监测建档：ABO、RhD血型、不规则抗体筛查若抗体为抗-D/c/kell：为严重HDFN，30周之前每月进行一次复查，30-35周每两周复查一次，36周之后每周复查怀孕28-32周，所有孕妇再进行RhD血型复查及不规则抗体筛查出生后脐带血检测：ABO/RhD、直抗试验、游离试验、抗体鉴定出生后母血检测：确认ABO/RhD血型、评估母亲出血情况给予抗-D免疫球蛋白：产前、产后、适当剂量人工或者自然流产孕龄不满12周注射50ug；大于12周注射量增加至100ug；孕期预防量一般主张300ug，当进入母体的胎儿血量增加时应相应增加剂量。不同孕周注射相应的抗D免疫球蛋白，剂量：25周，500ug；26孕周，400ug；27孕周，300ug；29孕周，200ug；32孕周，100ug.,抗-D同种免疫的频率,未预防的RhD阴性孕妇 13.2%/怀孕D+胎儿（上次）产后给予抗D 1.8%/怀孕D+胎儿免疫球白的RhD阴性孕妇孕期及产后都给予抗D 0.2%/怀孕D+胎儿免疫球蛋白RhD阴性孕妇,RhD阴性患者的紧急输血,（1）首选“自身输血”；没有自身输血适应证，选择“同型输血”；紧急特殊情况同型输血遇到困难，当机立断采用“配合性输血”以先挽救患者生命。（2）Rh阴性患者的输血应当遵循以下原则：1）患者有抗-D，必须输Rh阴性红细胞；2）患者无抗-D，首选Rh阴性红细胞，避免患者可能产生抗-D给将来带来的一系列相关难题；3）患者无抗-D，贫血或失血危及患者生命，没有Rh阴性血，立即采用“配合性输血”，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在输血同意书中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗-D不漏检（如酶型Rh抗体）。,病例报告,病例1：带有稀有血型抗体的稀有血型患者山东省血液中心时间：2006年7月18日患者：男，60岁，心脏手术输血后，贫血严重患者血型：A,ccDEe,Fy(a-b+)交叉配血：配血不合抗体鉴定：抗-c(1:16)和抗-Fya(1:512),中国人中：A:30%,cc:10%,Fy(a-b+):0.3%配合几率：30%10%0.3%0.0001国内稀有血型库尚不完善：电询上海,北京,圳随机筛选：第一天深夜，60袋A型；第五天发现一名献血者为O,Rhcc，Fya-，与患者配血相融，输注后患者血色素上升，但仍需要更多的血液,需要的血液：A,Rhcc,Fya-,国际援助,先Email联系：英国的IDP，建议与日本红十字会大阪血液中心联系日本捐血：第12天，大阪血液中心共3200ml，9袋冰冻红细胞，血型均为A,Rhcc,Fya-送达患者血色素：-7月18日：20-30g/L-第5天输血后：50g/L-第12天：110g/L(共输注900ml日本冰冻红细胞)-1个月后：131g/L（自身造血）,病例报告,病例2：含抗-Fya抗体的车祸患者北京血液中心时间：2008年7月19日患者：男性，52岁，美国人，车祸后多次输血血型和抗体鉴定：Rh-,A亚型,抗-Fya抗体3天筛选：26名献血者筛出3名共1200ml（O型Rh阴性洗涤红细胞）需要更多的血液：7月22日，Hb降至38g/L，库存血为零自23日深夜：号召外国大使馆志愿者献血7月24日：采集到19名外国献血者29个单位血液，配血，有5名献血者的1800ml血液与患者相容7月25日：又采集到800ml,病例报告,病例3：Rh阴性车祸患者山东省血液中心时间：2008年9月23日患者：男性，21岁，脾破裂大出血患者血型：O型，Rh阴性第一输血：7单位O型，Rh阴性新鲜血液解冻：晚上11:30，解冻洗涤后Rh阴性血液患者总用血量：5000ml,病例报告,病例4：RhD阴性孕妇烟台市中心血站时间：2008年10月16日患者：孕妇，33岁，怀孕8个月死胎，实施流产手术大出血，县医院，早晨患者血型和孕产史：A型，Rh阴性，第二胎，已有一个8岁女儿中午12:30：向血站申请800m A型，Rh阴性血液意外交叉配血结果：与RhD阴性血液配血亦不相容抗体筛查：抗CD晚上7:30：与一名供者的血型相合晚上10:00：从烟台发出此袋血液，病毒检测同时进行，解冻其他血液凌晨1:00：输血,RH阴性血检测发送,寻找血源到血站献血 检测（批量检测）4保存全血新鲜全血输血科配血 冰冻红细胞解冻去甘油1.52小时/袋 病人,12h,35h,?,?,?,12h,人类血型系统红细胞血型有29个系统,400多种抗原,ABO血型系统|MNS血型系统|P血型系统|Rh血型系统|Lutheran血型系统|Kell血型系统|Lewis血型系统|Duffy血型系统|Kidd血型系统|Diego血型系统|Yt血型系统|XG血型系统|Scianna血型系统|Dombrock血型系统|Colton血型系统|Landsteiner-Wiener血型系统|Chido/Rodgers血型系统|Hh/孟买血型系统|Kx蛋白|Gerbich血型系统|Cromer血型系统|Knops血型系统|Indian血型系统|Ok血型系统|Raph血型系统|JMH血型系统|Ii血型系统|Globoside血型系统|GIL血型系统,血型抗原,血型抗原,稀有血型,稀有血型就是一种少见或罕见的血型。这种血型不仅在ABO血型系统中存在，而且在稀有血型系统中也还存在一些更为罕见的血型。稀有血型中了一个“500万的彩票”而已，不过，这个彩票带来的不是什么好运。,Rh血型系统,（一）Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡带D抗原者为Rh阳性，不带D抗原者为Rh阴性；（三）Rh（D）阴性在汉族人中仅占3.4；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有0.4左右，媒体称之为“熊猫血”。,Rh（D）抗原,D抗原分几种表达方式：1.“正常”D；2.弱D：抗原量少，无“质”的变化，也曾称为Du；3.部分D：抗原数不少，但表位不全；4.Del：吸收放散型（非常弱）D；5.增强D：表位“增多”。常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是Del。,Rh（D）抗体,Rh阴性,抗-D阴性 Rh阳性红细胞输血或妊娠约80%(输1u,25个月以内)产生抗-D；15%30%(输140ml)产生抗-D；20%30%为“无反应者”(反复输Rh（D）阳性血或包括妊娠不产生抗-D）。,临床输血原则,供/受者的红细胞血型必须相同或者相容,否则可能会导致某些后果,如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有29个系统,400多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的。,溶血反应,临床三种输血形式,第1种是“自体输血”,贮存式 回收式稀释式 成分式,第2种是“同型输血”输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液,主要血型系统是指ABO血型系统和Rh血型系统的D抗原;这种方法接近百分之百安全可靠,是目前广泛采用的临床输血方法。,临床三种输血形式,第3种是“配合性输血”只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体,这种情况下是不会发生溶血性输血反应的。正定型：供者红细胞受者血清反定型：供者血清受者红细胞,临床三种输血形式,受者Rh阴性,无抗-D 接受Rh阳性红细胞 80%在25个月以内 20%30%产生抗-D 为“无反应者”下次输血必须输Rh阴性血（反复输血?危急？）女童、育龄妇女妊娠可能患新生儿溶血病男性、不再生育的女性就不存在新生儿溶血病问题,“配合性输血”带来的问题,在紧急情况或特殊情况时,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者ABO血型系统和RhD抗原相同的血液,就必须采用配合性输血：配合性输血只能是紧急情况下抢救患者生命的 重要措施之一。配合性输血只能“应急”，不宜变成“常规”，一定要征得患者家属同意。,配合性输血,Rh阴性患者输血原则,1)有抗-D者，必须输Rh阴性血；供者为弱D要当Rh（D）阳性血用；2)无抗-D者，尽量输Rh阴性血；3)无抗-D者，病情危重而又短时间内找不到Rh阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的Rh阳性红细胞。,4）Rh（D）阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险（但此时的收费价格应与阳性血相同）；5天之内可以冰冻保存。,Rh阴性患者输血原则,Rh阴性血型在人群中占有率极低 3产科出血是造成我国孕产妇死亡的首位原因 产科出血很难预料用而不备-Rh阴性冰冻红细胞解冻去甘油1.52小时 能等?没有血怎么办？备而不用-丢弃?1440/u 被动接受不必要输血?,临床工作中遇到的难题,稀有血型红细胞报废数,高危产科(Rh阴性血型)定点医院 不该输的血不要输Rh阴性血型输血策略掌握不够,Rh 阴性血型-让稀有血不再稀有!,成分式,稀释式,产科血液 保护,ANH,(30+3.5)3=105.5元,33.5,33.5,33.5,回收式自体输血,成分化式自体输血,RBC,PRP,PPP,富含血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)贫血小板血浆(platelet-poor plasma，PPP)浓缩红细胞(RBC),让稀有血型者的生命不再如此受煎熬,卫生部,血站,手术科室,患者,麻醉科,输血科,媒体,生存链,加强法律法规制定 保护患者 保护医生 明确责任,卫生部,媒体：生命权?生育权？,某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案:如果只是因为寻求Rh阴性血而贻误抢救时机而导致生命危险，对患者来说就不存在“将来再输血”的问题了!即便是女性，也应是生命权优先于生育权!没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席。,医患关系-农夫和蛇,卫生部：明确责任,无过错输血造成感染或配合性输血带来的再次输血问题，这是世界性难题不仅我国解决不了，世界最发达国家也不能解决。某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例。,免责条款,血 站,快速响应机制：献血员快速检测：检测成本？4条件下保存的Rh（D）阴性全血或红细胞快速洗涤冰冻红细胞 必要时洗一袋送一袋 增加设备,输血科,患者为Rh阴性，必须明确有没有抗-D？这点至关重要。如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险（但此时的收费价格应与阳性血相同）；5天之内可以冰冻保存。开展贮存式自体输血：术前自体贮血由输血科负责采血和贮备。加强与临床沟通。,手术科室,改善患者术前情况 氧供公式DO2(1.38 Hb SaO2+PaO2)CO 红细胞 肺功能 心功能,掌握输血指征临床输血技术规范之手术及创伤输血指南b100g/L，病人情况良好，不必输血b70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；b在70100g/L间，应根据患者代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。,手术科室,最大容许出血量=全身血容量(基础HCT值预测目标HCT值)/基础HCT值女，30岁，60kg，术前HCT33%,，预测HCT24%最大容许出血量=60kg65ml/kg（33%-24%）/33%=1064ml男，30岁，70kg，术前HCT36%,，预测HCT24%最大容许出血量=70kg75ml/kg（36%-24%）/36%=1750ml足月孕妇，30岁，70kg，术前HCT30%,，预测HCT24%最大容许出血量=70kg100ml/kg（30%-24%）/30%=1400ml,手术科室,手术科室,Rh阴性：有没有抗-D？女童？育龄妇女？反复输血？外科技术手术熟练程度、技巧知情告知,备血的必要性？,麻醉科,手术室内自体输血由麻醉科医生实施 开展稀释式自体输血、回收式自体输血等掌握输血指征：因为手术输血有2/3要由麻醉医师下达的指令,经麻醉医师之手输入，没有他们的输血指征共识，就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。加强患者的围术期管理 DO2(1.38 Hb SaO2+PaO2)CO 红细胞 肺功能 心功能,患 者,医者仁心！并不是所有的医护人员都是白眼狼，要有一颗感恩和宽容的心！月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福！不可能事事完美！生命权和生育权不能兼得时,必须要舍得!,媒体:还原事实真相,全市动员Rh阴性供者献血抢救重危患者的爱心大救援 误区：不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型”的Rh阴性血，甚至跨省找“熊猫血”，实属劳民伤财！如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。因未能及时输血导致患者死亡引起医疗纠纷，有关方面难以开脱。,媒体:还原事实真相,某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案 即便是女性，也应是生命权优先于生育权!没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例。我要生命权，也要生育权!谁剥夺了我的生育权！,让事实说话！,卫生部临床输血技术规范第10条规定“对于Rh(-)和其它稀有血型患者,应当采用自身输血、同型输血或配合性输血”;第15条规定“急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外”。,媒体:还原事实真相,卫生部临床输血技术规范1）自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的,患者紧急特殊情况下可以不考虑Rh血型问题。2)临床输血实践中可供选择的3种方法首选是“自身输血”;没有自身输血适应证,选择“同型输血”;紧急特殊情况同型输血遇到困难,当机立断采用“配合性输血”以先挽救患者生命。3)某些地方对Rh阴性患者的输血有相应规定,如果有些规定与规范矛盾,应当遵循“下位法服从上位法”,“地方法服从中央法”的原则。,媒体:还原事实真相,媒体:还原事实真相,媒体报道救死扶伤无偿奉献的精神是令人感动的，对此宣传也是十分必要的，但这种宣传报道如果与科学性相背，误导了普通大众，乃至最终引起临床抢救事故，则有违宣传报道初衷。,Rh阴性血型患者的输血策略.doc,捐献可以再生的血液拯救不可重来的生命,谢谢大家！,