PCI的围手术期管理.ppt

PCI围手术期的管理,通城县人民医院 胡龙才,什么是PCI成功？,-残余狭窄20%，TIMI血流3级,-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG),-近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解-远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上,血管造影成功,操作成功,临床成功,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,危险评分,推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分,注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐2mg/dl),危险分层，为选择血运重建策略提供参考,指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:,1.EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率,2.SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率,3.若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(6分，预测死亡率10%)，CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI,4.若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优于PCI，此时应选择CABG,稳定性冠心病的血运重建治疗,改善预后左主干病变直径狭窄50%(I A)前降支近段狭窄70%(IA)伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(A),稳定性冠心病的血运重建治疗,改善症状任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A)有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄70的罪犯血管提供者(a B),NSTE-ACS的血运重建治疗,对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用GRACE 评分冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据,Grace评分细则,需要行紧急冠状动脉造影的情况,持续或反复发作的缺血症状自发的ST段动态演变（压低0.1 mV或短暂抬高）前壁导联V2V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血血液动力学不稳定严重室性心律失常,STEMI的血运重建治疗,主要建议如下快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(b C)急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（a A）除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变(a B),目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,冠状动脉造影,冠脉病变的评价方法,1.冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变,2.直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件,3.直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,重视血管其他影像和功能的评估,冠状动脉造影-对比剂肾病,心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题危险因素包括:,卫生部心血管疾病介入诊疗技术,肾功能不全*糖尿病肾病 慢性心力衰竭 低蛋白血症、低血红蛋白血症72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂,低钾血症血容量不足使用肾毒性药物高龄(年龄70岁),*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR60 ml/(min1.73m2)；,冠状动脉造影-对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施,基础肾功能评估,改良MDRD公式估算的eGFR,术前危险分层,基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者,水化治疗,水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。ACCFAHA的UANSTEMI患者治疗指南及2011ACCFAHASCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施预防CI-AKI的发生。,控制对比剂用量,避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者46ml/kg，总量不宜超过300400ml，并充分水化。,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012,冠状动脉造影-应用含碘造影剂患者的处理程序,计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性,eGFR30 mlmin-11.73m-2,住院治疗请肾脏病专科会诊部分患者透析准备其他措施同eGFR30-59 mlmin-11.73m-2的患者,监测Scr和电解质，计算eGFR,eGFR 30-59 mlmin-11.73m-2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物，建议术前48h停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂,造影前后充分水化限制对比剂用量考虑给予药物治疗,造影后监测Scr，计算eGFR,eGFR60 mlmin-11.73m-2,造影前后充分水化限制对比剂用量,造影后监测Scr，计算eGFR,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012,CI-AKI风险量化评分,对比剂使用的几个问题,对肾功能正常的患者，对比剂剂量控制在46ml/kg以内，总量不宜超过300400ml，并予以充分水化疗法慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量Maximum Rdiographic Contrast Dose，MRCD=5 ml体重（kg）/Cr（mg/dl），限定最大对比剂使用剂量适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=175SCr（mg/dl）-1.234年龄-0.179（0.79女性）推荐的水化方法为：从造影前312h至造影后624h，持续静脉滴注生理盐水（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h，但对心功能不全患者要注意控制补液速度,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,术前抗血小板治疗-择期PCI,阿司匹林:术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300 mg口服。,氯吡格雷:PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量，如术前6h未服用氯吡格雷，给予600mg负荷剂量。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,术前抗血小板治疗-NSTE-ACS,阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300 mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,术前抗血小板治疗-STEMI,阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300 mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,术前抗血小板治疗,血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂(替罗非班)：,无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂。,需用血小板GPII b/III a受体拮抗剂的情况：,冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者；,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,术前抗凝治疗,普通肝素,UA/NSTEMI拟行早期侵人检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素。对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。,低分子肝素:,UA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者、PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者，建议在PCI术中使用低分子肝素，如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素。,关于抗凝治疗的几个问题,肝素和低分子肝素应避免交叉使用 除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物 PCI术中普通肝素与GPba受体拮抗剂合用者，活化凝血时间(ACT)应维持在200250 s；如未合用GPba受体拮抗剂，ACT应维持于250350 s。ACT降至150180 s以下时可拔除股动脉鞘管 与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60 U/kg；未与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100 U/kg,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,术前心理准备,术前焦虑的危害,冠状动脉持续痉挛增强体内交感神经活动严重时术中高血压，应激反应,术前焦虑的危害,心理干预(亲人探视/放松疗法等)认知干预(介绍PCI相关知识)评估焦虑状况(SAI焦虑评分表),应充分认识和了解患者的心理状态，及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施，可减轻患者的身心负担、改善预后,Trotter R,Gallagher R,Donoghue J.Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventionsJ.Heart&Lung:The Journal of Acute and Critical Care,2011,40(3):185-192.,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,术后双抗治疗,术后阿司匹林100 mg/d长期维持接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,最新指南提出：针对高出血风险患者更个体化的DAPT时间,建议DAPT时程为1年，在权衡出血风险后延长（30个月）或缩短（3-6个月）,J Am Coll Cardiol.2015 Aug 4;66(5):511-20.,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,血糖管理,PCI术后高血糖的患者并发症发生率高PCI术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的独立危险因素，血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并发症。术后高血糖影响心肌血液灌注 手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素，如糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素等急剧升高，引起高分解代谢、产热和高糖血症。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,血糖管理,PCI术后血糖管理策略血糖异常的筛查和发生率流行病学与临床研究表明，如果仅检测空腹血糖，会漏诊超过80的糖尿病前期和糖尿病患者。所以对冠心病、空腹血糖正常或处于临界水平的患者应提倡常规进行OGTT检测，这对于及早识别高危患者(如既有冠心病又有糖尿病的患者)具有积极的意义血糖控制目标对于已经明确诊断的糖尿病患者，PCI术后的应尽量使血糖达标,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,血糖管理,(AACEADA)联合发表了住院患者的血糖控制共识危重患者如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8mmolL10.0mmolL，必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖住院非危重患者的血糖控制，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道 建议：推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能7.8mmolL，且随机血糖10.0mmolL 对于PCI治疗的患者可以参考上述指南，血糖目标定为餐前血糖7.8mmolL，且随机血糖10.0mmolL较为合适,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,高龄患者PCI糖尿病患者PCI,血压血脂管理,抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90 mm Hg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80 mm Hg。不能耐受ACEI干咳的，选用ARB。调脂治疗：治疗目标为LDL-C 低于2.60 mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C应低于1.8 mmol/L(70mg/dl),有关血压管理的问题,血压管理是冠心病的重要环节血压管理的目标 冠心病不同类型对降压药物的优化选择,有关血脂管理的问题,长期治疗对ACS患者，血脂管理需要早期强化围手术期的强化治疗是临床获益的,2011年-2014年指南不断强调他汀强化治疗获益,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818Circulation.2011;124:e574-e651.Stone NJ,et al.Circulation.2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.Circulation.2014;130:e344-e426,ESC/EAS 血脂异常治疗指南初次提出强化他汀治疗ACCF/AHA PCI指南也同时推荐强化他汀治疗,ACC/AHA 减少成人ASCVD风险血胆固醇治疗指南提出高强度他汀概念,中国专家共识明确指出短期强化他汀治疗，长期达标18502014 ACC/AHA NSTE-ACS管理指南明确指出持续使用高强度他汀,2011,2013,2014,初次提出强化他汀治疗,提出高强度他汀概念,明确指出短期强化他汀,2013 ASCVD指南针对4类人群明确推荐LDL-C降幅及他汀种类/剂量,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,瑞舒伐他汀术前强化治疗研究ROMA研究,罗马单中心、前瞻性、随机对照研究主要终点：围手术期心肌梗死发生率（CK-MB3倍正常上限）次要终点：30天、6个月、12个月的MACCE,Sardella G，et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,研究纳入了160例患者：冠脉原位病变的择期PCI手术生物标记物阴性,随机分组,术前24h单次瑞舒伐他汀40mg+标准治疗N=80,对照组标准治疗N=80,PCI,CK-MB和其他心肌标记物,术前24h内,6-12h 24h,术前,CK-MB和其他心肌标记物,CK-MB和其他心肌标记物,随访MACCE：1个月、6个月、12个月瑞舒伐他汀20mg/d,欧美数据,主要终点：瑞舒伐他汀术前强化治疗可显著减少心肌损伤,欧美数据,Sardella G，et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,PCI术后TnT3ULN的患者比例(%),1.Kim JW,et al.Korean Circ J 2014;44:76-81 2.Takano H,et al.Am J Cardiol.2013;111:1688-93.3.Yun KH,et al.Int J Cardiol.2009 Nov 12;137(3):246-51.4.Yun KH,et al.Int J Cardiol.2011 Jan 7;146(1):68-72.5.Z Wang,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2013 18(4):327-336.Gao Y,Jia ZM,Sun YJ,et al.Chin Med J(Engl),2012,125:2250-2254.7.陈韵岱.Clin Drug Investig.2014 Nov;34(11):773-818.Cay S,et al.Cardiovasc Drugs Ther(2010)24:41-47 9.Sardella G，et al.Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-4310.Sardella G,et al.Int J Cardiol.2013 Oct 9;168(4):3715-20.,瑞舒伐他汀在欧美和亚裔人群中的获益与欧美人群高度一致,亚裔人群,欧美人群,显著减少术后中位3天心梗面积3.9%,显著减少术后1/12个月MACE9.2%10.7%,显著减少术后1个月MACE14.1%,显著减少术后3/6个月MACE10.38%13.85%,减少围手术期心梗19.5%,显著减少术后6个月MAACE10.61%,减少围手术期心梗6.89%,减少围手术期心梗17.7%,减少围手术期心梗17.9%18.9%,关于缺血与出血的平衡,DAPT评分有助识别长期双抗获益人群,New DAPT score identifies patients who may benefit from extended therapy.Healio.November 10,2015,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,糖尿病患者PCI慢性肾病患者PCI,糖尿病PCI,多支血管病变多,血管病变多，呈弥漫性,血管脆性高,小血管和微血管病变,2014ESC/EACTS血运重建指南：对糖尿病PCI的推荐,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,目录,风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备,特殊病人的PCI,术前准备,术后注意要点,1,2,3,抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理,糖尿病患者PCI慢性肾病患者PCI,2014ESC/EACTS血运重建指南：对慢性肾病PCI的推荐,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,慢性肾病PCI：预防对比剂导致的急性肾脏损伤,术前应用估算的肾小球滤过率,eGFR评价患者的肾功能若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格对比剂的用量，且考虑应用DES(II b),慢性肾病患者预防对比剂导致的急性肾脏损伤的建议,注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012,合并CHF：风险与获益兼顾,冠心病是CHF的主要原因之一合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加50%30%推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(I B)左心室收缩末期容积指数60 ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(b B)如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(b C),慢性完全闭塞病变(CTO),CTO定义为大于3个月的血管闭塞若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率 80%）开通CTO是合理的(a B)CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置人DES能显著降低靶血管重建率(IB),分叉病变,如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置人支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略(IA)若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(a B),是否BMS?,DES在以下情况下不建议应用：(1)在紧急情况下不能获得准确临床病史者(2)已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者(3)短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗(4)有高出血风险(5)对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏(6)患者有需要长期抗凝的强烈指征,小 结,遵循指南，符合治疗原则控制风险，不做不能做的评估需求和风险，不能只依靠DSA关注围手术期的管理,