GRACE研究最终讲稿定稿.ppt
GRACE研究,GRACE研究概述,全球急性冠状动脉事件注册研究(the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性的观察研究，是一项关于收住院的ACS患者的连续性的资料登记调查，旨在从全球的角度，增强各国、各医院之间对ACS患者诊断、治疗及预后的交流，为临床医师提供更多的治疗选择依据。到目前为止，包括（GRACE2）已经有30个国家，247家医院的102341名患者加入到GRACE研究中，并以每年入选超过10000名患者的速度推进该研究,GRACE研究-目的,通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平反映了不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理ACS患者的情况，以及对处理结果进行实事求是注册登记的情况。在不考虑患者入选条件的前提下，反映真实世界的真实情况,GRACE研究方法-病例选择,该研究始于1999年4月，以北美洲、南美洲、欧洲、新西兰和日本共14个国家的94家医院的13708例具有临床治疗以及随访资料ACS患者为对象 首批入选的14个国家，每个国家内不同的地理群组代表具有不同人口统计学、临床、治疗特点的人群,均要求能把握ACS的总体要点，能连续随访转归在每一个群组内部医院的选择力求能反映该地区尽量多的医院ACS的治疗情况，并根据每个医院治疗ACS的患者数按比例地分配入选人数,GRACE研究方法-病例选择,在不同医院，均要求患者连续入选，应用标准的资料登记表来收集人口学、症状、病史、到达医院距症状开始的时间、临床和心电图特点等方面的信息。另外，还要记录治疗特点，院内转归及出院后6个月的转归情况各医院均采用相同的概念以使收集的资料误差最小。为了减少患者选择的偏差，从每个月的第一天开始连续入院的患者均入选，直至达到要求的人数。每一群组每年的入选患者数是600人不管医院所处的地理位置如何，入选的ACS患者的诊断是没有争议的,GRACE研究-数据处理,定期地对数据库进行审计，以发现潜在的无关项，或个别医院或群组数据的误差在3年的时间内对入选患者轮流进行定期的随机抽样审查在确定数据的完整性和有效性后，将数据输入中心实验室的数据库，再进行人工核对。整理后的数据送往国际GRACE合作中心进行分析,所有入选ACS患者入院和出院时分别进行一次危险评分，目前推荐使用的主要是GRACE和TIMI评分,ACS患者的危险分层,ACS的危险分层-GRACE评分法,GRACE危险评分法：内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化，理论分值范围为：0258 分。依据患者入院时GRACE评分分值,将患者分3组:低危组 085分 中危组 86133分 高危组 133分 GRACE评分是依据真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分,GRACE 评分(0258),GRACE 评分(0258),GRACE 评分(0258),GRACE 评分(0258),ACS的危险分层-GRACE评分法,Granger等研究发现GRACE危险评分的8个预测预后的危险因子的风险比（odds ratio,OR）分别为：年龄（每增加10岁OR增加1.7）；心率（每增加30次OR增加1.3）；收缩压（每降低20mmHgOR增加1.4）；肌酐（mol/L）（自88.4mo/L每增加1mg/dL OR增加1.2）；Killip分级（每增加一个级别OR增加2.0）；有无已知心脏事件（有OR增加2.0）；心肌损伤标志物（显著异常OR增加1.6）；ST段（有动态变化OR增加2.4）,14,CLASS IIa1.Use of risk-stratification models,such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.(Level of Evidence:B),2007 ACC/AHA NSTEACS,GRACE危险评分被ACCAHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007修订版)推荐使用,GRACE危险评分的意义,研究表明，随着GRACE危险评分分值升高,冠状动脉病变的支数及程度呈加重趋势。这一现象也部分解释了GRACE危险评分对患者危险分层及预后的意义,为临床医师诊断患者冠状动脉病变提供了依据，同时帮助临床医师对患者进行危险分层及预后的判断,并由此早期作出合理的治疗方案GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，通过专用计算软件，输入相关参数即可得出分值及心血管死亡风险acs_risk_cn.exe,ACS的危险分层-TIMI评分法,7分危险评分法 年龄65岁 三个冠心病危险因素 7天内应用阿司匹林 冠脉造影示冠脉阻塞50%24小时内2次静息心绞痛发作 心电图ST段变化 心脏损伤标记物水平升高联合终点14天全因死亡率、新发/复发MI或复发心肌缺 血需行血运建治疗，风险随得分的增加而增加 02分者 低危（5%）35分者 中危（21%）67分者 高危（41%）,TIMI评分(07),ACS的危险分层-TIMI评分法,TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测相对较差，研究提示，GRACE评分与传统的TIMI评分一样能很好地预测ACS患者 30 d和一年终点事件的危险，但GRACE评分预测一年心脏性死亡和非致死性心肌梗死的能力要强于TIMI评分，因此GRACE评分能够更系统、更准确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高危患者（GRACE评分大于133）,GRACE研究结果,20,GRACE研究结果（治疗现状）,研究显示，1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显在能够进行PCI治疗的医院中，对适宜病例仅有13进行了介入治疗，40适合再灌注治疗(溶栓或PCI)的患者未接受任何再灌注治疗 仅33的患者应用低分子肝素，34的患者应用普通肝素，13的患者未应用任何肝素,Fox et al.Eur Heart J 2006,21,GRACE研究结果 仅半数患者接受了血运重建术？,Fox et al.Eur Heart J 2006,22,GRACE研究结果低危患者行 PCI 反而更多,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al.Eur Heart J 2006,23,CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究),Ruilin,CPACS研究显示：2/3的ACS高危患者采用保守治疗,n=968,n=995,n=1010,Ruilin,CAPCS研究显示，在所有接受介入治疗的患者中高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（GRACE评分）,p0.001,TIMI危险评分,血运重建,非血运重建,院内死亡率(%),对2002 年以来登记 6446 例 NSTE-ACS 病人，按TIMI 评分分为低危(0 to 2),中危(3 and 4)和高危(5 to 7)三组.再分为介入(n=1693)和非介入(n=4756)两亚组，评价其住院死亡率,J.F.Santos et al.ESC 2005,药物治疗ACS患者，特别是高危患者，院内死亡率高,由于更多地接受内科保守（药物）治疗，NSTEMI患者的长期预后显著差于STEMI患者,可能的原因:NSTEMI患者通常年龄较大，具有多个高危特征，更多采用保守治疗,Basoul S,et al.BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8,GRACE研究显示：与接受介入治疗的患者相比，药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215.,28,Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者,80%,60%,40%,20%,0%,100%,ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降,而二级医院治疗率较三级医院低,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,98%,96%,ASA,氯吡格雷,93%,88%,94%,89%,63%,54%,43%,37%,31%,21%,30,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,31,TREAD研究：中国药物保守治疗的ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,是否氯吡格雷75mg对药物治疗ACS患者的疗效低于对PCI患者的疗效?,CURE研究中2/3的患者采用药物治疗波立维对其与对PCI患者的疗效一样显著,Fox KAA et al.Circulation.2004;110:1202-1208.,不论患者的危险程度如何，氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件的发生,Budaj A.Circulation.2002;106:1202-1622.,CURE 研究：300mg负荷剂量氯吡格雷的作用在用药24小时内就体现出来,Yusuf S.Circulation 2003;107:966,24小时内死亡/心梗/卒中,CURE研究结果显示：不论在早期(30天)还是长期治疗(30天12 月)，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险,Courtesy G Montalescot,37,非血运重建治疗患者接受指南推荐抗血小板药物治疗情况不理想的原因,血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉,38,抗血小板治疗对策,为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规对患者行危险分层，及时筛选高危患者对于中、高危患者，在强化抗血小板治疗的基础上，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则,39,抗血小板治疗对策,双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主,GRACE研究先进性及创新性,该研究的病例收集工作最早完成于2002年和2003年，直至2009年，因此能较好地反映当今ACS治疗现状该研究累计入选了来自30个国家的247家医院连续收治的102341多例ACS患者，因此它更接近现实生活，具有较好的代表性和说服力,对ACS及院内及出院后6个月转归事件标准的独立界定，不依赖于当地医院的解释研究的设计及实施有独立的指导委员会，数据的收集和分析由专门的数据分析专家完成严格的质量控制及监督机制,GRACE研究先进性及创新性,GRACE研究的局限性,患者的选择没有偏倚，但仅选择了每个国家的部分医院尽管不同疾病谱的ACS患者均有，但不是随机抽样大约只有85%的患者完成了6个月的随访院内事件的发生可准确记录，出院后6个月的事件只能随访记录研究反映了治疗实践及预后，但并不能取代随机试验的结果,GRACE结果对ACS治疗的指导,GRACE研究项目从1999年开始到现在2009年，治疗方面已经有了很大变化。最大的变化是抗血小板药物的使用率增加，比如双联抗血小板治疗以及抗凝治疗。抗凝治疗从普通肝素转变为低分子量肝素，抗血小板治疗方面的主要变化是使用氯吡格雷加阿司匹林，高危患者可使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 低危患者-留院观察中、高危患者-尽早行PCI术,GRACE结果的反思-现实世界,调查显示，西方国家介入治疗比例并不是很高，中国的介入调查大部分局限于大型的三级医院，PCI的治疗率高达80%，远高于欧美国家，所以美国的心血管之父BRAUND WORD说：我们美国制定的指南，美国的执行率只有17%。这受到很多因素的影响，例如美国的制度或美国的医生是否晚上一定要加班？这方面做的最好的是以色列，几乎99%的ST段抬高型心肌梗死患者都进行了急诊介入治疗中国许多地方不具备独立开展此项工作的能力，每年有200万的新发心肌梗死，冠脉介入包括稳定性心绞痛每年只有10多万患者，仅有不到1/10的患者进行了介入治疗。这与卫生部没能扩大准入管理的范围及患者经济情况有关,GRACE结果的反思,GRACE/GRACE2最重要的信息是，如果能缩小循证医学证据与现实处理之间的差距，那么结果将会有更好的改善，包括减少死亡率、心肌梗死再发率、心力衰竭发生率，出血率也会下降。根据循证医学证据来处理的话，会有更多获益GRACE研究非常真实的反映了临床实践，因为该研究没有排除很多的患者。除了患者低于18岁不可能是ACS，或者继发于贫血或外伤的ACS患者之外，绝大多数ACS患者都能入选,GRACE研究结果反思,通过这些真实资料的印证，从另一角度说明我们已经获得的多中心临床实验结果，在临床实践中不一定被认可、被执行原因何在：这种差别是多中心研究结果与真实世界情况的偏差，还是多中心研究结果的准确性存在问题,循证医学与医学实际紧密结合是医学发展的必由之路,更客观的看待循证医学的结论及其局限性：入选条件：因研究要求和便于比较的原因，各多中心临床实验一定要设定严格的入选条件和排除标准。这些条件的存在使研究不能包括实际所有的患者，有相当数量的患者不一定适用于该研究的结论，分析时一定要注意 由于疾病发生情况的不同、各实验设计的差别，难免可能在结论的解释上出现偏差 多中心研究常常只表明结果，不能解释机制，所以客观理解循证医学的结论与实际应用中的差别，是正确运用循证医学结论的重要一步,循证医学与医学实际紧密结合是医学发展的必由之路,众多循证医学上的结论在实际应用中出现的偏差应从以下几个方面进行理解：这是结论没有被大家普遍接受的后果，尤其是受传统治疗观念的影响，使得人们难以摆脱旧观念的束缚各种多中心研究的局限性使得多中心研究与真实 世界的情况具有差距各种机制研究的滞后，不能迅速解释全部的多中心研究结果，使人们各种推论和外延结论出现错误,循证医学与医学实际紧密结合是医学发展的必由之路,只有像GRACE研究一样将循证医学的结论与真实世界的情况相印证、发现差别、分析原因，才能更有效地支持循征医学结论对医学实践的指导作用，从而进一步推动临床医学研究的发展,Thanks,
