DSM5诊断和鉴别诊断.ppt

DSM-5诊断及鉴别诊断,DSM诊断的价值,准确的定义和可靠的术语促进临床医生、管理者、律师、病人和家庭间的交流；描述精神症状时提供便捷的速记方；以DSM为诊断系统为阅读精神病学治疗、诊断等相关文献提供捷径；杂志文章，操作指南，教科书在过去的33年间对精神障碍的定义采用了DSM体系的描述；促进支付系统与诊断编码的匹配。,DSM诊断系统的局限性,大多数治疗决断都针对症状而无视诊断（如精神病）；诊断异质性限制了诊断本身的预测能力；诊断本身并不是病因学和病理生理学的信息化；高概率的NOS（？）限制了在交流和阅读文献时的临床实用性。,为什么DSM-5是必要的,DSM系列间隔时间太长 DSM4诊断标准反应了大约1993年左右的研究情况（20年间隔）描述性文本（DSM4的补充解释？）反应了1999年左右的研究情况（14年间隔）需要与ICD-11相协调（2018年出版）DSM5可能会找到明显的缺点以及根据最近的研究发现更新定义。,DSM5目标,使DSM5更加重视“病因学”以及其潜在的与神经病学和基因的联系。最初的愿望是建立一个由描述方法转换而来的模型。（？）使DSM5更多维度；促进早期甄别和预防。,DSM5更加符合“病因学”和/或基于客观检测？,简单的说：不是基因学，神经影像学，生物标记等不包括在DSM5/ICD-11疾病的定义中 例外：睡眠障碍中的多导睡眠检测和发作性睡病中的下视丘泌素问题是在个体化水平缺乏特异性诊断方法。由于组内异质性导致研究能够鉴别组间差异而不是个体间差异（例如一些未干预的人群在试验中会得到比干预人群更高的异常的值）,DSM5“亚组”-1,DSM5神经发育障碍 包括智能障碍，总体发育迟缓，孤独谱系障碍，学习障碍，交流障碍（包括社交交流障碍），ADHD，运动障碍（抽动症，刻板运动，协调动作）精神谱系障碍和其他精神障碍 包括精神分裂症，分裂样人格障碍，分裂样情感障碍，急性短暂性精神障碍，妄想障碍，物质所致精神障碍，其他精神障碍所致精神病，与其他精神疾病相关紧张症，其他精神障碍所致紧张症。,DSM4儿童期障碍 智力障碍，学习障碍，交流障碍，广泛性发育障碍，抽动症，部分破坏性行为 精神分裂症和其他精神障碍 分裂样人格障碍,DSM5双相和相关障碍包括双相I型，双相II型，循环型，物质所致双相，其他精神障碍所致双相抑郁障碍包括重症抑郁，慢性持续性抑郁障碍，破坏性情绪失调障碍（DMDD），经前期情绪失调障碍（PMDD），物资所致，其他精神障碍所致,DSM5“亚组”-2,DSM4情绪障碍,DSM5焦虑障碍包括分离焦虑，选择性缄默症，社交焦虑，特殊恐惧症，惊恐障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍，物质所致焦虑障碍，其他精神障碍所致焦虑障碍。强迫症和相关障碍包括强迫症，躯体变形症，囤积症，拔毛癖，抠皮症，物质所致，其他精神障碍所致创伤和压力相关障碍包括PTSD，急性应激障碍，反应性依恋障碍，去抑制型社会参与障碍，适应障碍,DSM5“亚组”-3,DSM4焦虑障碍儿童期分离焦虑儿童期反应性依恋障碍冲动控制性拔毛癖适应障碍,DSM5分离障碍包括人格解体/非真实感，分离性遗忘，多重人格躯体化障碍包括躯体化障碍，疾病焦虑，转换障碍，人为疾患，PFAMC喂养和进食障碍包括神经性厌食，暴食症，过胖暴食症，拒绝/抵抗进食，异食癖，反刍症排泄性疾病包括遗尿症，大便失禁,DSM5“亚组”-4,DSM4分离障碍躯体化障碍人为疾患喂养障碍进食障碍排泄障碍过去特指童年期,DSM5睡眠/觉醒障碍包括ICSD中的数种新障碍，包括快动眼期睡眠行为，不宁腿综合征性功能紊乱包括男性性欲减退，勃起障碍，早泄，延迟射精，女性性兴奋障碍，女性高潮障碍，杰尼托骨盆疼痛/渗透障碍性别焦虑,DSM5“亚组”-5,DSM4睡眠障碍性功能紊乱（包含在性功能障碍）性别鉴定障碍（包含在性功能障碍）,DSM5破坏、冲动控制和品行障碍包括ODD，品行障碍、反社会人格障碍，纵火狂，盗窃癖，间歇性狂暴症物质滥用和成瘾障碍包括物质滥用，物质所致中毒，戒断症状，赌博障碍,DSM5“亚组”-6,DSM4破坏性行为ODD,品行（童年期）冲动控制障碍纵火狂，盗窃癖，间歇性狂暴症反社会性人格障碍人格障碍物质相关障碍冲动控制障碍中的PG,DSM5神经认知障碍包括谵妄，严重神经认知障碍，轻微神经认知障碍人格障碍性欲倒错,DSM5“亚组”-7,DSM4谵妄，痴呆，遗忘和其他认知障碍人格障碍性欲倒错（包含在性功能障碍）,DSM5和维度,“我们认为，DSM5和DSM4的区别之一在于DSM5更好的运用了多维度测定，虽然这并不是他们最主要的区别”-Regier et al.,Am J Psychiatry 166:6,June 2009,维度和分类,虽然大部分病人数据是多维度的（例如血压，实验室指标，抑郁严重程度），所有医学中的分类系统都属于对医疗决策的本质的反应（如高血压，重度抑郁）。维度观念最有用的地方在于 记录临界症状 指出和监控疾病严重程度 交流症状的多维度表现,DSM5在维度方面的改变-1,将轻重分类合并为伴有严重程度维度的单一分类孤独症（严重程度较重）和Aspergers（严重程度较轻）都归入孤独谱系障碍物质依赖（严重程度较重）和物质滥用（严重程度较轻）都归入物质使用障碍,在多维度基础上重新定义神经认知障碍严重神经认知障碍：显著的认知减退，并干扰了独立完成日常活动的能力轻微神经认知障碍：认知轻度减退，不干扰独自完成日常活动的能力，但需要付出更多努力，补偿机制，或者适应能力,DSM5在维度方面的改变-2,原本计划在人格障碍分类中做一些大的调整，将人格障碍分为5个部分：消极影响，脱离，对抗，脱抑制，精神质最终我们没有采用这个方案是因为综合考虑到其复杂性、有效性、可靠性和临床实用性放在第三部分（新的测量方法和模型）,DSM5在维度方面的改变-3,原本打算将跨领域症状测定（一种功能障碍量表，能够测定150+种疾病的严重程度）归入DSM5有三个例外（智能损害、孤独谱系障碍和精神障碍的严重程度）都归入了第三部分 在已刊印的DSM5版本里只提到了以上3种；其余的补充部分可以免费在网上查到（）,DSM5在维度方面的改变-4,第三部分 维度量表-1,DSM5 Level1跨领域症状测定23个问题对13种精神障碍进行评估，包括抑郁、愤怒、恐惧、焦虑、躯体症状、自杀想法、精神障碍、睡眠问题、记忆、刻板思维和行为、分离、个人功能和物质使用精神分裂症和其他精神障碍临床相关严重量表 将幻觉、妄想、乱语、精神行为异常、阴性症状、认知功能受损、抑郁和恐惧进行严重程度排序，量表的每一项评分重0=无症状到4=有症状或严重,WHO残疾评估量表-36项测定-仅有自评版被纳入DSM5仅为一般医学情况设计，并非特地为了评估精神疾病情况而设计,第三部分 维度量表-2,DSM5在诊断/预防中的改变-1,通过危险因素建立早期预防干的医学预模式来预防尚未发生的疾病（例如通过探测和治疗高血压来治疗心脏病）DSM5建议将衰退的精神病性症状（以前的精神病风险综合征），轻度认知功能损害作为痴呆的风险因素，混合发作的焦虑抑郁情绪作为完全情绪和焦虑障碍的危险因素。,衰退的精神病性症状,“经过验证的处于衰退状态的”妄想、幻觉、乱语，但是足够引起临床警觉最近一月内至少一周发作一次必须是在过去一年出现或加重本人出现残疾和困扰不能被其他精神疾病解释达不到精神障碍的诊断标准,问题：大部分伴有这种“危险因素”的患者未发展成疾病大部分这种“危险因素”很难将之与正常变化相鉴别目前没有有效的干预措施消除疾病标签带来的不可避免的病耻感DSM5中轻度神经认知损害；第三部分中衰退的精神病性症状和混合发作的焦虑抑郁障碍没有归入DSM5,DSM5在诊断/预防中的改变-2,需要未另说明的分类方法,为了覆盖众多不适合精准的DSM5诊断界限的表现为了覆盖临床医生没有足够信息来作出DSM5诊断的情况（例如在急诊室）为了覆盖临床医生不确定这些精神病性症状是否是由物质或药物使用所导致的情况,未另说明的分类方法的问题,DSM5最基本的目标是促进交流沟通未另说明的分类方法提出有些临床表现由特殊症状支配（例如，未另说明的精神障碍，未另说明的抑郁障碍）但是提供不了其他的诊断信息可能阻碍诊断的临床实用性：许多没有达到诊断标准的临床表现可能会使用与达到诊断标准者相同的治疗方案,在DSM5中未另说明的分类方法分为两种,Other specified_disorderUnspecified _disorder,Other specified_disorder-1,临床医生认为这些临床表现很典型但不能达到诊断疾病的标准，或者这些表现没有纳入DSM5临床医生写出了没有达到诊断标准的原因，例如，“其他类型双相障碍，短暂躁狂发作”，“其他类型喂养和进食障碍，夜食症”,其他的分类方法提供了一个编号列表“被分类到”其他种类“的临床表现的案例被归入到以下：”如果没有符合上诉案例的临床医生也可以记录下原因问题：根据法医学的提示提供几乎合理的分类方法来对DSM5以外的情况进行分类（例如，APS被列入案例）,Other specified_disorder-2,DSM5发展途径-1,归入诊断组里的障碍是基于相同的病因/风险/疾病因素而不是诊断的年龄过去的儿童的疾病被重新归入到相关部分：例如，选择性缄默症放在了焦虑障碍，反应附着障碍放在了创伤和压力相关障碍，对立违抗性障碍放在了破坏性，冲动控制和平行障碍组在一个组内，这些障碍通过其在生命周期内的发展过程进行排序，例如，焦虑障碍始于分离焦虑障碍，选择性缄默，特殊恐惧症，社交焦虑障碍，惊恐障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍,疾病的定义假如被应用在整个生命周期在某些领域，诊断标准的不断完善为其在儿童的合理应用做好了准备对于所有疾病而言，DSM5包括了“发展和进程”的部分，这一部分描述了疾病症状在儿童会有怎样不同的表现：精神分裂症：“在儿童期，幻觉和妄想可能不如成人那样具体，而且视幻觉更常见，这应该与正常的幻想游戏相区别”,DSM5发展途径-2,完善发展-1,缩短病程要求循环型情感障碍：在儿童和青少年中仅需1年的病程（成人需要2年）多变的症状表现重症抑郁发作：在儿童和青少年中易怒情绪可以替代抑郁情绪社交焦虑障碍：在儿童期，恐惧和焦虑可以表现为哭泣，发脾气，僵化，执着、退缩，或者早社交场合失语,降低症状阈值广泛焦虑障碍：在儿童中仅需满足“C”组症状中的一项（例如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要满足其中3项补充诊断标准的要求强迫症：提出要求满足“行为是为了预防焦虑”：“儿童可能不知道他们的这些行为与其真是想法的关联”,完善发展-2,6岁以下儿童PTSD的特殊诊断标准,标准A（创伤暴露）和标准B（至少一种闯入性症状）同样要求满足标准C结合了回避症状（至少符合成人PTSD中的一项）和认知/情绪的消极改变（至少符合成人PTSD中的两项），但这里只需要满足其中之一标准E（警觉和反应症状）同样要求满足,精神分裂症改变-1,诊断精神分裂症需要满足5项症状标准中的2项：妄想，幻觉，乱语，怪异或紧张行为，或阴性症状，其中必须满足幻觉、妄想、乱语中的一项允许离奇妄想独立存在或某种幻听（如实时评述）的例外已经被取消,亚型，有些可追溯至19世纪未20世纪初，已经被取消偏执型精神分裂症紧张性精神分裂症错乱性精神分裂症未分化型精神分裂症残余型精神分裂症没有明确的“类型”；患者的类型常随时间改变紧张性精神病可作为指定语,精神分裂症改变-2,精神分裂症症状严重程度简介,严重程度通过定量的评估或精神障碍的基础症状进行排列（例如，幻觉，妄想，乱语，精神行为异常和阴性症状）根据从0（无症状）到4（有症状并且较严重）的5分制量表对目前严重程度进行排列每种精神障碍（包括物质所致精神障碍和其他原因所致精神障碍）都包括这些指示语,双相和相关障碍,躁狂和轻躁狂的诊断标准A作出了改变以降低假阳性将要求情绪不稳（欣快感，情感高涨或易怒情绪）和活动增多/精力旺盛同时存在（DSM4仅要求满足情绪不稳）情绪不稳必须在一天的大多数时间存在，在4天周期内（轻躁狂）或7天周期内（躁狂）几乎每一天都必须存在（DSM4要求异常期至少持续一周）,取消了混合发作的双相I型障碍,DSM4：双相I型障碍的两种发作类型：躁狂发作或混合发作（因此被视为是躁狂发作的多变性）DSM4里混合发作要求在最近的一周里几乎每天都同时满足躁狂发作和重症抑郁发作的所有诊断标准虽然混合相很常见，但很少有完全符合诊断标准几乎每天都持续的情况,“混合特征”指示语-1,DSM5通过对“相反”相症状要求减少来拓宽其概念同时应用于躁狂发作和重症抑郁发作排除了对立相症状重叠的症状（例如，重症抑郁发作症状中精神运动易激惹不算在躁狂发作的混合特征中；躁狂的注意力不集中不算在重症抑郁发作的混合特征中）,在躁狂或轻躁狂发作中的应用：3+抑郁症状（抑郁情绪，兴趣减退，精神运动迟缓，疲乏，无价值感，自杀想法）占据一天大部分时间在重症抑郁发作中的应用：3+躁狂症状（情绪高涨，自我评价高，话多，思维奔逸，精力旺盛或活动增多，参与使人愉悦的活动，睡眠需求减少）占据一天大部分时间如果同时满足所有诊断标准：具有混合特征的躁狂/轻躁狂发作,“混合特征”指示语-2,关于混合特征越来越多的包容性诊断已经逐步完善来指出这些重要的临床现象混合特征的躁狂发作：锂制剂疗效较差混合特征的重症抑郁发作：抗抑郁治疗效果不稳定增加发展成双相的风险,“混合特征”指示语-3,破坏性心境失调障碍（DMDD）-1,为易怒情绪的儿童提供诊断标准，这些儿童常常在愤怒情绪基础上频繁的脾气爆发由于易怒性和情绪反应，常常被误诊为青少年双相障碍并予以不合理的治疗虽然95%的儿童也符合对立违抗性障碍的诊断标准，不给予共患病的诊断,并非普通的“发脾气”脾气的爆发必须与其发水平不匹配每周至少发生3次（平均）发作期间的情绪呈持续的易怒或愤怒状态，每天大部分时间都是如此持续至少12个月；不能有超过3个月的时期不包含或没有症状在3种情景中（学校，家庭，和同伴在一起）至少有2种情景都存在上诉情况，且在至少一种情况中表现的非常严重,破坏性心境失调障碍（DMDD）-2,赞成：满足了需要治疗儿童的临床需求；如果仅按照DSM4的诊断标准则应该被分类到对立违抗性障碍；这种情况并没有达到那样的严重程度提供了可以替代青少年双相的选择缺点：以其他可能替代了一种鼓励使用抗精神病药物的分类方法（“情绪失调”）有限的实证支持，所有的证据都来自一家研究中心,破坏性心境失调障碍（DMDD）的争议,经前期情绪障碍（PMDD）-1,从附属诊断中“提拔”出来，这一诊断自DSM-III-R（1987）就被列为附属诊断月经前一周表现为典型的情绪不稳，易怒或愤怒或与人发生冲突，焦虑或抑郁情绪，月经来潮后上述症状加重，月经后一周这些症状得以改善或消失额外症状（如倦怠，睡眠、食欲改变）总共有5项近年来必须大部分月经周期都有此症状,不单纯使现有疾病恶化必须具有临床意义或痛苦体验必须通对过未来两个周期进行评估来确诊DSM-III-R和DSM-IV中最具争议的诊断识别和治疗的好处vs.被污蔑的女性在DSM5中争议不大；或许这得益于FDA的治疗许可,经前期情绪障碍（PMDD）-2,持续抑郁障碍-1,包括DSM4中恶劣心境障碍和DSM4的重症抑郁障碍。慢性（例如，病程超过2年）和所有的“双重抑郁症”反馈了证据，即慢性抑郁障碍（病程超过2年）比起其严重性，更重要的是提供了预测预后的因素,重症抑郁发作和DSM4中恶劣心境（发病的头2年内）的关系在指导语中提出：单纯恶劣心境综合征（在起病前2年内没有发生重症抑郁发作）持续的重症抑郁发作（重症抑郁发作占了2年内全部时间）间歇发作的重症抑郁障碍，目前处于发作阶段（现处于重症抑郁发作并且至少存在一个持续2月的在阈值以下的周期）间歇发作的重症抑郁障碍，目前未处于发作阶段（目前没有处于重症抑郁发作阶段，但仅两年有一次或多次发作）,持续抑郁障碍-2,鉴别诊断是什么？,“在两个或更多有着相似症状的疾病中判断患者正在遭受哪一种疾病”-Stedmans Medical Dictionary,24th Edition,临床应用中的鉴别诊断-1,作为医生需要掌握的最基本的东西大部分病人不会来到我们办公室直接说“我有重症抑郁障碍，给我开点度洛西汀”相反的，患者是前来解决其特定症状，比如抑郁情绪或者疲乏（即“主诉”）诊断的第一步是在DSM中挑出符合疾病描述的所有疾病,对于抑郁情绪和疲乏：重症抑郁障碍持续抑郁障碍双相I型障碍双相II型障碍分裂样情感障碍其他身体状况引起的抑郁障碍物质所致抑郁障碍适应障碍,临床应用中的鉴别诊断-2,下一步是收集其他信息（从个人一般情况，病史提供者，治疗记录，MES，实验室检测）这使得我们可以在各种可能中进行筛选，直到找到可能性最大的一种由最初的诊断引出最初的治疗方案由于新信息的获取可能需要校正之前的判断（如，找到之前躁狂发作时的治疗记录后可能需要将重症抑郁障碍修正为双相障碍）,临床应用中的鉴别诊断-3,鉴别诊断手册-2,六步作出鉴别诊断基于29项症状（倒置）的决策树基于临床症状选择决策树（如，妄想）；遵从决策规则直到最终确定诊断66个鉴别诊断表（自上而下）提供了DSM5中疾病的正面比较，重点突出相似点和不同点,多种方法的优点,六个步骤确保系统地应用鉴别诊断程序决策树突出所有给特定症状进行分类的系统规则鉴别诊断表突出有着重要特征的疾病，根据这些特诊决定该确定诊断还是排除诊断,一种全面的鉴别诊断的优点,避免不成熟地排除诊断错过正确诊断是灾难性的（如，由一般医学情况导致）选择正确治疗方案的必要性如，物质使用障碍患者的治疗方案与基础精神障碍治疗方案不同,鉴别诊断的六个步骤,第一步：是否是诈病和人为疾患第二步：是否是物质所致（包括药物滥用，药物、毒物暴露）第三步：是否由身体情况导致第四步：确定基础疾病的种类第五步：将残存的其他种类或未分类疾病与适应障碍相鉴别第六步：与非精神障碍划清界限,第一步：是否是诈病和人为疾患,如果病人没有如实汇报症状，就不可能基于症状做出准确的诊断我们的工作建立在一个良好的信念基础上，即医患共同努力合作如果患者存在欺骗行为，那么可能就是诈病或人为疾患中的一个根据患者在疾病本质和/或症状的严重程度上有意识的撒谎的情况作出判断,是否是诈病和人为疾患-1,根据动机进行鉴别诈病的动机是达到目标的获益（如，保险赔偿，避免法律或伦理责任，获取药物），并非精神障碍在人为疾患中，欺骗行为发生在先前外界奖赏消失的时候；大概动机是由于某种心理原因因此需要成为弱势群体,是否是诈病和人为疾患-2,不提倡将患者作为法庭上恶意证人来对待在特定场景和情况中怀疑指数应该提升：获取诊断后有明确外界获益的情况（如，残疾评估，犯罪案件中的司法鉴定等）症候群的临床表现与患者对精神疾病的认知有关从一种临床症状突然转换到另一种临床症状临床症状模仿自该疾病的榜样症状明显受患者操纵,是否是诈病和人为疾患-3,第二步：是否是物质所致,是否是物质所致,症状是否源自物质对中枢神经系统的直接影响是否存在可以有物质使用引起所致的精神病性症状作出正确诊断具有治疗提示如果精神病行症状由可卡因中毒所致，通常不需要立即予以抗精神病药物治疗,Step 2a:物质使用障碍？-I1.与患者面谈（问题：物质滥用患者低估了摄入量）2.与其他告密者（家庭成员）核实3.观察：中毒、撤退、长期使用的迹象4.实验室检查：近期使用：尿液、血液中的药物浓度检测；长期使用：肝功能检测；5.也包括药物副反应,Step 2b:物质使用和精神病性症状之间的病因学关系？3个可能的关系：1.精神病性症状是由于物质对中枢神经系统的直接影响所造成的（物质引起精神障碍）；例：可卡因导致的精神障碍；2.物质使用是一个结果或相关功能的主要精神障碍(自我药疗）；3.物质使用和精神病性症状是相互独立的（真正的伴随疾病）；,物质引起精神障碍-I1.物质使用和发病、持续存在的精神病症状之间是否存在一个密切的时间关系？是否有一段时期出现除物质使用障碍以外的精神病性症状？如果有，那么就不是物质引起精神障碍；相反，如果精神病性症状与物质使用密切相关，那么，它就可能是物质引起精神障碍；是否同时存在或不可能重建关系，需要取决于人们停止使用物质的情况。如果精神病症状仍持续存在一段时期，那他们可能不是物质引起精神障碍；（除外：药物诱发非传染性疾病，致幻剂引起的持久性知觉障碍）；,物质引起精神障碍-II1.是否有物质/药物使用的机制(种类、数量、时间)可以解释这些症状？只有某些物质是已知的能引起特定精神疾病相关的症状；(例：阿片类药物不会引起精神症状);对于那些物质的使用,其使用数量和持续时间必须超过一定阈值（例：单独大量的使用可卡因后出现持续的情绪低落并不符合可卡因诱导的情绪障碍）；,物质引起精神障碍-III表明非物质使用障碍的病因的其他因素也应该被考虑 1.过去有许多类似的非物质诱发事件的历史；2.强大的家族病史有特定的主要精神障碍；3.物理测试或实验室结果已经阐明了其中的医学病因；,物质使用精神障碍的结果 可能是自我药疗的一种形式（例：使用酒精的镇静和抗焦虑效果主要针对焦虑障碍患者）；主要精神障碍首先发生或存在在人们不使用任何物质的时候；,物质使用与精神病性症状是相互独立的1、严重的精神紊乱和物质使用意味着这两者只是偶然并存的2、即使两者相互独立，但是他们仍然能加重彼此，导致更难以治疗,第3：一般疾病（GMC）导致的R/O障碍,R/O 一般医学病因-1,1、很多疾病的个案都有精神病性症状这个并发症；2、治疗暗含着深远的意义：确诊和治疗潜在的GMC是避免并发症和减少精神病性症状的关键。,R/O一般医学病因-2,这一步可能会很困难，因为：1、一些精神障碍和GMC患者的症状可能是完全相同的（例如：体重的减少和疲劳）；2、GMC患者的首发症状可能是精神方面的；3、GMC和精神疾病之间的关系可能是复杂难辨的（抑郁情绪是面对GMC这个压力源产生的心理反应，而GMC的直接心理影响又在中枢神经系统）,R/O一般医学病因-3,1、事实上由GMC直接效应造成的精神病性症状是非常少的；在DSM-5中，即使诊断为心理障碍也是由于其他医疗条件造成的；2、首先需要假设GMC的存在，这样更容易存在医疗环境中；存在心理健康环境中；由于较低的基准利率，应该直接检查环境中最常见、主要的症状。,明确病因的关系,5种可能关系：1、GMC通过对头颅的直接生理作用引起精神症状；2、GMC通过一种精神机制引起精神病性症状（例如：抑制神经系统响应）；3、治疗GMC所使用的药物造成了精神病性症状（也就是药物诱发）；4、精神病性症状造成或反向影响了GMC（心理因素影响医疗状况）；5、精神病性症状和GMC是巧合；,有线索表明GMC-I的直接影响造就了精神病理学 时间关联：在GMC出现后，精神症状是否开始出现，在GMC的严重程度上有不同的严重程度?并不是排除通过心理机制的可能性有时精神病学的sxs可能是GMC的第一个先兆，在医学sxs之前的几年或晚期表现（例如帕金森性抑郁）,有线索表明GMC-II的直接影响造就了精神病理学精神病学年龄发病表现在症状模式或过程中是不典型的吗?当严重的记忆或体重减轻伴随着轻微的抑郁或严重的方向障碍伴随着精神疾病的sxs时，一个病人就会迫切需要进行医疗检查类似地，老年病人的躁狂发作也暗示了GMC,步骤4确定具体的主要障碍,确定特定要素dsm-5中的许多诊断分组是围绕常见的呈现症状进行组织的，例如精神分裂症谱和其他精神疾病在这本书中，决策树为主要疾病的选择提供了决策点可以咨询鉴别诊断表，以确保其他可能的候选人被考虑和排除,步骤5 从剩余的其他或未指明的类别中区分适应障碍,适应障碍与残余当显示是阈值但严重到引起临床上重大的痛苦或损害时，需要考虑调整障碍和使用其他指定/未指定的障碍如果症状是对心理社会压力的一种不良反应，则是适应障碍否则,诊断适当残余类别其他指定的，如果临床医生想给出不符合标准的原因如果原因是不知道或临床医师选择不指明原因,步骤6建立没有精神障碍的边界,没有精神障碍的边界精神障碍要求症状在社会职业或其他重要的功能方面引起临床上重大的痛苦或损害从临床意义上来说，这意味着什么还有一种要求，即症状表现为个人的内在生理或心理障碍简单地说丧亲会导致严重的痛苦，但并不是精神障碍，因为它并不代表一种心理障碍,用于鉴别诊断的例子,这名42岁的商人在经历了历时2个半月的期间，他发现自己对他人的注意力越来越分散，并且对他的生意伙伴表示怀疑后，接受了精神病服务。他把他生意伙伴的陈述从语境中曲解了，并做出了不恰当的敌意和指责性的评论。一天晚上，当他听到一些声音使他确信入侵者即将闯入他的家并杀死他时，这位病人在他的后院开枪。,“焦虑的商人”-I,目前需要考虑的问题主要的症状是什么？这个症状的六个步骤鉴别诊断是什么？,一年半以前，病人被诊断为有嗜睡症，因为每天都有不可抗拒的睡眠发作和当他情绪激动的时候会突然的肌肉张力丧失，因而并被放到了利他林，最终，他变得无症状，能够很有效地作为一个小型办公室机器公司的销售经理，和他的家人和朋友们一起积极参加社交活动,“焦虑的商人”-II,“焦虑的商人”-III,入院前4个月，患者白天的工作日益增多，以致于需要加夜班，为了在夜间能够集中注意力，患者开始服用利他林，并且逐渐增多至很大的剂量。患者诉在那段时间他感到心慌、坐立不安。,“焦虑的商人”,DSM-5 Dx：哌醋甲酯所致精神障碍,“户外爱好者”-I,一名78岁的老年男性，曾是一家木材公司的总裁，目前已退休。该患者经常会感到非常焦虑、坐立不安，这个时候就需要到户外去才能减轻他的这种不舒服感觉，他为此前来寻求帮助。患者诉最近的一次发作是在一周以前的凌晨3点，当时他从睡梦中醒来，感到墙壁塌落，压在了他身上，称那个是否非常清醒，并不是在做梦。,“户外爱好者”-II,他立马站起来，穿上衣服，跑出门外，呆在严寒中；当他跑出门外的时候，他就感觉到症状在逐渐好转。而完全的好转需要一整天的时间。,“户外爱好者”-III,该患者否认近期有睡眠紊乱、食欲体重改版、伤心、精力缺乏。为了缓解这种焦躁不安，他已经服用安定近2个月了，诉目前有轻度记忆力下降。,Questions,目前主要症状是什么？就这些症状而言，需要做哪些鉴别诊断？,“户外爱好者”-IV,在接下来的询问中，我们发现了一个问题，该患者平衡能力有问题，右手臂有间歇性疼痛，并且诉有消化不良和间断腹泻。因为平衡问题，患者在刚过去的夏天中都没有在花园里工作。体格检查发现患者有“牛肉舌”，并且曾诉有疼痛，完成踵趾步态（在平坦地面上，脚跟紧接着脚尖走直线）及快速轮替试验困难，轻微意向性震颤，否认有尿失禁。实验室检查提示大细胞性贫血、维生素B12缺乏。给该患者补充维生素B12，焦虑不安等症状未再发作。,“户外爱好者”-V,DSM-5 Dx：恶性贫血所致焦虑障碍 恶性贫血所致轻度神经认知障碍,决策树状图示例,决策树状图-I,神经发育相关表现 在学校表现较差 儿童青少年行为问题 语言障碍 注意力不集中精神分裂症和其它精神障碍相关表现 妄想 幻觉 紧张症,双相相关表现 情感高涨 易激惹抑郁相关表现 抑郁心境 自杀观念或行为 精神运动性阻滞焦虑相关表现 焦虑 惊恐发作 回避行为,决策树状图-II,睡眠-觉醒相关表现 失眠 嗜睡性功能障碍相关表现 女性性功能障碍 男性性功能障碍破坏性、冲动控制及品行相关表现 攻击行为 冲动或冲动控制问题 自伤或自残,创伤及应激相关表现 有创伤或心理社会应激因素躯体症状相关表现 躯体或疾病主诉/焦虑表现喂食及进食相关表现 食欲改变或不寻常的进食行为,决策树状图-III,物质使用相关表现 过度使用精神活性物质神经认知相关表现 记忆力下降 认知功能损害以躯体疾病为病因的相关表现 以躯体疾病为病因,“悲伤和精神病”-I,患者约翰，25岁，白人男性，未婚，无业。该患者看精神科已经几年了，为的就是处理他的精神病、抑郁、焦虑，还有大麻和酒精滥用。在经历了看似正常的儿童期之后，约翰从15岁开始出现心境恶劣、快感缺失、精力不足、社会隔离等症状。几乎在同一时期，约翰开始每天喝酒、吸食大麻。另外，他还会经常性的出现惊恐发作，主要表现为突发心悸、出汗，并伴有濒死感。在他最抑郁恐慌的那段时间，他先后两次接受了舍曲林100mg/日治疗，并联合了心理治疗。在两次接受治疗的过程中，都是治疗几周后最严重的抑郁症状就改善了，治疗几个月后就停用舍曲林。,“悲伤和精神病”-II,在严重抑郁缓解之后，患者就主要表现为悲伤、易怒、动力缺乏。在他十年级的时候成绩开始下降，并从那之后一直处在边缘状态。他没有如他父母期望的那样上大学，整天待在家里，只在家附近干一些临时工作。大概20岁的时候，约翰开始出现精神症状，他坚信6岁的时候杀了人，尽管他忘记了杀了哪些人以及当时的情况，但他对杀人这件事坚信不疑，并且他还听到很多声音在指控他是杀人犯，这是他更加确信自己杀了人。因为这件事情，他深信其他人会来惩罚他，因此担心自己的生命会受到威胁。,“悲伤和精神病”-III,在接下来的2、3周中，他深深感到罪恶感深重，认为自己应该割腕自杀。他的父母担心他会在妄想的支配下真的行动，所以把他送入住院。刚入院的时候一直处于焦虑的状态，几天之后开始出现抑郁情绪，伴有心境恶劣、显著的快感缺失、失眠、食欲下降、注意力不集中。在联合使用抗精神病药和抗抑郁药治疗4周后，抑郁症状和精神症状都缓解了。因此，精神病发作的总时间约为7周，其中有4周都伴有抑郁症状。,“悲伤和精神病”-IV,在约翰22岁之前，又因相同的症状住院了两次。刚开始的两周患者出现幻觉和妄想，坚信他小的时候杀了人，接下来的一个月又伴有严重的抑郁。在他接受合适剂量的抗精神病药物治疗之后，症状就缓解。在过去的3年间，患者坚持服用氯氮平，幻觉、妄想、抑郁等症状未在出现。,“悲伤和精神病”-V,约翰在15岁的时候开始滥用大麻和酒精，而精神病发病是在20岁。他几乎每天都吸食大麻，周末就放纵饮酒，偶尔醉得不省人事。精神病发病之后，大麻的使用量显著减少，然而到22岁的时候精神病又发了两次。23岁的时候，患者参加了匿名戒酒互助会和匿名戒毒会，并成功戒掉了酒精和大麻，至今未再使用。,“悲伤和精神病”-VI,考虑到患者精神病性症状（幻觉、妄想）和抑郁症状都很突出，所以可以使用妄想树状图、幻觉树状图或抑郁树状图。考虑到该患者最为突出的症状为妄想，所以我们这里选择妄想树状图。,妄想树状图-I,这个案例中回答是“否”，因为坚信自己杀了人与文化或宗教信仰都无关。,妄想树状图-II,这个案例中回答是“否”，因为尽管妄想是在滥用大麻和酒精期间出现的，但在约翰戒掉大麻和酒精之后，妄想仍持续存在,妄想树状图-III,这个案例中回答是“否”。因为没有任何躯体疾病的证据。,妄想树状图-IV,第一项的回答是“否”，因为整个病程中均无躁狂症状。第二项的回答是“否”，因为妄想在无抑郁情绪的时候也存在。,妄想树状图-V,两项的回答均是“是”，因为妄想持续超过一个月，伴有幻听。,妄想树状图-VI,第一项的回答是“是”，因为该患者既往有抑郁发作。第二项的回答是“是”，因为在抑郁发作之后妄想和幻觉仍持续存在。第三项的回答是“否”，因为每次精神病性症状出现都持续7-8周，而重性抑郁障碍持续将近4周。,妄想树状图-VII,本案例的回答是“是”，因为在精神病发作的头3、4周中，约翰虽然有焦虑症状，但没有抑郁心境，这就把我们带到了决策树状图的终末分支。,鉴别诊断表,一旦有了假定的诊断，我们就可以参考这些表格以确实将分裂情感性障碍的主要混淆者进行排除。,分裂情感性障碍表（）-I,分裂情感性障碍表（）-II,约翰的分裂情感性障碍表,精神分裂症 VS.分裂情感性障碍 心境发作持续的时间也只占此疾病活动期和残留期的整个病程的小部分时间。约翰：重性抑郁障碍持续存在超过一半时间，故排除精神分裂症。重性抑郁障碍伴精神病性特征 VS.分裂情感性障碍 精神病性症状只存在于重性抑郁障碍发作期间。约翰：精神病性症状不局限于心境发作期间发生，故排除重性抑郁障碍伴精神病性特征。,