ace抑制剂在心血管病的应用.ppt

ACE 抑制剂在心血管病的应用,三0一 医院 心血管内科张威,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基因而分成巯基类、羧基类和膦酸基三类。,各种ACEI吸收率变化很大（25%75%），口服后血药浓度达峰值时间为110小时，大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率30ml/min）需要调小剂量，而福辛普利、贝那普利等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅为一小部分，故一般不必调整剂量。,各种ACE制剂的作用机制相同，故在总体上可能有类效应。ACEI作用有：1、降低总体外围血管阻力，促进尿钠排泄。对心率无明显影响，对正常人群的心排出量和肺毛细血管楔压几乎没有影响，能逆转高血压患者的心脏肥厚。在慢性心力衰竭中，可降低左心室充盈容量和压力，并增加心排出量。,2、长期应用ACEI时，除了血管紧张素(Ang)、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体后叶素的水平下降外，还也能增加缓激肽，可使其扩张血管、抗血栓作用更长久。3、抗增生作用，能减轻心肌梗死后心室重构、对肥厚的心脏，ACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。4、对肾脏作用，主要扩张肾小球出球小动脉，使肾小球滤过率保持不变或者轻度下降，ACEI可预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿，并延缓肾功能损害的进展，对其它肾病患者也有类似作用。,不良反应：1、咳嗽常见，发生率510%，多为干咳，通常发于用药1周至数月之内，非剂量依赖性，停药后1周消失。2、低血压。3、高钾血症。,4、急性肾功能衰竭，部分ACEI可在用药初2个月引起肾功能损害加重，值得注意。5、蛋白尿，ACEI可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿，但有报导ACEI也可引起蛋白尿。6、血管内水肿，罕见，但有致命危险，从轻度胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛）到发生喉水肿、呼吸困难及死亡，多发生在治疗的第1个月内，停用ACEI后几个小时内消失。7、胎儿畸形，妊娠中晚期服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍等，同时也有报导，妊娠初3个月服用也可引起胎儿畸形。,内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,是第一类证明能降低心衰死亡率的药物 是心衰治疗的基石Cornerstone(E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】D 每一阶段都推荐应用的药物,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,Effect of ACE Inhibitors on Mortality Reduction in Patients With LVD or Heart Failure,Garg R et al.JAMA.1995;273:14501456.,ACEI用于心力衰竭患者的建议,I类适应证：所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平A）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平A）其他左室收缩功能异常的患者（证据水平A）IIa类适应证：有心力衰竭高发危险的患者（证据水平A）舒张性心力衰竭（证据水平C）,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35（2）：97-106,2009 ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南神经内分泌抑制剂,I 类 ACE-I、-受体阻滞剂新列 I 类 ARB,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,急性心肌梗死CONSENSUS 2GISSI 3ISIS 4SMILE,高危患者死亡率再次心梗 房颤 糖尿病,急性心肌梗死后CCS1SAVETRACE AIRE,急性心肌梗死,ACEI用于STEMI：早期干预试验,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I 2995 2250 1617 892 223,Placebo 2971 2184 1521 853 138,OR:0.74(0.660.83,p0.0001)To avoid 1 death,15 pts would have to be treated for 30 months,ACE-I:702/2995(23.4%),Placebo:866/2971(29.1%),TRACEEchocardiographicEF 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40%,ACEI用于AMI患者的建议,I类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（证据水平A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者（证据水平A）AMI超过24h的的糖尿病或其它高危患者（证据水平A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）IIa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（证据水平A）,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35（2）：97-106,ACEI用于NSTEMI患者的建议,I类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平A）IIa类适应证：所有NSTEMI患者（证据水平B）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平B）,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35（2）：97-106,2006 ESC稳定性心绞痛指南,ACEI改善预后：I类推荐A类证据,ARB仅用于ACEI不耐受时的替代,ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,I类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）IIa类适应证：所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（证据水平B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（证据水平B）III类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35（2）：97-106,内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,高血压,ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,ACEI用于高血压患者的建议,I类适应证：控制血压（证据水平A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者和糖尿病患者（证据水平A）,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35（2）：97-106,Heart failureLV dysfunctionPost-myocardial infarctionDiabetic nephropathyNon-Diabetic nephropathyLV HypertrophyCarotid atherosclerosisProteinuria/MicroalbuminuriaAtrial fibrillationMetabolic syndrome,ESHESC Guidelines.J Hypertens 2007;25:11051187,Conditions favouring the use of ACEIs(ESHESC 2007),内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,New-onset diabetes mellitus,Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,Amlodipine perindopril(No.of events=567),Atenolol thiazide(No.of events=799),HR=0.70(0.630.78)p 0.0001,%,ASCOT study,HOPE-TOO:Additional reduction in new-onset diabetes,HOPE/HOPE-TOO Study Investigators.Circulation.2005;112:1339-46.,12,6,2,4,0,1,2,3,4,8,10,5,6,7,Placebo,Ramipril,Years,RRR 31%P=0.0006,28832837,28032763,27042672,26002587,23922431,18131853,12691324,10211092,New-onsetdiabetes(%HOPE-TOO patients),内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187.,Antihypertensive treatment:Preferred drugs as per new European guidelines,ACEI治疗肾脏病的临床研究,ACEI疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，DN1）AIPRI试验（1996，Maschio等）REIN试验（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK试验（2001，Wright等，高血压肾病）ESPIRAL试验（2001,Marin等）J-MIND试验（2001,Baba等，DN2）,AIPRI试验全部入组患者实际肾存活KAPLAN MEIER估计,AIPRI试验：结论,贝那普利可改善多种病因肾脏疾病的肾存活贝那普利对伴蛋白尿的肾脏病患者效果更好贝那普利保护肾功能的同时能够降低血压及蛋白尿轻、中度肾功能不全（CrCI 30-60ml/min）的患者使用贝那普利很安全,AIPRI延展试验,研究目的：对AIPRI试验中病人继续进行随诊，观察CRF的进展及死亡率入组病例数：504例研究时间：从AIPRI试验的3年延长至6.6年。终点：采用综合终点指标 透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。,AIPRI延展试验的结果,对洛汀新治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的Kaplan-Meier曲线。两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第15个月开始出现差异，洛汀新组疗效明显（P0.013)。,未达综合终点的病人百分数,AIPRI延展试验结论,洛汀新的治疗对慢性肾功能不全具有长期的疗效，可以明显降低终点事件-透析治疗、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。,REIN Study:ACE Inhibition in Proteinuric Non-Diabetic Nephropathy,0,6,12,18,24,30,36,100806040200,Ramipril,Placebo,P=0.02,The GISEN Group.Lancet.1997;349:18571863.,%of patients withoutcombined endpoint*,*Combined endpoint=doubling of baseline serum creatinine concentration or end stage renal failure,内容,ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用,ACEI和CCB比较可降低新发房颤的发生,LAllier，et al.JACC 2004:159-64,总结,大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用,谢谢!,