2019年ADA指南解读.ppt

2019年ADA指南更新要点与临床应用指导,目 录,CONTENTS,2019ADA指南的更新要点,2019ADA指南对临床应用的指导意义,第一部分,第二部分,与以往略不同，2019年ADA增加至16个章节，并调整了顺序,S1：治疗改进和促进人群健康S2：糖尿病的分型和诊断S3：预防或延缓2型糖尿病（排序提前）S4：综合医学评估和合并症评估S5：生活方式管理S6：血糖控制目标S7:糖尿病技术（新增）S8：2型糖尿病治疗的肥胖管理S9：控制血糖的药物治疗S10：心血管疾病及危险因素管理S11：微血管并发症和糖尿病足护理S12：老年糖尿病管理S13：儿童和青少年糖尿病管理S14：妊娠期糖尿病管理S15：院内糖尿病管理S16：糖尿病宣传,2019年ADA指南实质性更新要点-第1章：治疗改进和促进人群健康,1）新增糖尿病对个人和社会造成经济损失的相关信息2）新增远程医疗用于与糖尿病患者健康有关的服务和临床信息的讨论。,Diabetes Care.2018 May;41(5):917-928,2017年美国诊断糖尿病患者年花费达3270亿美元!,2019年ADA指南实质性更新要点-第2章：糖尿病的分型和诊断,1）基于新数据，将糖尿病诊断标准改为：除非有明确的糖尿病临床诊断（如：患者处于高血糖危象或，具有经典糖尿病临床表现且随机血糖11.1mmol/l），需包含同一样本的两种异常检测结果例如：来自同一样本的空腹血糖和HbA1c水平2）改编该章节以完善流程和减少冗余。3）确定了可能影响HbA1c检测准确性的其他条件，包括：产后期、HIV治疗药物及缺铁性贫血,2019年ADA指南实质性更新要点-第3章：预防或延缓2型糖尿病,1）将此章节从第5章节移至第3章节，以便更好地反映2型糖尿病的进展。2）营养部分进行了更新，以强调减重对于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。3）新增烟草使用和戒烟部分，因吸烟可能增加患2型糖尿病的风险。,2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估,1）新增ADA与欧洲糖尿病研究协会（EASD）共识中：以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环,2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估,2）新增一个新表，列出增加治疗相关低血糖风险的因素,2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估,将10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险作为总体风险评估的一部分,3）新增一项总体风险评估的推荐：,2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估,4）更新脂肪肝疾病部分，并新增何时检测肝病的相关推荐,推荐4.14 2型糖尿病或糖尿病前期合并肝酶（谷丙酸转氨酶）升高或B超提示脂肪肝时，需要评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎及肝纤维化 C,2019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理,增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论,饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划部分增加了更多考量因素，以更好地识别饮食计划候选者，尤其对于：低碳水化合物饮食模式以及妊娠或哺乳期患者饮食失调或处于该风险的患者肾脏疾病患者正在使用SGLT2抑制剂的患者糖尿病患者的饮食模式并不是通用的，饮食计划应因人而异。,有证据表明，对于所有糖尿病患者来说，并没有从碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。,2019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理,2019年ADA指南实质性更新要点-第6章：血糖控制目标,1）强调HbA1c检测的重要地位2）自我血糖监测和持续葡萄糖监测部分的内容和推荐：被移至新的糖尿病技术章节3）新增重新评估血糖控制目标相关推荐：,该章节开篇即讨论HbA1c检测，以强调HbA1c检测在血糖管理中的中心地位。,以强调血糖控制目标的风险和获益会随糖尿病进展和患者年龄增长而变化。,2019年ADA指南实质性更新要点-第6章：血糖控制目标,4）根据2018年4月更新的共识对低血糖定义进行了更新,2019年ADA指南实质性更新要点-第7章：糖尿病技术,包含,更新,2019年ADA指南实质性更新要点-第8章：2型糖尿病治疗的肥胖管理,2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗,该章节变化明显，与2018年10月公布的ADA/EASD共识相关推荐一致,1）糖尿病药物选择时，需考虑关键的患者因素：,2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗,2）T2DM患者降糖路径图：,注：SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂 TZD：噻唑烷二酮类 SU：磺脲类,2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗,1.当选择GLP-1RA时，考虑：患者偏好、降低HbA1c、减重效果、注射频率。如果有CVD，考虑已证实CVD获益的GLP-1RA。,3）对于大多数需要更有效注射药物治疗的患者来说，应在胰岛素之前首选GLP-1受体激动剂,2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗,2019年ADA指南实质性更新要点-第10章：心血管疾病及危险因素管理,新增内容为在确定最佳糖尿病管理策略时，心衰被认为是糖尿病患者的一种重要的心血管疾病类型。,无论是否合并心衰，应用已证实对ASCVD患者心血管有益的药物将10年ASCVD风险评估作为总体风险评估的一部分,更新血压相关推荐，强调根据心血管风险制定个体化目标的重要性,根据最新数据，更新阿司匹林用于一级预防的推荐和相关内容。,该章节首次获得美国心脏病学学会（ACC）认可,2019年ADA指南实质性更新要点-第11章：微血管并发症和糖尿病足护理,2019年ADA指南实质性更新要点,1）生活方式管理：需满足老年人独特的营养和体力活动需求和考量2）药物治疗：引入胰岛素去强化疗法新增胰岛素简化路径图新增表格以帮助指导医生为老年糖尿病患者考虑简化或减少药物治疗1）儿童期发病的糖尿病在成人糖尿病不同。儿童和青少年1型与2型糖尿病管理相关推荐也有差异2）新增推荐，强调从1012岁开始对1型糖尿病青少年进行饮食失调筛查的必要性3）新增推荐，反对青少年使用电子烟4）增加大量讨论及新的推荐，包括筛查和诊断、生活方式管理、药物管理以及向成人过渡的管理,1）更强调将胰岛素作为妊娠糖尿病女性高血糖治疗的首选药物2）不应使用二甲双胍和格列本脲，因为二者均可穿过胎盘到达胎儿体内,2019年ADA指南实质性更新要点,-第14章：妊娠期糖尿病管理,-第15章：院内糖尿病管理,-第16章：糖尿病宣传,增加“胰岛素获得和负担能力工作组：结论和推荐”ADA声明，以了解每个胰岛素供应链实体如何影响消费者的胰岛素成本,新增推荐，呼吁医生在管理糖尿病住院患者时，在可能的情况下考虑咨询专业的糖尿病或血糖管理团队，因其有能力改善患者再住院率和护理成本,糖尿病及糖尿病前期诊断标准,2型糖尿病预防包括四个方面,生活方式干预,药物干预,CVD预防,自我管理教育与支持,最有力的生活方式预防糖尿病的证据来自DPP,1.Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med.2002;346(6):393-403.;2.American Diabetes Association.Diabetes Care.2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54,DPP：第一阶段3年中糖尿病累积发病率(%)1,安慰剂,二甲双胍,强化生活方式干预,糖尿病累积发生率(%),随访年,生活方式干预减少糖尿病前期人群进展为糖尿病的比例（vs 安慰剂）2,安慰剂组、二甲双胍组和强化生活方式干预组的糖尿病发病率分别为每100患者年发生11.0例、7.8例和4.8例与安慰剂组相比，强化生活方式干预组和二甲双胍组糖尿病发生率分别相对下降58%(95%CI，48%-66%)和31%(95%CI，17%-43%),DPP：在小于60岁人群，二甲双胍组糖尿病发生率显著低于安慰剂组,Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med.2002;346(6):393-403.,药物预防糖尿病,预防糖尿病的药物包括：二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、奥利司他、GLP-1受体激动剂、TZDs，上述药物在临床研究中减少糖尿病前期人群进展为糖尿病。二甲双胍具有最强的证据基础，并已证明具有长期的安全性。对于其他药物，费用、副作用及有效性需要进一步考虑。,Diabetes Care.2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54.,指南推荐,从2018版指南开始，在推荐使用二甲双胍的糖尿病前期人群删除了“和/或尽管进行了生活方式干预但A1c仍然升高的患者”，以更好地反应来自DPP研究的数据,治疗目标制定原则：“个体化”达标,糖尿病治疗继续强调“个体化”，即将患者态度、依从性，可获得糖尿病管理资源和支持体系等因素列为关键可调节因素，与糖尿病病程、合并症等其他不可调节因素区分开来。强调通过提高患者依从性、以及在适当医疗资源或财务能力条件下对治疗目标进行优化,一个超过万人(N=11,896)的日常治疗现状调查显示一天一次剂型降糖疗效更好,1.Paes AHP,Bakker,A,Soe-Agnie CJ.Impact of dose frequency on patient compliance.Diabetes Care.1997;20:1512-1517.2.Guillausseau PJ.Influence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes.A survey in general practice.Diabetes Metab.2003;29:79-81.,起始HbA1c水平：决定起始单药或联合治疗的关键,二甲双胍是T2DM的一线首选治疗方案，若无特殊禁忌，T2DM患者都应选择二甲双胍单药起始生活方式干预基础上,T2DM使用二甲双胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高于个体化目标值1.5%)时，需考虑早期联合治疗,Diabetes Care.2018 Jan;41(Suppl 1):S73-S85.,以格列齐特缓释片为代表的磺脲类药物快速降低血糖水平缓解糖毒性,Weng JP,et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.,达美康为基础的口服强化降糖方案，治疗9.3天血糖达标率高达83.5%,9.3天83.5%达标,口服强化方案与胰岛素治疗同样快速缓解高糖毒性,一项多中心、随机、对照研究，纳入382例新诊断2型糖尿病患者。三组均较基线显著降低(P0.05)，组间无差异(P0.05),Weng JP,et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.,HbA1c(%),CSII：持续皮下胰岛素注射；MDI：每日多次胰岛素注射,以格列齐特缓释片为代表的磺脲类药物可缓解高糖毒性、改善细胞功能,Weng JP,et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.,HOMA-用于评价细胞功能的评估指标AIR：急性胰岛素应答，反映早相胰岛素分泌功能，用来评估细胞功能的常用指标,与二甲双胍联用药物选择：基于患者的选择意愿及临床特征,注：SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂 TZD：噻唑烷二酮类 SU：磺脲类,全球范围内已完成或正在进行的CVOT研究,Cefalu WT,et al.Diabetes Care.2018 Jan;41(1)14-31.,SGLT2抑制剂：第一类通过CVOT发现心肾获益的降糖药,1.Neal B,et al.N Engl J Med.2017 Aug 17;377(7)644-657.2.Zinman,B.et al.N Engl J Med.2017;373(22)2117-2128.3.Wiviott SD,et al.N Engl J Med.2018 November 10.DOI:10.1056/NEJMoa1812389.,*肾脏复合终点：EMPA-REG OUTCOME研究：血清肌酐翻倍、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡（事后分析），CANVAS研究：肌酐增倍、ESRD及肾性死亡(预设终点)，DECLARE-TIMI58研究：eGFR下降40%至60ml/min/1.73m2、终末期肾病或因肾脏疾病死亡（预设终点）,GLP1受体激动剂：利拉鲁肽证实降低MACE风险，但对心衰风险无影响,Marso SP,et al.N Engl J Med.2016;375(4):311-22.,LEADER研究：纳入来自32个国家410个医学中心的9340例成年T2DM患者，平均年龄岁，平均病程年，在标准降糖治疗基础上随机分为利拉鲁肽组和安慰剂组，随访3.5-3.8年,自随机后的时间(月),HR=0.8795%CI(0.78;0.97)p0.001 for non-inferiorityp=0.01 for superiority,安慰剂,利拉鲁肽,HR=0.8795%CI(0.78;0.97)非劣效检验p0.001优效性检验p=0.01,MACE:心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中,发生MACE的患者比例(%),利拉鲁肽可降低MACE风险：13%,利拉鲁肽可降低心血管死亡风险：22%,DPP4抑制剂CVOT仅证实心血管安全性，但沙格列汀及阿格列汀*增加心衰风险,*2016年4月5日,FDA再次发出警告,含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病药物可能增加患者的心衰风险,尤其是对于本身已存在心脏或肾脏疾病的患者本次警告要求所有含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病药物均应在说明书中需添加相关风险信息5,磺脲类：ADVANCE研究显示，格列齐特长达10年治疗确保心血管长期安全,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2560-72.ADVANCE-ON Collaborative Group.N Engl J Med.September 2014.DOI:10.1056/NEJMoa1407963.,存在动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)患者的降糖药物选择,Diabetes Care,2018,41(12):2669-2701.,无禁忌证或不耐受，使用二甲双胍如HbA1c不达标：无禁忌证时，继续使用二甲双胍（随着eGFR下降调整剂量或停药）加用证实具有CV获益的GLP1RA/SGLT2i1如HbA1c达标：如已进行二联及多种降糖药物的联合治疗，但未使用GLP-1RA/SGLT2i，考虑将联合药物中的一种药物转换为GLP-1RA/SGLT2i或重新考虑/降低个体化血糖目标，使用GLP-1RA/SGLT2i或每3个月评估HbA1c，如未达标则联合GLP-1RA/SGLT2i,ASCVD为主,HF或CKD为主,如需进一步强化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受，选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物（GLP-1 RA/SGLT2i）1未使用GLP-1 RA者，选择DPP-4i 4基础胰岛素5TZD6磺脲类药物7,HbA1c 未达标,HbA1c 未达标,优选如eGFR在恰当水平，优先选择CVOT中具有延缓HF和/或CKD进展的SGLT2i 或如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌证，或eGFR低于恰当水平2，选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1,4,在HF时避免使用TZD选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物1HF时，如未使用GLP-1 RA，选择DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素5磺脲类药物7,决策循环,使用二甲双胍血糖控制不佳患者，除了合并症之外的其他考虑,对于需减重或减少体重增加的患者：推荐联用SGLT2i或GLP-1RA,1.减重效力：索玛鲁肽利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽2.需要注意SGLT2i的起始和继续治疗存在差异,因为每个药物适用的eGFR区间不同3.选择低血糖风险较低的的新一代磺脲类药物4.尽管对CVD的影响研究不充分,但低剂量的耐受性可能更好,对于侧重降低低血糖风险的患者推荐联用SGLT2i、DPP4i、TZD、GLP1-RA,1.需要注意SGLT2i的起始和继续治疗存在差异,因为每个药物适用的eGFR区间不同2.低剂量的TZD耐受性更好3.德谷胰岛素/甘精胰岛素U300 甘精胰岛素U100/地特胰岛素NPH胰岛素,对于主要考虑治疗花费的患者推荐联用SU、TZD,1.选择低血糖风险较低的的新一代磺脲类药物2.每个地区可能价格不同.有的国家,TZD价格比DPP-4i贵3.小剂量的TZD耐受性更好,2019 ADA指南更新要点总结,将预防糖尿病章节提前，对糖尿病检测要求进行了更新继续强调个体化达标，新增以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环进一步重视对糖尿病患者的综合医学评估和合并症评估继续将HbA1c水平作为起始单药或联合治疗的关键降糖药物对心血管、肾脏疾病、体重以及低血糖风险的影响备受关注，治疗花费同样影响治疗决策,1,2,3,4,5,谢 谢！,