2018脑梗塞指南解读.ppt

2018脑梗塞指南解读,克州人民医院急诊重症监护室,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件）。推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。,院前处理,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（door-to-drug）应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（Door-to-needle time，DNT），美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT时间缩短至60min以内。推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。,急诊室处理,此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（ScandInavIan Stroke Scale，SSS）。,急性期诊断与治疗,（二）脑病变与血管病变检查1.脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。（3）常规MRI：常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。,（三）实验室检查及选择 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。,（四）诊断标准 过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类11（International classification of disease 11，ICD11）对缺血性脑卒中的定义，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1h。急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。,（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。,六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：第一步，是否为卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）推荐意见：（1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐）。（2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。（3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。（4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。,（一）呼吸与吸氧推荐意见：（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。,二、一般处理,（四）血压控制1.高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠的研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压为220mmHg（1mmHg=0.133kPa），5.6%的患者舒张压120mmHg。AHA/ASA推荐对收缩压200mmHg或舒张压110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，可在发病后24h内将血压降低15%。中国急性缺血性脑卒中降压试验（The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的 对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。,2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,五）血糖1.高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。2.低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。（一）改善脑血循环1.静脉溶栓：静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶和替耐普酶。rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。,三、特异性治疗,（1）rtPA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3-4.5h及6h内。NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS III试验结果显示在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效。系统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。在发病3h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似，发病3-4.5h内，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致；对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效；患者服用华法林抗凝治疗，如果INR1.7，PT15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。,1.静脉溶栓,（2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，结果显示发病6h内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶（剂量100万IU和150万IU）溶栓相对安全、有效。由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新，有待进一步研究。,1.静脉溶栓,推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症（见表2、3）严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5）（I级推荐，A级证据）。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（参照表4）。使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（表5）（II级推荐，B级证据）。（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，A级证据）。（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。（7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓及应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT 60min的时间内，尽可能缩短时间。（8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。（9）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。,1.静脉溶栓,推荐意见：（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证据）。（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（5）对发病后不同时间窗内的患者发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据），经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018）。（6）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。（7）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）。（8）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据）。（9）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，c级证据）。,2.介入治疗,大型试验（CAST和IST）研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期（发病后24h内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中（NIHSS评分3分）患者90d内缺血性卒中复发率，近期完成的POINT研究也显示早期（发病后12h内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险。推荐意见：（1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林160-300mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-300mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。（4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）。（5）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III级推荐，C级证据）。（6）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III级推荐，B级证据）。,3.抗血小板：,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的病死率或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血检形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉血栓所致缺血性脑卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。在一项小样本的随机临床研究中，rt-PA静脉溶栓患者联合阿加曲班并不增加症状性颅内出血的风险。推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。（4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II级推荐，B级证据）。（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。,4.抗凝：,很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，绛纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纤酶（defibrase）：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验结果显示，治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高；治疗组烦外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加。（2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待进一步研究。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。,5.降纤：,对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18个随机对照试验）显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见：（1）对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗（III级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗（III级推荐，C级证据）。,6.扩容：,目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（III级推荐，C级证据）。,7.扩张血管,急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。除前述的药物外，目前国内改善脑血循环的药物主要有（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林序贯治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类化学新药，具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。,8.其他改善脑血循环药物,观察性研究显示他汀药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后，但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。有研究显示早期（发病后7d内）启动他汀治疗与延迟（发病后21d）启动疗效并无差异，但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防，他汀药物的种类及治疗强度需个体化决定。推荐意见：（1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）。（2）根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度（I级推荐，A级证据）。,（二）他汀药物,理论上，神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义。一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。近年一项荟萃分析提示胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中临床获益有限。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。推荐意见：（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。（2）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。,（三）神经保护,（一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症缺血性脑卒中的常见并发症，是死亡的主要原因之一。重症缺血性脑卒中的管理参照中国重症脑血管病管理共识2015。应对患者包括年龄、临床症状、梗死部位、病变范围、颅内压增高的程度及系统性疾病等在内的多种因素综合分析，结合患者及家属治疗意愿，确定脑水肿与颅内压增高的处理原则。推荐意见：（1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据）。（2）建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30。（3）甘露醇（I级推荐，C级证据）和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米（II级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率（I级推荐，B级证据）。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（II级推荐，B级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（I级推荐，B级证据）。（5）因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高（I级推荐，A级证据）。（6）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（III级推荐，B级证据），应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（III级推荐，C级证据）。,四、急性期并发症及其他情况的预防与处理,（二）梗死后出血性转化脑梗死出血转化发生率约为8.5%-30%，其中有症状的约为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。有关处理措施可参见我国脑出血诊治指南。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）。（2）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%，晚期发生率为3%-67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。,（四）肺炎约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%-25%卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。,五）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%-60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与卒中预后不良有关。推荐意见：（1）有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗（II级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶（I级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿（II级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者根据病情决定抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。,（六）深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究和指南建议处理如下：推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。（2）抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（III级推荐，A级证据）。（3）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。,（七）营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，卒中患者营养状况与预后密切相关。应重视卒中后液体及营养状况评估，可使用营养风险筛查量表（如NRS2002）进行营养风险筛查，必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持，详细内容参见神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识。由于约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为预防卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见：（1）患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。（2）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。（3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食（II级推荐，C级证据）。,卒中康复是脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节，可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。详见中国脑卒中康复治疗指南（2015完全版）。,五、早期康复,急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。,六、二级预防,谢谢！,