五年制本科 复苏(.6.5).ppt

心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation),第三军医大学西南医院麻醉科主任陶国才教授,外科学第6版主编吴在德吴肇汉第九章,联系方式：368754197（办公室）13908393339（手机）E-mail:网 址：,主要内容,概述初期复苏(心肺复苏)人工呼吸心脏按压（胸外心脏按压、开胸心脏按压）后期复苏药物治疗复苏后治疗脑复苏,一、概述,复苏:Resuscitation心肺复苏（CPR）:Cardiac Pulmonary Resuscitation 心肺脑复苏(CPCR):Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation临终处理不属于复苏范围,中医与心肺复苏学,公元200年左右华佗神方一书的“急救奇药方”中记载“自缢急救的治法”一人以手按胸上，数动之；一人摩肘臂胫屈伸之。并用人对口以气灌之，其活更快。死者周围制造声响；倒挂树枝上下拉放；1773年书载，附卧于大车轮来回滚动；1882年书载，附卧于马背上奔波；我国医圣张仲景早在金匮要略中就有 胸外心脏按压和人工呼吸的描述。,心肺脑复苏学的发展史,心肺复苏的历史最早记载于圣经；1858年-Balassa首次报道胸外心脏按压；1901年-Igelsrud首次以开胸心脏按压；1947年-Back的开胸直流电除颤；1956年-Zoll的胸外电击除颤；1958年-Safar的口对口人工呼吸；以上方法均在前人的基础上取得突破性的进展。,心肺脑复苏学的发展史,1960年Kouwenhoven将胸外心按压+口对口人工呼吸+体外电击除颤三结合，成功地抢救了20例心停跳病人，奠定了现代心肺复苏术，被誉为现代心肺复苏的里程碑。,心肺脑复苏学的发展史,1958年Dr.Peter Safar 首先提出口对口人工呼吸,心肺脑复苏学的发展史,1974AHA向社会大众推出CPR标准1980AHA开发高级心肺复苏术（ACLS）1986AHA开发儿童基本生命支持（BLS）1992AHA公布第一篇CPR指南2000AHA公布第二篇CPR指南2005AHA公布第三篇CPR指南 American Heart Association(AHA),1974年美国心脏病协会(AHA)创立 心肺复苏程序:三阶段九步骤,AirwayBreathingCirculation,1974年美国心脏病协会(AHA)创立 心肺复苏程序:三阶段九步骤,Drugs E(ECG);Fibrillation treatmentGangeHuman mentation HypothermiaI(intensive care unit,ICU),安全时限,大脑缺血缺氧超过45min即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(safe revival time)定为5min。心脏复苏每延迟1min，存活率下降3%,除颤延迟1min，存活率下降4%。,时间就是生命！,神经组织耐受缺血的时限,大脑 4-6 min小脑 10-15 min延髓 20-25 min交感神经节 60 min影响因素：环境温度基础状态病人身体状况原发疾病等,心跳骤停的诊断,清醒的病人神志突然丧失摸不到大动脉搏动听不到心音，测不到血压呼吸停止或呈叹息样呼吸手术创面血色变紫、渗血或出血停止心电示波呈一直线，心室颤动或室性心动过速血氧饱和度测不出呼气末二氧化碳分压骤降面色苍白或灰绀，无任何反应 切忌反复测听血压、心音、或等待心电图检查而延误抢救时机。,复苏的阶段与步骤,程序化、规范化、社会化初期复苏或称基础生命支持（basic life support,BLS）后期复苏或称进一步生命支持（Advanced life support,ALS）复苏后治疗或称延续生命支持（prolonged life support,PLS）,二、初期复苏（心肺复苏）,特点：缺乏复苏设备与技术条件主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌注和供氧步骤：保持呼吸道通畅，A(airway)进行有效的人工呼吸，b(breathing),建立有效的人工循环，C(circulation),（一）人工呼吸,首先判断：耳听气流、眼观胸廓起伏清理呼吸道：呕吐物、分泌物最简单有效的保持呼吸道通畅的方法是气道开放三步法：头后仰、张口、推下颌。常用器具：口（鼻）咽通气道是最常用的器械之一。有条件应进行气管插管。必要时进行气管切开术。,（一）人工呼吸,徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。要点：开始时连续吹入34次，然后以每5秒钟吹气1次。机理：100ml死腔：PO2=150mmHg，呼出气氧浓度16%18%，CO2浓度2%4%。缺点：易疲劳、胃扩张、交叉感染（救护人员）简易人工呼吸器：以口罩呼吸囊人工呼吸器使用最为广泛。机械通气：便携式呼吸机、呼吸机,调查报告：有多少人愿意对病人实施口对口通气？,大多数AHA救生人员不愿意对陌生人实施口对口通气 Omato JP 等 1990.45%的医师与80%的护士不愿意对陌生人实施口对口通气。Brenner BE等 1993.85%的路人不愿意对陌生人实施口对口通气，但70%的路人仅愿意对陌生人进行急救处理(CC)。Locke CJ等 1995.,（二）心脏按压,间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。胸外心脏按压术与开胸心脏按压术,心跳骤停的类型,心室停止(ventricular standstil)心室纤颤(ventricular fibrillation,VF)电机械分离(electro-mechanical dissociation),心室颤动,治疗原则：以除颤为主+药物治疗,细颤,粗颤,心室停顿,治疗原则：药物+主动脉内束反博,电机械分离,治疗原则：针对病因+药物治疗,胸外心脏按压术(external chest compression，ECC),1955年4月，王源昶，首次经胸壁心脏按压比世界上公认的1960年Kouwenhoven的报告早5年。60年代以后ECC联合口对口（鼻）人工呼吸成为“标准”或“传统”的CPR。,胸外心脏按压机理,心泵机理胸泵机理联合作用,操作要领,部位：胸骨中下1/3交界处；下陷45cm，频率：80100次/分体位：平卧、硬板或地板要求：规则、平稳、不间断次数：单人15:2 双人：5:1并发症：肋骨骨折内脏损伤禁忌：心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后、新鲜肋骨骨折谨慎：老年人,儿童和婴儿,部位：胸骨中段；儿童下陷2.54.0cm；婴儿12cm频率：100120次/分方法：单手、食指和中指。,1976年Ohomoto提出腹部间歇加压法CPR（interposed abdominal compression CPR,IAC-CPR)其作用相当于主动脉内气囊反搏提高冠脉血流。,开胸心脏按压术,1874年：schiff第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功1878年：Boechm第一次报道了胸外心脏按压1960年：Kouwenhoven开辟了胸外心脏按压新时代,开胸心脏按压优于胸外心脏按压,近20年临床实践：接受胸外心脏按压病人中最终仅仅10%14%完全康复。平均动脉压心脏指数 胸外按压7%23%19%开胸按压45%52%,胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后45min内立即实施。有条件时应在心跳停止810min内，最多不超过20min时进行开胸心脏按压。所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。,开胸心脏按压指证,凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻）.开胸状态下,开胸心脏按压要点,无菌条件。开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2-2.5cm处，止于左腋前线。按压频率以60-80次/分为宜。,急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏,生存率高达57%64%优点：血流足、血液稀释、低温条件：心跳停止有目击者；60岁以下；除外脑病；经二级抢救治疗20min以上仍未恢复；无血流时间小于6min要求：发现早、处理早、医护人员素质高,抢救效果的判断,出现大动脉搏动、收缩压60mmHg瞳孔由大缩小紫绀减退自主呼吸恢复触及桡动脉，动脉压80mmHg触及股动脉，动脉压70mmHg触及颈动脉，动脉压60mmHg脑血流50%才能维持和恢复意识脑血流20%才能维持存活,三、后期复苏,特点：是初期复苏的继续目的：建立和维持有效的肺泡通气和循环功能。,呼吸道的管理与呼吸器的应用,呼吸道的管理托下颌通气道：口咽通气道、鼻咽通气道、食道气道通气道气管插管气管切开呼吸器的应用呼吸囊便携式呼吸机呼吸机,（三）监测,心电图（ECG）血气监测：PaO28kPa(60mmHg)PaCO2=4.85.3kPa(3640mmHg)直接动脉压尿量、尿比重中心静脉压(central venous pressure,CVP),（四）药物治疗,给药途径的选择外周静脉、中心静脉通道气管插管（禁用碳酸氢钠）心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤,常用药物目的,提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发纠正酸血症或电解质失衡,儿茶酚胺,肾上腺素：首选药物、最常使用、最有效。每次静脉用量:0.5-1.0mg，或0.01-0.002mg/kg。必要时每5分钟重复1次。去甲肾上腺素：除颤后心律失常发生率高。不宜常规用于CPR，可静点以提高外周血管阻力和动脉压。异丙肾上腺素：不具有增多脑血流等有益作用。可留作心脏复跳后选用。,旧三联：（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。新三联：（肾上腺素、利多卡因、阿托品）阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。利多卡因：抑制心室的异位激动，提高心室纤颤的阈值，为电击除颤创造有利条件。,钙剂（氯化钙）,可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。如果使用肾上腺素和碳酸氢钠后仍未能使心搏恢复进，可使用。慎用钙剂：血浆Ca2+过高，细胞内Ca2+过高痉挛状态，“石头心”。且加重再灌注损伤。适应症主要限于高钾血症、低（游离）钙状态（大量应用ACD抗凝血后）或钙通道阻滞剂中毒。,碳酸氢钠,是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的首选用药。呼吸性酸中毒“洗出性酸中毒”(washout acidosis)乳酸形成乳酸根和H2CO3，前者不影响pH，后者离解为H2O和CO2。故应过度通气。宁酸勿碱原则，补碱宜慎重,心跳骤停10分钟以上,pH7.20停跳前有代谢性酸中毒或高血钾孕妇心跳停止,pH7.30用量：1mmol/kg静脉滴注（5%NaHCO3溶液 1ml=0.6mmol）,碳酸氢钠应用指征,医源性碱血症的危害,不能提高除颤的成功率和最终存活率。Hb氧解离曲线左移而抑制Hb释氧。NaHCO3离解出的HCO3与H+结合又可产生大量CO2，后者易通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒。碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,（五）体液治疗,积极恢复有效循环血容量监测CVP，1015cmH2O一般不主张输血。,（六）心室纤颤和电除颤,机理：使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。,自动体外除颤器(Automated External Defibrillator AED),早期交流电：兴奋交感神经，除颤后易出现快性心律失常。直流电：释放电能强，放电时间短，耗电能小，肌肉收缩轻，便于携带。兴奋副交感神经，除颤后可能有一过性慢性心律失常或房室传导阻滞。,电除颤时机,宜早除颤发现室颤或心跳骤停2min内立即除颤心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持ABC 2min后即可除颤室颤分粗颤和细颤电除颤是治疗粗颤是有效的方法每延迟1分钟，复苏成功率下降7%,早期除颤,心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。在发生心跳骤停后6-10分钟内实施CPR的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。值得强调的是，及时的CPR是可以维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但并不能使心律转为正常。因此，除颤的时机是治疗室颤和成功复苏的关键。,7080%,710%/min,美国四个州早期除颤与后期除颤复苏存活率的比较,后期除颤,早期除颤,Cnmmins R 等 Circulation 1991;83:1832,7%,26%,3%,19%,4%,17%,4%,11%,在社区内患者，当EMS（emergency medical service）接到求救电话5分钟内完成电除颤。在医院中任何部位因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3分钟内给予除颤。为达到这一目标，除配备足够数量的操作简便的除颤器外，必须对BLS急救人员进行定期重复训练以及操作演练。,早期除颤,拉斯维加司全世界心跳骤停发生率最高的城市,Las Vegas Gaming Casinos,TD,Roe DJ,et al.N Engl J Med 2000;343:1206,（七）起搏,起搏器（pacemeker）是以电刺激波激发心肌收缩的装置。是治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。适用于冲动形成或（和）传导障碍而循环功能仍存在者。临时起搏器、永久性起搏器。,三、复苏后治疗,防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤维持良好的呼吸功能：PaCO2 25-35mmHg确保循环功能的稳定：ECG、ABP、CVP、尿量、Swan-Ganz防治肾衰竭：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。脑复苏,脑复苏(cerebral resuscitation),综合疗法,脑代谢,脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。重量占体重的2%，脑血流量却占心排出量15%-20%，耗氧量占全身耗氧量的20%-25%以上，葡萄糖消耗占65%。,脑缺血,脑完全缺血10-15秒，脑的氧储备即完全消耗，病人意识消失；20秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭；1分钟脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大；45分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。,脑复苏内容,主要任务：防治脑水肿和颅内压升高。适应证：参照复苏过程中神经系统的体征。原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。主要措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。,脑损伤程度的判断,心跳停止前缺氧时间心跳骤停时间CPR时间“CPR低灌注期”后续缺氧期,脱水疗法,减少细胞内液和血管外液为主。增加心排出量，维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg，血浆蛋白在30g/L以上，维持血浆渗透压在280-330mmol/L。以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅。,脱水疗法,甘露醇是最常用的渗透性利尿药。每次用量：20%甘露醇0.5-1.0g/kg，每日46次。甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。,低温,降低脑耗氧量、减少乳酸聚积、稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。国外：最大保护时限3435，13小时国内：主张3034，持续24小时以上。不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过34分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。,低温实施要点,重点头部降温及早实施，尤其最初10min内。足够降温，降温至听力恢复为止。抗惊厥、控制抽搐和寒战。维持循环和呼吸功能稳定。配合其他治疗手段：脱水、高压氧,肾上腺皮质激素,目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用；大多数学者仍然坚持：早期、短期应用皮质激素可能对脑复苏有益。,大剂量皮质激素作用,防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应保护质膜和亚细胞完整性降低毛细血管通透性改善线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复,高压氧疗法,3个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力大为增强，为缺血组织提供一定的氧供应。,其他药物和方法,钙拮抗剂硫酸镁ATP-MgCl2自由基清除药：聚二醛结合的SOD,a-苯基-N-三丁硝酸灵纯N2去铁胺(deferroxamine)EMHP去氧化氢酶(catalase)嘌呤氧化酶,全脑缺血前和缺血过程中高糖血症会加重脑损害。心肺复苏的早期因为存在应激反应不易发生低糖，故不宜输糖。,脑复苏并发症和后遗症,一过性抽搐一过性尿崩肺部感染偏瘫皮质性失明失语神经、精神障碍,谢谢,